血液透析装置系统专家讲座

解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科血液透析装置系统梅长林血液透析装置系统第1页血透系统组成

血透机

水处理系统透析液透析器血液透析装置系统第2页血液透析机按其功效可划分为三大部分透析液供给系统血循环控制系统超滤控制系统透析机血液透析装置系统第3页

透析液供给系统反渗水预处理微孔滤器热交换器加热器:普通为35～37℃除气室透析液配比

进水泵和流量控制装置调整透析液流量

普通为500ml/min血液透析装置系统第4页

透析液供给系统透析液监控电导度温度:透析液温度正常设置在36.5cpH值:受透析液成份及浓度影响，正常范围6.0-8.0漏血探测旁路阀血液透析装置系统第5页血循环控制系统血泵动、静脉壶及压力监测器排出聚集在腔内空气测定动、静脉压力各种输液、输血接口空气探测部位空气探测器和静脉夹肝素泵血液透析装置系统第6页超滤控制系统超滤液产生总是经过跨膜压来实现，跨膜压调整有两种基本方式定压超滤:经过控制透析液负压，直接改变跨膜压大小，从而产生对应超滤量定容超滤:经过独立超滤泵，直接从水路中抽取所需超滤量，而跨膜压大小则随透析液负压改变而改变血液透析装置系统第7页常见报警原因和处理电导度低报警原因浓缩液错误或用完浓缩液管阻塞或漏气水流量不足或水压过低报警限设置过高血液透析装置系统第8页处理检验浓缩液是否正确;提起浓缩液吸管，观察浓缩液是否吸入吸则检验：透析液流量是否正确;报警限设置是否正确不吸则检验：浓缩液管有否扭曲打结;滤网是否堵塞;接头是否漏气以上如未见异常则请维修人员血液透析装置系统第9页静脉压高报警原因静脉腔滤网凝血静脉回路管道受阻患者静脉狭窄、血栓形成患者侧卧位,静脉受压血液透析装置系统第10页处理观察静脉滤网有否凝块,必要时调整肝素量检验血液回路是否通畅,防止将静脉管路接到动脉针头上移动静脉针位置或反转针头斜面,必要时重新穿刺静脉用生理盐水冲洗静脉管路,可区分凝血阻塞部位怀疑患者静脉狭窄,可行血管造影或彩色多普勒超声波检验血液透析装置系统第11页静脉压低报警原因静脉管与针头连接松脱或静脉针脱落泵后血路管破裂透析器严重凝血静脉压测定口连接不妥血液透析装置系统第12页处理检验静脉压测定是否正确，其滤网是否堵塞透析器严重凝血，则更换透析器，加大肝素量如血路管破裂出血，即更换血路管不一样机器血路管不一样，更换血路管标准：停泵，卸下血路管，依靠重力用空气回血;同时将新血路以生理盐水预充，接上透析器重新开始透析血液透析装置系统第13页动脉压低报警(泵前压)原因患者血压下降、心搏出量减小,或动脉狭窄,致血流不足动脉管路受压、扭曲空气进入动脉血路从动脉端输血、输液血液透析装置系统第14页处理检验动脉管路是否受压、扭曲,有没有空气进入减小血流量,动脉压不继续下降,说明动脉血流不足从动脉端输血或输液、抽血标本时,先调节动脉压报警限血液透析装置系统第15页空气报警原因管道外空气进入血路管道破损与穿刺针接头松脱动脉测压口漏气输液口未夹紧动脉压低产生气泡透析液气泡进入血中静脉管路与超声探头之间有空隙静脉管路老化血液透析装置系统第16页

处理检验血泵前动脉血路有没有上述情况在检验原因并纠正后,应减慢血流,弹击静脉管路,使气泡上升到静脉管路内抽出如血中未见气泡,重新安装静脉壶和管路,改变探测部位,使静脉壶或管路与空气探测器探头贴妥血液透析装置系统第17页

处理（续)用少许水滴入管壁与探头之间，如能纠正，说明有空隙，可用超声耦合剂或替换物涂在接头表面如静脉管路老化，则更换血路管道血液透析装置系统第18页漏血报警原因透析器破膜空气大量进入透析液超滤率过大透析液管与透析器接头未接紧透析液除气不良漏血探测器有脏物沉积探测器故障血液透析装置系统第19页处理

观察出口处透析液颜色是否变红,必要时取样测定。如破膜,应即更换透析器

检验空气或气泡产生部位超滤率过大引发者,通常在透析器内形成小气泡重装透析液管接头,必要时更换透析液除气不良,透析液进水管内即可见气泡

若无漏血亦未见空气或气泡,则应暂停透析,冲洗机器,必要时将漏血探测器卸下清洗血液透析装置系统第20页机器日常维护标准醋酸盐透析后,先用化学消毒或加热消毒,然后用反渗水冲洗碳酸氢盐透析后,先用反渗水冲洗,再用酸冲洗去除沉淀,然后进行化学消毒或加热消毒,最终用反渗水冲洗同日两次透析之间应用反渗水冲洗,有些机器要求在碳酸氢盐透析后加酸冲洗定时(每七天或每个月)进行12-24小时机内保留消毒血液透析装置系统第21页血透系统组成血透机水处理系统

透析液透析器血液透析装置系统第22页水处理目标水处理系统组成及作用透析用水标准水处理系统维护水处理系统进展消毒清洗自动化双反渗透处理降低透析用水内毒素方法主要内容血液透析装置系统第23页水处理目标

自来水中含有悬浮物、胶体、各种化学物质、微生物及内毒素。如不处理直接用来透析,将引发严重临床后果。所以水需要经过处理后,才能使用。血液透析装置系统第24页自来水中污染物血液透析装置系统第25页水污染物及其毒性污染物

毒性作用铝透析脑病、骨病、小细胞性贫血钙、镁硬水综合征、恶心、呕吐、肌无力、头痛、高血压、疲乏氯胺溶血、贫血、高铁血红蛋白血症铜恶心、怕冷、头痛、严重溶血、肝炎氟骨病、骨软化血液透析装置系统第26页水污染物及其毒性(续)污染物

毒性作用亚硝酸盐高铁血红蛋白血症、紫绀、低血压、恶心钠高血压、肺水肿、头痛、口渴、心动过速、晕厥、昏迷硫酸根恶心、呕吐、代谢性酸中毒锌贫血、恶心、呕吐、发烧微生物怕冷、发烧、恶心、败血症致热源致热原反应、低血压、紫绀、休克血液透析装置系统第27页硬水症致热原反应骨质疏松症水中污染物引发部分并发症血液透析装置系统第28页透析病人-

360L/周经过透析膜与血液接触病人和水接触每周治疗数目:3次治疗时间:4h透析液流速:0.5L/min健康人-15L/周血液透析装置系统第29页水处理目标

去除全部对人体有害物质影响透析液电解质浓度物质对透析机造成损害物质血液透析装置系统第30页水处理目标水处理系统组成及作用透析用水标准水处理系统维护水处理系统进展消毒清洗自动化双反渗透处理降低透析用水内毒素方法主要内容血液透析装置系统第31页1.水预处理(waterpretreatment)包含过滤、软化、活性炭吸附和微过滤2.水净化系统(waterpurificationsystem)包含反渗、去离子和超滤3.水储存和供给系统(waterstorageanddistributionsystem)包含水箱、亚微过滤和管道输送系统组成血液透析装置系统第32页水处理系统模式图血液透析装置系统第33页

惯用系统组合模式自来水砂滤软化碳滤反渗

（紫外线消毒)透析用水血液透析装置系统第34页水处理作用化学方面考虑机械过滤器碳过滤器软水器反渗机污染物粒子氯胺钙镁钠其它离子血液透析装置系统第35页水处理作用微生物方面考虑Microbiologicalaspects机械过滤器碳过滤器软水器反渗机AAMI<200CFU/mlEuro<100CFU/ml血液透析装置系统第36页

水滤过原理常规(垂直)滤过,易构建,污染物易在膜表面蓄积横截面滤过,水流使污染物不易在膜表面蓄积血液透析装置系统第37页

活性炭及其作用方式优点:去除有机污染物、氯和氯胺，吸附能力大，价格低廉。缺点:释出细颗粒，利于细菌生长，难以消毒。血液透析装置系统第38页

水蒸馏系统

优点:消除各种污染物，重复使用时间长，不需化学剂，无环境污染

缺点:耗能大，去除挥发性污染物无效，需要严密监视血液透析装置系统第39页

软化罐及其作用机制优点:降低水硬度，轻易再生，价格低廉缺点:消除颗粒、有机成份或其它离子无效，利于细菌生长，难以消毒，会老化，有硬水综合征危险血液透析装置系统第40页

混合离子床优点:去除离子，再生，价格低廉缺点:去除有机成份和微生物无效，利于细菌生长，释放颗粒，树脂老化血液透析装置系统第41页

连续性电渗析优点:祛除离子，永久再生，价廉，无细菌生长缺点:去除有机物、颗粒和微生物无效，老化失效血液透析装置系统第42页

反渗作用原理

优点:去除大多数溶解离子，脂多糖和细菌

缺点:需要预处理系统，消耗大量水血液透析装置系统第43页

微滤器和超滤器滞留能力示意图优点:去除全部微生物、颗粒，保养方便缺点:不能再生，去除矿物质、致热原或胶体无效，细菌生长和污染血液透析装置系统第44页水处理目标水处理系统组成及作用透析用水标准水处理系统维护水处理系统进展消毒清洗自动化双反渗透处理降低透析用水内毒素方法主要内容血液透析装置系统第45页AAMI透析用水标准(mg/L)钙 2 硫酸盐 100 镁 4 铜、锌 0.1 钠 70 铝 0.01 钾 8 砷、铅、银 0.005 氟 0.2 镉 0.001 氯 0.5 铬 0.014 氯胺 0.1 汞 0.0002 硝酸盐2.0 硒 0.09 细菌 <200cfu/ml 钡 0.01 cfu/ml为毫升菌落数血液透析用水标准血液透析装置系统第46页纯水与超纯水标准成份纯水超纯水pH5.0~7.05.0~7.0氯mg/L≤0.50≤0.06硫酸根mg/L≤0.10≤0.08氨mg/L≤0.10≤0.03钙mg/L≤1.00≤0.04二氧化碳mg/L≤5.00≤0.20重金属mg/L≤0.10≤0.01总固体mg/L≤10.0≤0.50细菌总计数CFU/L≤100≤10.0致热原、内毒素UE/ml-≤0.25血液透析装置系统第47页水处理目标水处理系统组成及作用透析用水标准水处理系统维护水处理系统进展消毒清洗自动化双反渗透处理降低透析用水内毒素方法主要内容血液透析装置系统第48页水处理系统维护机械冲洗(反冲)化学消毒更换血液透析装置系统第49页砂

滤

依据水质优劣和用水量大小设置砂滤冲洗、反冲频度和强度.水中杂质较少地域,可隔日冲洗，每次15-20分钟;反之则应每日冲洗，冲洗时间延长至20-30分钟。用水量增大时，冲洗频度和时间也应对应加大和延长血液透析装置系统第50页

活性炭无法经过冲洗再生,冲洗只能去除其中生长细菌,故每个月冲洗一次即可,同时每个月做一次细菌培养,如每ml菌落计数超出50个,则应增加冲洗次数。如每ml菌落计数超出200个,则说明水质较差,应加强冲洗和监测,必要时进行消毒处理。

定时检测水中含氯量,当净化水中含氯量超标时,说明活性炭已饱和,应马上更换新活性炭。炭滤血液透析装置系统第51页软

化

因为离子交换树脂吸附能力有饱和极限,应每日再生。再生盐缸定时加盐,使盐液一直处于饱和状态。软化水监测主要测定钙镁离子含量,或测定水硬度。血液透析装置系统第52页

反渗机普通每七天或每个月用甲醛消毒一次，预防细菌生长。如产水量降低，考虑反渗膜阻塞，则必须用强酸或强碱清洗，甲醛无法去除。强酸惯用盐酸或硝酸，可去除污垢和胶质;强碱惯用氢氧化钠，消化细菌和菌斑。

反渗机经甲醛、强酸或强碱处理后，必须冲洗洁净，并测试安全后方可正常工作。反渗血液透析装置系统第53页其

他

定时更换纱芯,依其清洁度决定频度

如有水箱,定时做细菌培养,清洗消毒

反渗水供给管道应定时冲洗血液透析装置系统第54页水处理目标水处理系统组成及作用透析用水标准水处理系统维护水处理系统进展消毒清洗自动化双反渗透处理降低透析用水内毒素方法主要内容血液透析装置系统第55页水处理系统进展消毒清洗自动化双反渗透处理降低透析用水内毒素血液透析装置系统第56页血透系统组成

血透机水处理系统

透析液

透析器血液透析装置系统第57页

透析液基本成份与人体内细胞外液成份相同,主要有钠、钾、钙、镁四种阳离子,氯和碱基两种阴离子,大多数透析液有葡萄糖。透析液能去除代谢废物,维持水、电解质和酸碱平衡。透析液血液透析装置系统第58页

钠：135-145mmol/L

钾：2.0-3.5mmol/L

钙：1.25-2.0mmol/L

镁：0.5-0.75mmol/L

氯：100-115mmol/L

葡萄糖：0.1-0.2%

透析液碱基：碳酸氢根30-35mmol/L

其它透析液成份和浓度血液透析装置系统第59页

醋酸盐透析液

进入体内后经过代谢生成碳酸氢盐来纠正酸中毒

其浓缩液不易生长细菌

化学稳定性好，不形成钙镁沉淀

制备、贮存、使用方便

缺点:但因经常引发醋酸盐不耐受现象及许多相关并发症，已趋淘汰两种透析液优缺点血液透析装置系统第60页

碳酸氢盐透析液符合患者生理情况，纠正酸中毒作用快速，防止低氧血症，心血管稳定性好，透析中不适症状少缺点：机器成本较高;配制浓缩液时，必须把酸性与碱性浓缩液分开，防止形成碳酸钙和碳酸镁沉淀;高浓度碳酸氢盐不稳定且易生长细菌需在使用时现配两种透析液优缺点血液透析装置系统第61页将浓缩液稀释后测定各项指标

电导度：14.0mΩ

渗透压：280-300mOsm/L

各离子浓度：与设置值相差<4%pH：醋酸盐透析液6.0-7.2，碳酸氢盐透析液7.3-7.5质量控制血液透析装置系统第62页血透系统组成

血透机水处理系统透析液

透析器血液透析装置系统第63页定义透析器去除率(dialyserclearance,KD)

机体去除率(bodyclearance,KBD)高效透析(highefficiencydialysis)

高通量透析(highfluxdialysis)血液透析装置系统第64页透析器去除率KD是指在特定血流，透析液流速条件下，透析器在体外净化血液能力，它是评价透析器对某种物质交换能力一项指标，单位：ml/minKoA是单位面积质量转运系数(masstransfercoefficientperunitsurface),它是反应在最大血流和透析液流速条件下，得到最大去除率，这是生物工程术语，反应膜通透特征KD×tHD代表在一段治疗时间内到达总去除率血液透析装置系统第65页机体去除率KBD代表有效去除率,反应病人机体真正去除溶质能力,考虑了全部复杂影响原因。血液透析装置系统第66页高效透析

不论使用什么透析膜，也不论选择哪种治疗方式，但提供高尿素去除率一个透析方式，称为高效透析。

尿素去除率：>210ml/minKoA值：>600ml/min

机体尿素去除率（70kg)：>50LKBD×tHD/v：>1.4

血液透析装置系统第67页高通量透析

不论使用什么透析膜，也不论使用什么透析方式，但提供高超滤一个透析方式，称为高通量透析。Flux是水经过透析膜速率，因为水通透性与中分子去除正相关。所以High