省赛一等奖老年慢性病延续性护理模式案例分享

护理案例分享省赛一等奖老年慢性病延续性护理模式案例分享从医院到家庭·让照护不断线汇报人护理团队日期2026年9月内容导览01背景痛点老龄化挑战与照护断层02理论基石概念框架与理论支撑03模式构建获奖案例的模式设计04实施落地全流程路径与关键环节05成效验证数据与案例双重证明06竞赛启示获奖要素与可复制经验07展望升华持续改进与人文关怀01背景痛点出院不是照护的终点，而是延续的开始老龄化浪潮下，慢性病老人的照护断层亟待弥合老龄化浪潮下，慢性病老人的照护断层亟待弥合老龄化浪潮下的双重压力以权威数据开场，量化呈现老龄化与慢性病叠加的严峻现实老年慢性病管理，已成为时代必答题3亿全国慢性病患者超3亿：数量庞大，分布广泛85%慢性病所致疾病负担占全球总负担全球范围内，慢性病负担占比高双重挑战多病共存老年人普遍面临高血压、糖尿病、心血管疾病叠加的复杂局面照护挑战疾病谱变化带来治疗周期长、管理难度大、照护需求持续化的多重挑战老龄化与慢性病叠加，正在重塑医疗护理服务的核心命题出院后照护真空的隐忧出院不是照护的终结，而是照护断层的开始30天再入院率高达20%出院后管理真空正在侵蚀治疗成果医院内精心治疗的成果，正在出院后的照护断层中被逐步侵蚀管理真空3项用药指导缺失症状监测中断复查衔接不畅依从性下降2项老年患者缺乏引导出现减药、停药行为病情反复2项护理缺失导致病情反复二次入院传统护理模式的局限分析以医院为中心的碎片化护理弊端传统护理的局限医院为中心传统护理以医院为中心，照护链条在患者出院时便戛然而止衔接不足医院与社区之间缺乏有效衔接，信息传递断层、资源整合不足场所局限护理场所长期被锁定在病房，难以向家庭与社区延伸服务碎片慢病管理需长期连续、协调照护，碎片化服务无法满足资源薄弱护理人力与经费配置不足，基层延续性服务能力尤其薄弱以疾病为中心、以住院为边界的旧模式，已不足以应对慢病时代的照护需求老年患者的真实困境每一位老人背后，都是生理、能力、家庭、社会交织的照护难题生理困境多病共存、生理机能衰退，病情波动风险高，并发症隐患多能力困境自我管理能力不足，缺乏健康知识与技能，难以独立执行治疗方案家庭困境空巢、独居普遍，家庭照护者技能有限、心理压力大社会困境社区支持体系不完善，往返医院面临时间、体力与经济三重成本照护断层的经济代价照护断层的代价，最终由患者、家庭与医疗体系三方共同埋单1再入院率上升病情反复导致，占用大量优质医疗资源2家庭成本攀升缺乏居家照护支撑，推高家庭交通、陪护成本3并发症升级一旦发生，治疗难度与费用呈几何级增长4急救支出膨胀慢病管理前端投入不足，后端急救与住院支出持续膨胀延续性护理呼之欲出政策与需求同向发力，延续性护理正从“可选项”变为“必选项”政策驱动国家卫健委在《全国护理事业发展规划》中明确鼓励开展延续性护理服务健康中国战略强调以人民健康为中心，推动医疗资源向基层与家庭延伸需求驱动老年慢病患者期望在出院后继续获得专业照护基层医疗机构具备承接延续性服务的现实条件与内在动力02理论基石有理论支撑的实践，才经得起推敲从概念界定到理论框架，筑牢模式根基从概念界定到理论框架，筑牢模式根基概念界定与发展脉络延续性护理指通过系统化行动设计，确保患者在不同健康照护场所间获得协作性、连续性的照护服务20世纪80年代美国起源TCM模式创立并推广美国宾夕法尼亚大学率先总结形成延续性护理模式（TCM），持续推广二十余年国内起步近年加速慢病管理＋养老照护落地学科发展起步较晚，近年来在慢性病管理与养老照护领域加速落地学界共识无缝衔接医院到家庭的无缝衔接概念虽无统一表述，但“从医院到家庭的无缝衔接”已成为共识概念表述有差异，核心追求一致——让照护始终在场、从不中断三维度核心框架信息延续信息共享患者健康信息在照护全程中被完整、准确传递与共享，避免信息断层导致的照护偏差。关系延续信任共建患者与护理提供者之间建立长期、稳定的治疗性关系，增强信任、提升依从性。管理延续协同管理针对患者动态变化的健康需求，实施持续、协调的健康管理策略。三续并进，才是真正意义上的延续性护理4C特征的内在逻辑4C特征回答了延续性护理"好在哪里"——全面、持久、协同、共担综合综合性综合评估患者状况，促进从医院到社区或家庭的连续性服务实现延续延续性确保常规随访的持久性，让照护不被时间与场景打断协调协调性医护人员之间沟通、医护与照护者之间的有效协同合作合作性患者与医护人员就共同设定的目标展开相互合作三大理论支柱理论的意义，在于让每一次护理干预都有迹可循、有据可依三大理论共同指向以患者为中心的照护实践社会生态模型多层级视角考虑个体、家庭、社区多层次因素的影响，强调照护需嵌入患者所处的社会环境。自我管理理论患者主体性强调患者主体性，通过教育与技能培训增强其对自身疾病的认知与管理能力。慢性病自我管理支持理论综合支持主张以教育、支持、激励综合措施提升自我效能，促进健康行为建立。奥马哈系统的实践价值把主观经验转化为标准化语言，是延续性护理专业化的必由之路奥马哈系统以问题分类为起点，贯穿干预实施与效果评价，形成标准化闭环。问题分类问题评估系统识别患者健康问题，为评估提供

标准化语言。干预措施方案制定针对识别出的问题制定

针对性干预方案。结果评价效果追踪以量化指标追踪干预效果，支撑

动态调整。政策引领与目标演进从“提供什么服务”到“达成什么目标”，体现的是护理理念的根本转身政策支撑全国护理事业发展规划将延续性护理纳入重点鼓励方向多地推动医院—社区—家庭一体化延续性照护体系建设概念新趋势近年学者提出目标导向的延续性：围绕患者个性化健康目标展开照护更强调以患者为中心的主动参与、共同决策与自我管理赋能03模式构建好模式，让照护有章可循以患者为中心，构建全周期延续性护理体系以患者为中心，构建全周期延续性护理体系以患者为中心的模式理念模式的生命力，源于对"患者真正需要什么"的持续追问以患者为中心，是模式构建不变的第一原则患者为本整体照护将患者视为整体的人，关注其生理、心理、社会多方需求打破医院与居家界限，实现从住院到回归家庭的全程照护衔接需求导向以"问题—需求"为导向，而非以疾病名称为导向组织服务强调患者及家庭的主动参与，而非被动接受照护多学科团队协作机制一个人的技能有边界，一个团队的能力可以补位①

医生评估病情、确定治疗方案②

药师指导用药、监测不良反应④

营养师制定个性化饮食方案③

康复师指导功能训练与康复计划协协作要点协调以医护为核心，围绕患者需求动态调配专业资源同步建立定期沟通与联合查房机制，确保方案协调一致跨专业协同是延续性护理质量的核心保障患者风险分层管理策略精准分层，让每一位患者获得与其风险相匹配的照护强度高风险近期术后、重度心功能不全每周随访中风险病情相对稳定但需监测每2周随访低风险控制良好、自理能力较强每月随访动态调整风险分层以专业评估工具为依据，动态调整患者层级倾斜投放将有限护理人力向高风险人群倾斜，提升整体服务效能依据风险精准配置随访资源，实现有限人力的最优投放服务体系总体架构医院、社区、家庭三端联动，织就一张无缝衔接的照护网络—服务体系总体架构医院端4项出院评估计划制定专病随访个案管理社区端4项家庭医生协同基层坐诊健康讲座义诊筛查家庭端4项上门护理居家指导远程监测家属培训医院社区家庭联动实践联动不是口号，而是信息、资源、责任的多点贯通信息贯通平台推送区域医疗信息平台依托平台，向社区卫生服务中心推送电子病历摘要与延续护理计划责任贯通双随访双随访机制与患者签约的家庭医生建立"双随访"，出院后第3天上门复核、第7天电话随访资源贯通无缝衔接常态化联动与基层医院开展坐诊、查房及学术讲座；部分患者出院后首次复诊无缝衔接，减少奔波互联网+护理融合创新互联网技术打破了照护的时空边界，让专业护理从院内延伸到院外当技术融入照护，距离不再是获取优质护理的障碍全链条闭环路径线上咨询·线下服务互联网医院实现线上咨询、健康教育到线下服务的全链条闭环患者通过手机"下单"，即可预约护士上门服务满足伤口换药、管道维护、产后护理等院外护理需求分病种建立健康咨询微信群，定期推送科普资源、专人在线答疑专病随访与个案管理标准化的流程，个性化的方案，共同成就精准照护访专病随访聚焦聚焦多病共存的老年人群与重点病种分组按病种亚专业分类分组管理，差异化制定随访计划节点细化随访时间节点，确保问题早发现、早干预案个案管理标准明确纳入与排除标准，建立标准化随访流程档案为患者建立个人健康档案，把控每个关键节点地图绘制诊疗地图，实施精准干预标准化文书与档案体系文书标准化保障信息跨机构传递的一致性与完整性“每一份规范文书，都是照护连续性的无声承诺”延续护理服务单3项出院带药清单记录计划的核心组成部分之一复诊节点明确后续诊疗的关键时间安排紧急处置流程规范突发状况的应对步骤带药清单标注用法用量逐项注明服药方式与剂量不良反应观察要点提醒照护者关注用药后反应签字确认由患者及照护者共同签署个人健康档案完整记录覆盖全过程信息入院至复诊从入院到复诊的信息闭环04实施落地细节决定照护的温度与精度四阶段闭环，让延续性护理真正落地四阶段闭环，让延续性护理真正落地四阶段动态闭环闭环四阶段照护闭环评估全面评估患者病情、能力、家庭与社会资源计划基于评估结果制定个体化照护计划实施按计划执行随访、指导、上门等干预措施再评估对效果定期评估，必要时调整计划闭环不在于转完一圈，而在于每一步都为下一步修正方向出院前多维需求评估评估越精准，后续干预才越有的放矢疾病维度原发病与并发症评估原发病控制情况、并发症风险与治疗依从性。自理能力维度Barthel指数评估采用Barthel指数等量表，评估进食、穿衣、移动等日常生活能力。家庭支持维度照护者与资源了解照护者技能、资源配备与心理压力水平。社会资源维度社区与康复机构评估可及的社区医疗、康复机构等外部支持。个性化照护计划制定没有可衡量的目标，就谈不上可靠的照护质量SMART原则具体可衡量可实现相关性强有时限目标示例控制血糖达标提升活动能力改善用药依从性计划构成由多学科团队以“问题—需求”为导向共同制定计划。用药饮食康复监测心理支持照护计划涵盖多个维度，系统化落地患者需求。出院衔接与健康教育把知识在出院前讲透，才能让家属在出院后不慌01实操培训一对一实操培训出院前对患者及照护者进行演示—回示教培训如胰岛素注射、伤口换药02宣教工具可视化工具辅助制作图文手册与短视频嵌入关键照护要点，便于居家查阅03应急管理危险信号预警明确需就医的症状案例模拟强化照护者应急意识跨机构信息无缝交接交接的不是一张纸，而是一份沉甸甸的照护责任院内—社区联动通过区域医疗信息平台推送病历摘要与护理计划重点标注高风险事件，如近期跌倒史、药物过敏史家庭医生协同建立双随访机制，约定出院后第3天上门诊视、第7天电话随访避免照护指令冲突，确保方案一致多元化随访组合策略电话随访采用结构化访谈+问题解决模式监测症状、指导用药微信答疑分病种建群，专人维护及时响应患者咨询家庭访视护士上门开展管道维护伤口护理、功能评估线上问诊依托互联网医院足不出户的专业咨询随访方式无优劣之分，关键在按需组合、精准触达居家照护技能培训专业护理的价值，在于授人以鱼更授人以渔把专业带回家居家照护·技能传授手把手传授

鼻饲、造口、管道维护

等居家护理技能将消毒步骤拆解成家属能听懂的口诀，反复示范直至掌握教家属识别导管异常、敷料更换时机等关键信号把护理要点写在小本子上留给照护者，便于随时查阅症状监测与预警管理护居家安全网常规监测指导患者开展血压、血糖、体重等自我监测危险信号明确各类疾病的预警表现，如心衰患者体重短时增加、气促加重紧急处置制定急救流程，如胸痛患者的呼叫步骤动态追踪通过随访观察症状变化，发现异常及时干预让患者在关键时候"知道该做什么"，就是延续性护理的安全网药物与饮食双线指导从用药与饮食两大日常管理维度展开药吃对、饭吃好，慢病管理就已经成功了一半药物指导2项覆盖药名、用法用量、不良反应与多药协调关注老年患者药物代谢特点，防范多重用药风险饮食指导3项个性化餐单结合病情、饮食习惯与经济状况制定特殊病种细化针对糖尿病等细化食物种类与分量误区纠正及时纠正过度控制主食等常见误区心理支持贯穿全程有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰——心理支持正是照护的温度所在慢病管理的终点是身心同治识别负性情绪关注老年人因长期疾病带来的

焦虑、抑郁

等负性情绪倾听与陪伴在家访与随访中主动倾听，给予情感陪伴与康复信心叙事护理表达运用叙事护理方法，鼓励患者表达内心感受家属共同参与引导家属参与心理支持，构建温暖的居家照护氛围居家环境评估与安全一次跌倒，可能抵消所有照护努力；环境改造是性价比最高的干预环境评估与器具配置2项安全评估评估家庭环境的安全性，包括防跌倒、防烫伤等隐患器具配置提出辅助器具配置建议，如扶手、防滑垫、坐便椅康复环境与体位防护2项训练环境建议结合患者功能状况给出居家康复训练环境建议体位与翻身为长期卧床患者指导体位摆放与翻身防护动态调整与持续改进①

评估定期评估患者健康状况与需求变化②

反馈随访中收集反馈④

归档所有调整记录归档③

复盘对高风险事件复盘①

评估评估需求变化②

反馈收集反馈，及时修订护理措施与随访频率④

归档记录归档③

复盘复盘优化流程①

评估评估健康变化②

反馈收集反馈修订④

归档形成改进链条③

复盘复盘高风险事件，优化预警与处置流程①

评估调整依据②

反馈修订护理措施④

归档调整记录归档，形成可追溯的质量改进链条③

复盘优化处置流程闭环闭环闭环闭环05成效验证数字会说话，故事暖人心用数据与案例，证明延续性护理的价值用数据与案例，证明延续性护理的价值依从性显著提升依从性的提升，是慢病管理成效的第一道信号干预后三项依从性指标系统延续性护理后，用药/康复训练/生活方式依从性均达90%以上依从性指标明细3项用药依从性规律服药，按时按量执行医嘱90%以上康复训练依从性坚持康复计划，完成规定训练频次90%以上生活方式依从性饮食运动作息，全面践行健康建议90%以上系统随访成效验证再住院率稳步下降延续性护理有效控制再住院率延续性护理有效控制再住院率，慢性心力衰竭患者一年再住院率下降

18.3%，脑卒中患者90天内再住院率明显下降。“再住院率的每一次下降，背后都是无数家庭免于奔波与煎熬”再住院率降幅对比复诊率稳步攀升病种复诊率对比复诊率=出院后6个月内完成复诊的患者占比89.4%复诊衔接改善急性心肌梗死患者6个月复诊率出院后复诊衔接明显改善，延续性护理驱动患者回归意愿“复诊率提升的背后，是患者对延续性护理团队的信任回报。”互联网+护理规模效应互联网+护理服务以技术赋能延续性护理，实现足不出户获得专业照护1400余单完成订单互联网+护理累计服务规模1000余家庭惠及家庭优质照护走进千家万户100%好评率用户对护理服务的高度认可足不出户获得专业护理，技术让优质照护真正可及1400累计完成订单（余单）1000惠及家庭（余家庭）100%服务好评率服务规模持续扩大“从附加服务到常态化实践，延续性护理正在扎根生长”服务例次增长趋势分年度服务例次2024年全年500例次2025年全年528例次2026年Q1207例次建档与精细管理规模神经内科5年间完成个案管理建档2000余人个案管理建档规模“2000余份档案，是2000多个家庭被持续守护的证明”个性化出院随访随访服务出院后专属随访与健康咨询持续跟进病种亚专业分类随访模式分组差异化精细化随访管理全周期覆盖建档范围入院评估到出院复诊全程记录全程守护典型案例：空巢糖友守护“一次上门，既纠正了技术误区，也安抚了一颗孤独的心”个案信息73岁糖尿病空巢老人病程20余年，伴多病共存护理要点时间线护士上门检查胰岛素注射部位，纠正轮换区域操作发现饮食控制过严导致低血糖，及时调整饮食指导筛查糖尿病足高危风险，落实预防宣教餐前实测血糖

8.1mmol/L，控制情况良好典型案例：失能老人管道维护“一根胃管连着生命，一次次上门连着信任”个案信息老人因重度颅脑损伤卧床需长期维护

胃管

与

气管切开套管1操作01床边规范操作护士半蹲床边，规范完成

体温测量、套管检查、胃管更换2操作02手把手教家属教

喂食温度、速度与观察要点，直至家属掌握3操作03留下服务承诺“只要管子还在用，我们就会定期来”服务广度与病种覆盖覆盖的病种越多，延续性护理的社会价值越大管道维护胃管尿管气管套管PICC导管透析导管伤口处理造口护理压力性损伤处理换药慢病管理糖尿病心衰脑卒中COPD随访康复支持功能训练居家康复指导义诊科普健康讲座技能培训业务帮扶06竞赛启示获奖不是终点，而是可复制的起点提炼获奖密码，让优秀经验惠及更多患者提炼获奖密码，让优秀经验惠及更多患者竞赛考核新趋势看懂竞赛趋势，才能精准对标获奖要求竞赛风向标已从单纯技能转向综合能力01全面性考查更注重全面性02综合能力侧重风险预判、人文关怀、应急处置等综合能力03新型考核新增智慧养老情景等新型考核内容04临床思维高度还原老年临床真实场景，检验临床思维精准评估是获奖基石评估精准一分，照护就少走一寸弯路病情评估的精准度，决定了后续护理的方向正确性生理评估生命体征、实验室及影像学结果的变化趋势分析心理评估情绪、认知、应对能力，通过问卷与访谈识别需求社会评估家庭环境、社会关系、经济状况的综合研判操作规范是核心得分赛场上的一丝不苟，源于日常的千锤百炼规范是底线，也是区分专业与业余的分水岭操作规范核心要点4项标准化规程胰岛素注射、管道维护、伤口处理等操作必须严格遵循标准化规程无菌原则每个步骤符合无菌原则与操作规范，动作轻稳、节奏清晰用物处置操作后进行规范的用物处置与记录肌肉记忆将平时训练的标准动作内化为赛场上的肌肉记忆人文关怀融入照护评委看重的，是操作者眼里有没有"人"技术可以练习，温度需要用心照护中的人文温度耐心沟通操作全程贯穿耐心沟通与细致健康指导温和语言关注老人感受，用温和语言解释每一步操作叙事护理运用叙事护理方法，倾听并回应患者的情感表达生命尊重在规范操作中自然流露出对生命的尊重与共情临床思维与案例处置第一步病情判断病情判断快速完成病情判断与风险识别第二步方案制定方案制定制定个性化、可操作的护理方案第三步应急处置应急处置对突发事件保持冷静，规范执行应急处置第四步循证决策循证决策用最新证据支撑护理决策打动评委的不是标准答案，而是清晰的专业思维过程可复制的经验清单获奖的密码，就藏在"专业+温度+数据"的融合之中将个体成功转化为可推广的方法论以患者为中心—从需求评估出发设计服务标准化与个性化结合—保证质与准多学科协作—补齐全人照护的专业拼图善用信息技术—突破照护的时空边界用数据说话—持续追踪并验证服务成效人文关怀融入细节—让每一个操作都有温度07展望升华让每一次照护，都成为温暖的延续面向未来，以专业与温度守护银龄健康面向未来，以专业与温度守护银龄健康数字赋能照护未来01模块一远程监测深化实时健康数据采集，让慢病管理更精准02模块二智能终端移动医疗APP提升偏远地区服务可及性03模块三数字化路径COPD肺康复与慢病延续管理