体外膜肺使用共识（2025版）

体外膜肺使用共识（2025版）1总则体外膜肺氧合（ECMO）技术已从单纯的“最后手段”演变为心肺功能衰竭的重要桥接治疗手段，其临床应用必须建立在严格的生理学原理与循证医学证据之上，而非机械的设备操作。本共识旨在规范ECMO的全生命周期管理，通过标准化流程降低并发症发生率，提升危重患者救治成功率。本共识适用于各级医疗机构重症医学科（ICU）、急诊科及心脏大血管外科。所有开展或拟开展ECMO技术的科室，必须将本共识作为临床操作、质量控制及培训考核的核心依据。术语定义：VA-ECMO：静脉-动脉模式，兼具心脏循环辅助与呼吸辅助功能。VV-ECMO：静脉-静脉模式，仅提供呼吸辅助，不直接支持循环。ELSO：体外生命支持组织，国际权威的行业指南发布机构。PMP膜肺：聚-4-甲基-1-戊烯中空纤维膜式氧合器，目前主流的氧合器材质。2团队建设与资质管理ECMO技术的高风险性决定了其不能依赖个人单打独斗，必须构建一个多学科协作（MDT）且角色边界清晰的特种作战团队。团队的默契程度与响应速度直接决定了上机成功率及早期并发症的防控能力。2.1核心人员配置与职责ECMO主任（负责人）资质：具有副高及以上职称，且累计从事重症医学或体外循环专业≥5年。职责：负责技术决策、指征把控、重大并发症处置及团队培训。必须对每一例ECMO患者的上机指征进行最终复核签字。体外循环师/ECMO专科医师资质：完成ELSO认证课程或同等强度培训，参与ECMO管理例数≥20例。职责：负责设备预充、插管协助、运行参数调整及管路故障排除。必须24小时待命，从接到呼叫到到达现场的时间必须≤15分钟（院内）。ICU主治医师职责：负责原发病治疗、抗凝管理、血流动力学监测及每日撤机评估。动作：每4小时评估一次管路穿刺点及limb灌注情况，并记录在《ECMO护理记录单》中。ECMO专科护士资质：ICU工作≥3年，经过专项模拟培训考核合格。职责：负责管路巡视、报警处理、加温设备管理及协助患者翻身。严禁非专科护士独立看护ECMO患者。2.2培训与模拟演练准入制度：新成员必须在模拟器上完成至少10次完整循环的预充、上机、撤机及故障排除操作，考核通过后方可进入临床观摩阶段。月度演练：团队每月必须组织1次应急演练，场景包括：泵头故障、氧合器血栓、突然断电、管路进气。演练后必须填写《演练复盘报告》，针对漏洞制定整改措施。3设备与耗材管理硬件系统的稳定性是ECMO安全运行的物理基础，任何设备选型的失误或维护的疏忽都可能导致灾难性的后果。设备管理必须从“被动维修”转向“主动预防性维护”。3.1核心设备配置标准离心泵选型原则：优先选用磁悬浮或磁耦合离心泵（如Rotaflow,Cardiohelp等），减少血液破坏（溶血）。监测要求：泵头必须具备转速（RPM）和流量（L/min）实时监测功能，且精度误差≤2%。氧合器材质要求：必须采用固体PMP膜肺，严禁使用老式硅胶膜肺（预充量过大，热交换效率低）。性能指标：在血流量3~5L/min时，气体交换能力需满足：VO2≥热交换器配置：必须配备独立的变温水箱，控温范围32℃~40℃，控温精度±0.5℃。3.2耗材准备与检查备货清单：科室必须常备≥2套完整的ECMO套包（含插管、管路、氧合器），且有效期≥6个月。上机前检查：动作：拆包后必须由双人核对氧合器型号、灭菌有效期及包装完整性。禁忌：严禁使用包装破损、超过有效期或出现不明液体的耗材。4患者选择与上机时机精准的时机把握是ECMO救治的“黄金法则”，上机过早造成资源浪费与并发症风险，上机过晚则导致多器官功能衰竭不可逆转。决策必须基于客观数据而非临床直觉。4.1适应症评估呼吸衰竭（VV-ECMO指征）核心指标：在最优通气设置（FiO2Pa或PaO2或呼吸性酸中毒严重（pH<7.20且Pa禁忌：严禁对不可逆的终末期肺病（如广泛肺纤维化且无移植计划）或严重中枢神经系统损伤（GCS<5分且无脑死亡捐献意向）启动VV-ECMO。循环衰竭（VA-ECMO指征）核心指标：尽管使用了最大剂量的两种正性肌力药物（多巴胺>15μg/kg/min+去甲肾上腺素>0.5μg/kg/min或等效剂量），仍出现：心脏指数（CI）<2.0混合静脉血氧饱和度（SvO2乳酸持续>5mmol/L或进行性升高；或心搏骤停（CPR）持续>20分钟无效。禁忌：严禁对严重的主动脉瓣关闭不全（会导致左心室极度扩张）、主动脉夹层（StanfordA型）未手术修复者启动VA-ECMO。4.2决策流程ECMO主任审批制：所有上机决策必须经ECMO主任现场评估（或远程视频评估）后签字确认。知情同意：必须向家属书面告知ECMO治疗的必要性、预期费用（估算约10~20万元/天）、并发症风险（出血、感染、肢体缺血）及撤机可能性，严禁承诺100%救治成功。5置管技术与血管通路管理插管操作是ECMO建立过程中创伤最大、技术门槛最高的环节，一次成功的插管应满足“位置精准、通路稳定、血流充沛”三个标准。错误的插管位置会导致引流不畅或肢体坏死。5.1血管通路建立超声引导（强制要求）动作：必须使用便携式超声仪进行血管评估与引导穿刺。判据：测量靶血管直径，插管尺寸占比必须≤80%血管内径（避免远端缺血）。首选右侧颈内静脉（VV）或股静脉（VA/VV），左侧颈内静脉为备选。插管尺寸选择估算公式：基于目标血流量（Q）选择插管外径（Fr）。Q≈推荐配置：成人VV-ECMO：引流管21~23Fr，回输管19~21Fr（通常使用单根双腔插管如Avalon，需23~27Fr）。成人VA-ECMO：股静脉引流21~23Fr，股动脉回输15~17Fr。手术操作消毒：铺巾范围必须覆盖整个手术侧肢体，预留延伸切口空间。缝合：必须采用荷包缝合固定插管，皮肤缝线固定作为辅助。严禁仅靠胶布或缝线固定，防止脱管导致大出血。5.2远端灌注管（PerfusionCannula）适用场景：VA-ECMO股动脉插管且外径≥15Fr时。操作：必须经皮穿刺或手术切开同侧股动脉远端，置入6~8Fr导管连接至ECMO回路三通。监测：使用近红外光谱（NIRS）或经皮氧饱和度监测，确保患侧组织氧合指数（rSO2）与健侧差值<15%。若差值>20%，必须调整远端灌注管流量。6运行管理与参数调控ECMO运行不仅仅是“开机”和“调转速”，而是一场精细的血流动力学平衡术，需要根据患者心肺功能的恢复情况实时调整机器做功占比。管理的核心在于“让心脏休息，但不废用性萎缩；让肺休息，但不塌陷”。6.1流量与转速控制初始流量设定目标：提供足够的全身灌注。成人目标心指数（CI）2.2∼动作：上机后15分钟内逐步提升转速至目标流量，避免瞬间高负压抽吸导致“晃空效应”（VenousChattering）。流量监测与异常处理负压报警：静脉负压（Pre-pumppressure）<-60mmHg提示容量不足或引流不畅。处置：立即降低转速500~1000RPM，检查插管位置（超声确认贴壁），快速补充容量（晶体/胶体500ml）。严禁在负压极高时强行提高转速。流量衰减：在管路无打折、插管无移位情况下，若流量持续下降>0.5L/min，提示可能存在氧合器血栓或高凝状态。6.2气体交换参数（仅限氧合器）氧浓度（Fi原则：维持患者PaO2在80~120mmHg即可，严禁调节：根据动脉血气（ABG）调整，VV-ECMO患者若自身肺有功能，可适当降低ECMOFi气流量（SweepGasFlow）原则：控制Pa调节：气流量增加→CO2迅速排出（PaCO2下降）；气流量减少→CO6.3左心室减压（LVVenting，针对VA-ECMO）问题识别：VA-ECMO期间，若主动脉瓣无开放（超声监测），左心室持续扩张会导致肺水肿或左心室内血栓形成。干预措施：优先：药物扩管（硝普钠/硝酸甘油）+强心（米力农）降低左室后负荷。次选：开胸或经皮置入左心房/左心室引流管（如Impella或心房引流管）。禁忌：严禁在左心室严重扩张未处理的情况下维持高流量VA-ECMO。7抗凝管理抗凝是ECMO管理的“阿喀琉斯之踵”，抗凝不足导致管路血栓甚至肺栓塞，抗凝过度引发颅内出血或消化道大出血。必须建立基于实验室数据的精细化抗凝方案。7.1抗凝药物选择普通肝素（UFH，首选）负荷剂量：上机时给予50~100U/kg静脉推注（若存在高出血风险则跳过此步）。维持剂量：持续静脉泵入，起始剂量10~20U/kg/h。替代方案阿加曲班/比伐卢定：适用于确诊或高度怀疑肝素诱导性血小板减少症（HIT）患者。7.2监测指标与目标范围监测指标采样频率目标范围异常处置ACT(全血凝固时间)每2~4小时180~220秒（若用Siloxane涂层管路可放宽至160~180s）ACT<160s：增加肝素泵速2U/kg/h；ACT>240s：停泵30min，减半速重启APTT每6小时60~80秒作为辅助验证，不单独指导剂量抗Xa因子每日或调整剂量后0.3~0.7IU/mL金标准，若与ACT/APTT不符，以抗Xa为准血小板(PLT)每日>50×10^9/L<50×10^9/L：输注单采血小板；<30×10^9/L：极高出血风险，考虑停抗凝7.3出血应对策略分级响应：轻度（引流管微红）：维持当前抗凝，观察。中度（引流管>100ml/h或肉眼血尿）：降低肝素泵速30~50%，目标ACT下调至160~180s。重度（颅内出血/需手术的腹腔内出血）：必须立即停用肝素，并给予鱼精蛋白中和（按1mg鱼精蛋白中和100U肝素计算，缓慢静推）。此时管路面临极高血栓风险，需每30分钟目视检查氧合器及膜后。8并发症监测与处置ECMO并发症往往起病隐匿但进展迅速，早期识别“信号级”异常是阻断病情恶化的关键。监测必须覆盖“管路-血液-患者”三个维度。8.1急性溶血风险演化：泵头高速旋转产生剪切力→红细胞机械性破坏→游离血红蛋白（FHb）释放→肾小管堵塞导致急性肾衰竭（AKI）。监测指标：尿液颜色（茶色/酱油色）、血浆游离血红蛋白（FHb）、乳酸脱氢酶（LDH）、胆红素。判定标准：FHb>50mg/dL视为溶血；>100mg/dL为重度溶血。处置：检查插管位置（是否贴壁导致负压过高）。降低泵速（在保证灌注前提下）。若FHb持续>300mg/dL且伴进行性少尿，必须更换整套ECMO管路及氧合器。8.2氧合器衰竭判定标准：在气体交换参数不变的情况下，跨膜压差（ΔP=Ppr机理：血浆蛋白渗漏（Plasmaleak）或纤维蛋白血栓形成堵塞中空纤维。处置：一旦确诊氧合器功能衰竭，严禁继续使用。必须在1小时内完成整套管路更换（更换过程需严格无菌操作及生命支持过渡）。8.3神经系统并发症监测：每日瞳孔检查；若条件允许，每48小时行床旁经颅多普勒（TCD）检查微栓子信号。处置：一旦突发瞳孔不等大或GCS下降，立即行头颅CT。若确诊大面积脑出血，评估预后极差者，建议与家属沟通撤除ECMO。9撤机评估与流程撤机是ECMO治疗的终极考验，其成功与否取决于患者自身心肺功能的恢复程度，而非医生的主观意愿。撤机过程必须遵循“评估-试验-撤除”的严密逻辑。9.1撤机前评估（每日试验）VV-ECMO撤机条件ECMO流量减至1~2L/min（或气流量减至0L/min）。呼吸机参数：PC/AC模式，FiO2血气结果：pH>7.35，PaO2维持上述状态>2~4小时。VA-ECMO撤机条件ECMO流量减至1~1.5L/min。血流动力学：平均动脉压（MAP）>65mmHg，正性肌力药物评分（VIS）<10（多巴胺μg/kg/min+多巴酚丁胺μg/kg/min×10+肾上腺素μg/kg/min×100+去甲肾上腺素μg/kg/min×100）。超声：LVEF>25%~30%，主动脉瓣每搏有效开放。9.2拔管操作准备：备好止血包、缝合器械、血制品。步骤：停止抗凝，待ACT恢复至<160s。全量肝素化（若需拔除动脉插管，防止动脉血栓）。拔除插管，荷包缝合血管壁，逐层缝合皮下组织及皮肤。拔管后24小时内，局部每2小时压迫检查，确认无血肿或假性动脉瘤。10院内转运管理ECMO患者的院内转运（ICU至导管室/CT室）是极高危操作，受限空间内的设备故障或管路脱出将瞬间致命。转运必须遵循“人走管走，电不断气不断”的原则。10.1转运准备清单设备：便携式氧气瓶（储量≥预计用时×2）、便携式手摇泵（应对断电）、备用电池（满电）、急救药箱。人员：医生1名（负责气道/循环）、体外循环师1名（专看管路）、护士1名（监护仪/输液）、护工1名（推车/搬运）。10.2转运执行标准出发前：固定所有管路接头（扎带固定），记录生命体征与ECMO参数。途中：严禁在电梯或狭窄通道内大幅度移动患者。必须持续监测脉氧饱和度（SpO2）及有创动脉压。若遇断电，立即接通手摇泵，维持转速≥2000RPM，保证基本灌注。到达后：立即连接墙上氧气与电源，重新校准压力传感器，确认管路无打折后离开。11感染控制与院感防控ECMO患者处于免疫抑制状态且伴有多个侵入性管路，是多重耐药菌（MDRO）的易感宿主。感控措施必须落实到每一次接触与换药操作中。11.1预防措施手卫生：接触管路前后必须严格执行七步洗手法或使用速干手消毒剂。无菌屏障：更换穿刺点敷料时必须使用最大无菌屏障（铺巾、戴口罩、无菌手套、穿无菌衣）。敷料选择：优先使用透明半透膜敷料，便于观察渗血。建议每3~5天更换一次，若有污染或松动立即更换。11.2抗生素使用原则：不预防性使用抗生素覆盖真菌。监测：每周留取痰培养、血培养及管路尖端培养（拔管时）。目标：一旦确诊导管相关性血流感染（CRBSI），根据药敏结果降阶梯治疗，并评估是否需要拔除中心静脉导管。12质量控制与数据上报没有数据就没有改进，建立规范化的病例登记与复盘制度是提升团队整体水平的必由之路。质控不应流于形式，而应成为发现系统漏洞的显微镜。12.1ELSO注册与数据上报强制性：所有ECMO病例必须在患者上机后72小时内录入ELSO