血液净化标准操作规程（2025版）

血液净化标准操作规程（2025版）1范围与基本原则本规程规定了血液净化中心（室）开展血液透析（HD）、血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、血液灌流（HP）及血浆置换（PE）等技术的全流程操作标准。本规程适用于全体医师、护士及工程技术人员，是保障医疗安全、防止交叉感染及确保设备稳定运行的强制性依据。医疗质量的核心在于标准化与个体化的统一。所有操作必须遵循“查对制度”与“无菌原则”，严禁凭经验或习惯简化流程。本规程所指“血液净化”涵盖上述所有模式，除非特定章节有特殊说明。术语定义与量化标准：透析液流量（Qd）：常规设定为500mL/min，高通量透析或HF模式下可调至血流量（Qb）：起始Qb宜为150–200mL/min跨膜压（TMP）：监控阈值一般≤300置换液量：HDF模式下，后稀释置换量建议≥血流量的30%（即Qb≥2环境管理与感控屏障环境的物理隔离与空气质量控制是切断外源性感染途径的第一道防线。血液净化区域应当严格区分清洁区、污染区及半污染区，人流物流路径不得交叉，且必须保持空气流向为从清洁区流向污染区。2.1空气净化与物体表面消毒空气中的微生物负荷直接影响长期透析患者的免疫状态。治疗区必须安装动态空气消毒机或集中空调通风系统，并维持正压。空气质量标准：治疗区空气细菌菌落总数应≤4.0CFU/(皿·5min)（或≤500CFU/m3通风换气：若无集中通风，每日通风≥2次，每次≥物体表面消毒：频次：每批次治疗结束后、每日工作结束时。剂型：优先使用500mg/L动作：擦拭作用时间≥15禁忌：严禁在透析机表面直接使用强酸强碱（可能腐蚀电路板或传感器），禁止使用甲醛熏蒸（毒性大且残留）。2.2水处理系统管理透析用水质量直接决定患者生存率，微生物与化学污染物超标可致热源反应或骨病。水处理系统必须具备双级反渗透（RO）装置，且必须建立完整的运行与清洗消毒档案。水质指标：细菌：≤100CFU/mL（干预水平为内毒素：≤0.25EU/mL（干预水平为化学污染物：符合YY0572-2015《血液透析及相关治疗用水》标准。消毒周期：热消毒：≥1次/周（RO膜及管路能耐受≥化学消毒：≥1取样监测：每月进行1次全项化学检测；每月进行1次细菌及内毒素检测（反渗水输出口及透析液接口）。取样点必须位于透析机接口处的死腔之外。3血管通路建立与维护血管通路是透析患者的“生命线”，其通畅性与并发症发生率直接决定透析充分性。操作前必须物理评估通路功能，严禁在无血流震颤或听诊杂音的情况下强行穿刺。3.1动静脉内瘘（AVF）穿刺与护理不当的穿刺会导致血管内膜增生、狭窄甚至假性动脉瘤。评估方法：视诊：有无红肿、硬结、感染迹象。触诊：震颤强弱（呈猫喘样为宜），搏动增强提示近心端狭窄。听诊：杂音强度，高调吹风样杂音提示狭窄。穿刺原则：绳梯法：优先选择，每次穿刺点距离原穿刺点0.5–纽扣眼法：仅限血管条件极差且经过严格培训的患者使用，需去痂后使用钝针穿刺。穿刺角度：与皮肤呈20∘拔针压迫：位置：针眼进血管处（非皮肤进针处）。力度：止血带压迫力度以既能止血又能触及远端血管震颤为准（阻断血流会导致内瘘闭塞）。时间：一般15–20min3.2中心静脉导管（CVC）护理导管相关性血流感染（CRBSI）是导致患者死亡的主要并发症之一。换药频次：透气敷料每3天更换1次；纱布敷料每2天更换1次；若敷料潮湿、松动或污染，必须立即更换。接头消毒：操作：使用机械摩擦力擦拭接口至少15s试剂：必须使用>70禁忌：严禁消毒液未干即连接肝素帽（会将消毒液推入血管引起静脉炎）。封管液：普通肝素：浓度1000–5000U/mL高风险出血者：使用4%动作：必须采用脉冲式推注（推-停-推-停）产生涡流冲刷管壁，最后正压封管（边推边夹闭夹子），严禁直接推注到底（导致血液回流至导管尖端凝固）。4治疗准备与上机操作上机阶段是空气栓塞、低血压等急性事件的高发窗口。必须严格执行双人核对（护士与医师或两名护士），确保患者身份、透析模式、血管通路三位一体正确无误。4.1体外循环预冲预冲不仅是排气，更是生物相容性预处理。预冲量：生理盐水总量≥1000步骤：静态排气：开启血泵100–动态循环：连接透析器，闭合动静脉回路，开启跨膜压（TMP），调高血泵至300mL/min，循环≥最后排气：将动脉端朝上，利用重力和高流速驱除微小气泡。禁忌：严禁在肝素生理盐水预冲后直接连接患者（必须先回冲预冲液），严禁预冲不充分即开始透析（易致微血栓进入体内）。4.2血液连接与参数设定连接瞬间压力骤变可能诱发心律失常或内瘘塌陷。连接顺序：先连接静脉端（蓝色），开启血泉引血，待血液流至静脉壶接近末段时，再连接动脉端（红色），建立密闭循环。抗凝剂追加：在连接动脉端前，遵医嘱从动脉管路采样口追加首剂肝素（如普通肝素0.3–参数核查：透析液温度：35.5–电导度：13.5–超滤率（UFR）：<10报警线设置：动脉压−80–−200mmHg5治疗监测与并发症处置透析过程中的监测不仅是记录数据，更是对血流动力学趋势的预判。护士应每小时巡视记录，重点观察生命体征、抗凝效果及透析器凝血迹象。5.1常规监测指标血压与心率：上机前、上机后30min、随后每小时1次。若收缩压下降>20mmHgTMP与静脉压变化：TMP升高伴静脉压升高提示透析器中空纤维凝血；TMP升高伴静脉压降低提示静脉壶或回血通路堵塞。跨膜压（TMP）异常处理：TMP升高>100mmHg：检查管路是否扭曲、血流速是否过低。透析器凝血分级：0级：无凝血或数条纤维凝血。1级：束状凝血（<10%）。2级：半束状凝血（10%~50%），需追加抗凝剂。3级：严重凝血（>50%），必须立即回血下机，严禁继续治疗（防止血栓进入体内）。5.2常见并发症处置预案并发症的处置时效性直接关联患者预后，必须形成肌肉记忆式的反应。5.2.1透析中低血压（IDH）分级处置：I级（收缩压80~90mmHg或头晕）：立即停止超滤（UF设为0）。减慢血流速至150mL/min患者取Trendelenburg体位（头低脚高）。II级（收缩压<80mmHg或出汗/心悸）：I级处置基础上。立即从动脉壶快速泵入100–200mL生理盐水（或50寻找原因：是否超滤过快、是否干体重过低、是否进食引起内脏血管扩张。III级（休克/意识丧失）：II级处置基础上。立即回血下机（生命体征平稳前严禁结束操作）。推注血管活性药物（如盐酸多巴胺），同时呼叫医师。5.2.2失衡综合征（DDS）机制：脑水肿。透析导致尿素氮快速下降，血液与脑组织间产生渗透压梯度，水分进入脑细胞。预防：首次透析时间≤2–3症状：头痛、恶心、呕吐、躁动，严重者癫痫。处置：轻者：减慢血流速，吸氧，给予高渗溶液（50%GS40mL）。重者（癫痫）：立即终止透析，静脉推注地西泮10mg或咪达唑仑55.2.3空气栓塞原理：空气进入静脉系统→右心房→右心室→肺动脉→肺动脉栓塞→缺氧死亡。判定：监护仪静脉压波形剧烈波动、患者突发呼吸困难、咳嗽、发绀、濒死感。急救流程（黄金4分钟）：立即夹闭：双手同时夹闭静脉端与动脉端管路（严禁单侧操作）。体位调整：立即停止血泵，患者取左侧卧位，并抬高床尾30∘吸氧：高流量面罩吸氧（6–抽吸：若有中心静脉导管，尝试从导管抽气。严禁：严禁重置血泵试图将空气排出（会加速空气入血）。6结束程序与下机操作下机过程是血液回输与血管闭合的关键时刻，操作不当会导致失血、栓塞或通路损伤。6.1血液回输回血需利用生理盐水将体外循环血液驱回体内，严禁依赖空气强迫回血。密闭式回输（推荐）：调整血流速至100mL/min连接生理盐水袋至动脉端。开启血泵，利用盐水将血液推回静脉端。当静脉管路血液变红（变清）且透析器颜色变浅时，停泵。风险：盐水输入过快可能导致容量负荷过重（心衰风险），一般控制在200mL禁忌：严禁将静脉管路下置高于心脏依靠重力回血（极易混入微小气泡）。严禁使用空气回血（因为气泡会形成微气栓，且压力波动损伤血细胞）。6.2拔针与止血动静脉内瘘：拔针时示指、中指、无名指三指并拢按压。时间：指压10–15min禁忌：严禁屈肘止血（会导致压力点移位且压迫出血点）。中心静脉导管：消毒接头，连接肝素帽。用无菌纱布包裹导管末端并用胶布固定（防止牵拉脱出）。严禁导管折曲。7透析器复用规范复用透析器必须在符合国家标准的复用室中进行，严禁在治疗区复用。本节仅限医疗机构具备复用资质且患者签署知情同意书的情况。不可复用的情况（绝对禁忌）：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性。丙肝抗体（HCV-Ab）阳性。艾滋病病毒（HIV）抗体阳性。梅毒螺旋体抗体阳性。复用过程中出现破膜、透析器外壳变形、TMP严重超标。复用流程（全自动复用机优先）：反冲：使用反渗水逆向冲洗（压力<250kPa清洗：使用次氯酸钠（1%∼2测试：检测TCV（总容积）。若TCV<原容积的80%消毒：使用3.5%Renalin（过氧乙酸）或4%甲醛灌注，密封保存使用前冲洗：必须冲洗≥15min并检测残余消毒剂浓度（过氧乙酸<38设备维护与应急供电透析机属于二类医疗电气设备，必须确保接地良好（R<每日维护：开机自检（电压、空气检测、漏血检测）。机器表面75%校准压力传感器（每月1次）。化学消毒：使用3%柠檬酸热消毒（85∘C严禁使用高浓度次氯酸钠长期消毒（腐蚀管路）。应急供电（EPS/UPS）：透析中心必须配备双路供电或备用发电机。断电时，断电报警应在10s断电操作：立即将透析器血流侧与静脉端断开（防止由于虹吸作用失血）。使用手动旋柄将泵管旋转，维持血流循环。若供电无法在20min9废物处理与职业防护医疗废物分类收集是法律责任，也是职业暴露防护的基础。感染性废物：透析器、管路、穿刺针、废血袋、废液桶（含传染性病原体）。必须放入黄色医疗废物袋，并在3/针头必须放入利器盒（装满3/损伤性废物：所有锐器。禁止回套针帽（防止误伤）。职业暴露处置：针刺伤：立即在伤口旁端向远心端轻轻挤压（禁止挤压伤口局部），用流动水冲洗，再用75%上报流程：暴露后30min内上报院感科。若源患者为HIV阳性，需在2附录附录A：透析机常见故障速查表报警代码/名称常见原因排查与处置步骤AirDetect(空气报警)动脉端穿刺针滑脱、连接处漏气、管路破损1.检查连接处是否拧紧；2.停泵，将静脉壶下移排气；3.若管路破裂，立即更换管路（禁止修补）。LowVenousPressure(静脉压低)导管贴壁、动脉管路折叠、传感器校准漂移1.检查静脉穿刺针位置；2.调整导管位置（旋转180∘HighVenousPressure(静脉压高)回血受阻、导管血栓、静脉壶滤网堵塞、患者肢体压迫1.检查导管是否通畅（抽吸阻力）；2.检查管路是否有扭曲；3.若有血栓，尿激酶封管溶栓（10万U+2TemperatureAlarm(温度报警)透析液加热棒损坏、除气不良、温度探头故障1.切断加热功能；2.通知工程师检查加热棒与探头；3.严禁强行复位报警（可能致溶血）。附录B：血液净化治疗核查清单一、治疗前准备[]核对患者姓名、性别、年龄、病历号、透析器型号。[]测量并记录T（体温）、P（脉搏）、R（呼吸）、BP（血压）、体重（干体重对比）。[]评估血管通路（内瘘震颤/导管通畅）。[]检查透析机及管路有效期、包装完整性。[]开启透析机，自检通过，参数（电导度、温度、流量）在位。二、上机连接[]执行手卫生，戴口罩、手套。[]生理盐水预冲≥1000[]遵医嘱设置抗凝参数（首量及维持量）。[]建立血液循环，确认无渗血、