病历书写基本规范考试题及答案

病历书写基本规范考试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，总计40分。每题仅有1个正确选项，错选、漏选、多选均不得分）1.依据《病历书写基本规范》要求，入院记录应当由经治医师在患者入院后多长时限内完成：A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时2.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后多长时限内完成：A.8小时B.12小时C.24小时D.当日下班前3.对急危重症患者，医疗机构应当书写急诊病历，因抢救未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时限内据实补记，并加以注明：A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时4.常规门诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不得少于：A.10年B.15年C.20年D.30年5.住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起计算，不得少于：A.15年B.20年C.30年D.永久6.病历书写过程中出现错字时，应当采取的规范处理方式是：A.用涂改液覆盖错字后书写正确内容B.用红色横线划在错字上，标注修改时间、签名，不得掩盖原有字迹C.直接涂黑错字后在旁书写正确内容D.整页撕毁重新打印书写7.下列人员中，不具备独立书写住院病历、签署法定医疗文书资质的是：A.取得执业医师资格并在本医疗机构完成注册的住院医师B.本医疗机构的临床实习医师C.在本医疗机构注册的副主任医师D.经本医疗机构授予处方权的全科医师8.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，其书写要求一般不建议时长超过：A.10个字B.20个字C.30个字D.40个字9.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时限内完成：A.7天B.10天C.15天D.30天10.日常病程记录中，对病情稳定的慢性病患者，至少多长时间记录一次病程：A.1天B.3天C.5天D.7天11.关于医嘱的书写规则，下列表述不符合规范要求的是：A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.药品名称应当使用规范的中文名称书写，无中文名称的可以使用规范的英文名称书写D.书写医嘱时为提高效率可以直接书写药品的商品名缩写12.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后多长时限内完成：A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时13.因诊疗活动需要，首次启动有创操作前，相关操作记录应当由操作医师在操作完成后多长时限内完成：A.即刻B.2小时C.6小时D.24小时14.下列不属于入院记录必须包含的核心内容的是：A.患者既往健康状况、疾病史、手术外伤史B.患者婚育史、家族遗传性疾病史C.患者的医保费用报销比例、既往门诊就诊费用明细D.专科查体情况、初步诊断、诊疗计划15.病历书写统一采用的时间记录规则是：A.阿拉伯数字书写日期和时间，12小时制记录B.中文数字书写日期，阿拉伯数字书写时间，12小时制记录C.阿拉伯数字书写日期和时间，24小时制记录D.中文数字书写日期和时间，不限定记录制式16.患者入院不足24小时死亡的，可以书写的文书类型是：A.完全入院记录B.24小时内入出院记录C.24小时内入院死亡记录D.无需书写入院相关文书，直接写死亡记录17.实习医师书写的住院病历、病程记录等医疗文书，应当经过什么流程后方可生效：A.直接归入病历档案生效B.经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名后方可生效C.仅需科室护士长签字确认后生效D.仅需科室教学秘书签字确认后生效18.病危（重）通知书应当由哪类人员签署后向患者家属告知并签字确认：A.经治医师或者值班医师B.实习医师C.规培医师D.行政值班人员19.会诊记录中，常规提出会诊申请后，被邀请科室的医师应当在多长时限内完成会诊：A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时20.出院记录一式两份，其中一份应当交由谁保存：A.患者或其近亲属B.医保经办机构C.病案管理部门D.医务管理部门二、多项选择题（共10题，每题3分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当遵循的核心基本原则包括：A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.个性、创意2.下列关于现病史的书写要求，符合《病历书写基本规范》的有：A.内容应当包含患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况B.应当按时间顺序书写，记录发病以来的一般情况，如饮食、睡眠、大小便、体重变化等C.可以将既往患有的与本次疾病无关的所有疾病全部纳入现病史范畴书写D.与本次疾病相关的阴性症状、鉴别诊断相关的重要信息应当在现病史中体现3.下列医疗活动开展前，必须向患者或其近亲属履行告知义务并签署书面知情同意书的有：A.手术、特殊检查、特殊治疗B.开展实验性临床医疗项目C.向患者告知其真实病情后可能造成患者严重心理伤害，需要向患者家属告知病情相关内容D.为患者开具常规口服感冒药物4.打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历，打印病历的规范管理要求包括：A.打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名B.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式C.打印字迹应当清楚可辨，不得出现字迹模糊、墨粉脱落导致内容缺失的情况D.可以通过后期软件编辑随意修改已经完成手写签名归档的打印病历内容5.下列关于病程记录书写要求的表述，正确的有：A.首次病程记录应当包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三个核心部分B.对病重患者，至少2天记录一次病程C.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟D.患者出院当日无需再书写任何病程记录，直接开具出院医嘱即可6.手术记录应当包含的核心内容有：A.术前一般情况、术中发现、手术名称、手术人员B.手术经过、术中出血量、输血量、术中特殊处理情况C.送检标本的名称、数量、病理送检去向D.术后患者注意事项、术后可能出现的并发症及防范预案7.紧急情况下，医疗机构无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得什么人员批准后可以实施救治：A.医疗机构的负责人（法定代表人/主要负责人）B.被授权的负责值班的管理人员C.任意一名在场的医务人员D.患者同病房的病友家属8.以下关于病历书写的文字使用要求，表述正确的有：A.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文B.病历书写应当使用规范的医学术语，字迹清晰、工整，表述准确，语句通顺，标点正确C.不得在病历中使用自行创造的个性化汉字、网络流行语表述病情D.病历书写过程中应当妥善尊重患者的民族习惯，少数民族患者可以同时使用本民族文字书写补充说明内容9.出院医嘱应当包含的核心内容有：A.患者出院后的休息时间、康复注意事项B.出院带药的名称、剂量、用法、疗程C.后续随访要求、复诊时间D.患者住院期间的全部医疗费用明细10.下列属于规范的医嘱分类的有：A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.手术全程所有非抢救场景的口头医嘱三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确打√，错误打×）1.病历书写过程中可以直接采用“昏迷待查”“发热待查”这类模糊表述作为唯一诊断名称写入出院记录的诊断栏。2.常规情况下，手术过程中的口头医嘱，手术医师应当在术后24小时内及时补记医嘱内容并签名确认。3.患者为未成年人、无民事行为能力人，其法定监护人可以作为知情同意书的合法签署主体。4.同一患者本次住院存在多个疾病诊断时，应当将患者本次就诊治疗的主要疾病、对健康危害最大、花费医疗精力最多的疾病列为主要诊断。5.医疗机构的病案管理人员可以直接修改归档病历中存在书写瑕疵的病程记录内容，无需告知相关经治医师。6.患者复制的客观病历资料复印件，经医疗机构加盖病历复印专用章后，具备法定证明效力。7.急诊留观记录是指急诊患者留观期间书写的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，患者留观结束后可以直接销毁无需归入门诊病历档案。8.所有医疗文书的签名栏都应当由相应医务人员本人亲笔签署，不得由他人代签，特殊情况下也不得使用个人私章替代手写签名。9.特殊检查、特殊治疗是指具有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗，或者由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗等符合法定情形的诊疗活动。10.病程记录书写应当避免提前记录、事后补记超过法定时限的情形，不得为了应付医疗检查虚构未开展的诊疗活动记录。四、案例分析题（共1题，总计20分）患者男性，68岁，因“突发胸痛2小时”于2024年5月12日10:00急诊送入某二级医院心内科，入院诊断考虑急性ST段抬高型心肌梗死，10:15患者突发意识丧失、呼吸心跳骤停，医护人员当即启动心肺复苏抢救，持续抢救至11:02患者恢复自主心律，后续送入CCU监护治疗，直至5月14日14:00经治医师才完成本次抢救过程的病程记录补记，且抢救记录中仅笼统书写“予以心肺复苏、药物抢救，患者复苏成功”，未标注各抢救措施的执行时间、用药剂量，也未注明补记属性。请结合《病历书写基本规范》相关要求，指出该医疗机构本次病历书写过程中存在的所有违规问题，并逐条列明对应的规范依据。参考答案及详细解析：一、单项选择题答案1.答案：C，依据《病历书写基本规范》第十七条，入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，要求24小时内完成。2.答案：A，依据《病历书写基本规范》第二十二条，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，确保诊疗思路第一时间形成并指导临床处置。3.答案：B，依据《病历书写基本规范》第二十二条，抢救结束后6小时内应当据实补记抢救相关病历，该时限为法定最低要求，不得延迟。4.答案：B，依据《医疗机构病历管理规定》第二十九条，门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。5.答案：C，依据《医疗机构病历管理规定》第二十九条，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。6.答案：B，依据《病历书写基本规范》第七条，错字修改时不得采用刮、粘、涂等方式掩盖原有字迹，必须清晰保留原始记录痕迹，标注修改人签名与修改时间，确保病历的可追溯性。7.答案：B，依据《病历书写基本规范》第八条，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，本身不具备独立签署生效医疗文书的资质。8.答案：C，依据《病历书写基本规范》要求，主诉应当简明扼要，重点突出，一般不超过30字，精准涵盖就诊核心动因与病程时长。9.答案：A，依据《病历书写基本规范》第二十二条，死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成，梳理死亡相关诊疗经验，规避同类诊疗风险。10.答案：C，依据《病历书写基本规范》第二十二条，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程，无需过度记录但要保证诊疗连续性。11.答案：D，依据《病历书写基本规范》第二十八条，医嘱书写不得自行使用药品商品名缩写，必须采用通用名规范书写，避免用药差错。12.答案：C，依据《病历书写基本规范》第二十二条，手术记录应当在术后24小时内由手术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应当由手术者签名确认。13.答案：A，依据《病历书写基本规范》有创操作相关管理要求，操作完成后应当即刻完成操作记录，如实反映操作全程情况。14.答案：C，医保费用报销比例、既往门诊费用明细不属于入院记录强制要求的书写范畴，不得随意纳入诊疗病历内容。15.答案：C，依据《病历书写基本规范》第十一条，病历书写应当使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，消除时间表述歧义。16.答案：C，患者入院不足24小时死亡的，书写24小时内入院死亡记录，内容涵盖患者入院到死亡的全部诊疗经过，替代常规入院记录与死亡记录。17.答案：B，实习医师、规培医师等非独立执业资质人员书写的所有医疗文书，必须经本机构注册执业医师审核修改签名后方可归入正式病历档案生效。18.答案：A，病危（重）通知书作为告知患者病情风险的法定文书，必须由直接负责患者诊疗的经治医师或值班医师签署，确保告知信息准确。19.答案：B，常规会诊申请提交后，会诊医师应当在24小时内完成会诊并出具会诊意见，紧急会诊应当在申请后10分钟内到位。20.答案：A，出院记录一式两份，一份由病案管理部门留存归档，一份交由患者或其近亲属保管，作为后续院外随访、就诊的参考资料。二、多项选择题答案1.答案：ABC，病历书写核心原则为客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得加入主观创意修改内容，保障病历的法定证据属性。2.答案：ABD，现病史仅记录本次疾病相关的全部诊疗、演变信息，无关的既往疾病应当归入既往史范畴书写，不得混淆病历结构逻辑。3.答案：ABC，手术、特殊检查特殊治疗、实验性临床医疗均属于高风险诊疗活动，必须签署书面知情同意书，常规口服普通药物无需单独签署知情同意。4.答案：ABC，已完成签名归档的打印病历不得通过软件后台直接篡改，确需修改的应当按照病历修改规范标注修改痕迹，留存可追溯记录。5.答案：ABC，患者出院当日应当记录出院相关病程，载明出院前病情评估、出院告知落实情况，不得直接跳过病程记录开具出院医嘱。6.答案：ABCD，手术记录应当覆盖手术全流程所有核心要素，确保术后诊疗、随访工作有据可依。7.答案：AB，紧急救治特殊情形下，无法获取患者及家属知情同意的，必须经医疗机构法定代表人或其授权的值班管理人员签字批准后方可实施救治。8.答案：ABCD，病历书写不得使用自造汉字、网络用语，少数民族患者可以加注本民族文字作为补充，不得单独使用本民族文字代替中文规范病历。9.答案：ABC，出院医嘱无需附带全部住院费用明细，费用明细应当由医院收费部门单独出具费用清单交付患者。10.答案：ABC，非抢救场景下不得随意下达口头医嘱，仅紧急抢救时可下达口头医嘱，术后及时补记完善。三、判断题答案1.×，诊断名称必须明确规范，不得直接使用待查类模糊表述作为最终出院诊断，未明确的待查诊断应当列明后续进一步诊疗计划。2.√，手术过程中下达的口头医嘱，参与手术的医务人员逐一核对用药后，手术医师应当在术后24小时内补记医嘱内容并签名确认。3.√，未成年人、无民事行为能力或限制民事行为能力患者的法定监护人，是法定的知情同意书合法签署主体，具备相应法律效应。4.√，主要诊断选择应当严格遵循WHO国际疾病分类编码规则，优先选择本次住院诊疗的核心目标疾病，保障医疗数据统计准确性。5.×，病案管理人员仅负责病历的归档、存储、调取管理，不具备直接修改病历内容的权限，病历修改必须由对应执业医师按照规范流程操作。6.√，加盖医疗机构病历复印专用章的客观病历复印件，具备与原始病历同等的法定证明效力，可作为医疗纠纷、医保报销等场景的合法证据。7.×，急诊留观记录属于门急诊病历的组成部分，应当由医疗机构统一归档留存满15年，不得随意销毁。8.√，所有医疗文书签名必须由医务人员本人手写签署，不得代