医院新增医用耗材申请表试行精修订_第1页
医院新增医用耗材申请表试行精修订_第2页
医院新增医用耗材申请表试行精修订_第3页
医院新增医用耗材申请表试行精修订_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]医院新增医用耗材申请表试行医院新增医用耗材申请表(试行)推荐品牌:推荐品牌：品牌1□进口□国产供应商联系人联系方法品牌2□进口□国产供应商联系人联系方法品牌3□进口□国产供应商联系人联系方法采购方式及数量(可以附表形式增加)采购方式:□一次性采购□常年采购□其他采购方式：□一次性采购□常年采购□其他品名型号规格单位*估计单价一次性采购常年采购数量金额*预计年用量*金额合计金额//////申请理由用途:(请注明诊疗项目名称及适应症)目前使用的材料情况（可以附表形式增加）:代码品名型号规格单位进口/国产收费价目前材料不能满足使用的原因:申请材料与目前材料相比的优势及目前材料收费价格（是否进医保专项收费目录,每次收费多少）：其他需要说明的情况:其他需要说明的情况：同类材料在安徽同级同类医院使用情况(单价超过1万元的材料须填写本栏)品名医院名称收费价格单位年用量使用科室操作人员技术能力现状及培训计划(单价超过1万元的材料须填写本栏）申购材料成本及效益预测:*1.材料期限：□一次性材料,□每件可使用人次,□长期使用,该材料每次使用实际成本。*2.预计每月人次数:;预计每年人次数:。*3.从何项目中收回费用（是否进医保专项收费目录）：否□；是□,医保每次收费,每次使用实际收费,该材料每次使用实际成本。*4.预计每年回收费用:。*4.预计每年回收费用：。科内审查意见:*1.对本项申请的科内审查情况:科内审查会议参加人员:科主任、副主任、申请人、其他参加人员目前材料的使用情况:对申请理由的审核意见:*2.本材料仅用于以下适应症:*3.本材料每次使用前的科内审批程序:4.其他:科主任签字:日期:日期：各申请部门:请在医务处审核前将前面加星号的栏目务必填全并填写下列信息,以确保医务处的审核能在三个工作日内圆满完成：请在医务处审核前将前面加星号的栏目务必填全并填写下列信息，以确保医务处的审核能在三个工作日内圆满完成:请在医务处审核前将前面加星号的栏目务必填全并填写下列信息，以确保医务处的审核能在三个工作日内圆满完成：该材料收费是否进医保?医保每次收费是多少?该材料每次使用实际费用是

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 中学教育

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论