2026年病历书写规范、值班与交接班制度考核试题附答案

2026年病历书写规范、值班与交接班制度考核试题附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.关于2026年新版《病历书写规范》中入院记录的完成时限，正确的是：A.患者入院后6小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内2.门（急）诊病历记录中，对危重症患者的接诊记录应在：A.接诊同时或接诊后立即完成B.接诊后30分钟内完成C.接诊后1小时内完成D.患者离开诊室前完成3.抢救记录需在抢救结束后多久内补记，并注明抢救时间？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时4.电子病历中，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过下列哪类人员审阅、修改并签名？A.本医疗机构注册的执业医师B.上级实习医师C.护理组长D.科主任5.首次病程记录中，"诊疗计划"部分不包括以下哪项内容？A.拟采取的具体诊疗措施B.下一步观察要点C.患者既往用药史D.需向患者及家属交代的事项6.值班医师在值班期间因手术需要离开病房时，正确的处理方式是：A.口头告知同组医师代为负责B.书面交班并经接班医师确认C.仅需在值班日志中记录离开时间D.无需特殊处理，返回后补记7.关于交接班时"三清"原则，下列表述错误的是：A.病情清：患者当前生命体征、阳性检查结果、治疗进展B.治疗清：当前用药种类、剂量、给药途径及特殊治疗措施C.物品清：病房药品、器械、设备的数量及功能状态D.护理清：患者饮食、护理级别、皮肤情况及特殊护理需求8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日9.病历中需由患者本人签署知情同意书而患者不具备完全民事行为能力时，正确的签署顺序是：A.配偶→父母→成年子女→其他近亲属B.父母→配偶→成年子女→其他近亲属C.成年子女→配偶→父母→其他近亲属D.其他近亲属→配偶→父母→成年子女10.值班期间发现住院患者突发意识丧失，值班医师首先应：A.立即通知上级医师B.启动科室急救流程，实施心肺复苏C.联系家属告知病情D.查看患者既往病历寻找病因11.手术记录应由术者在术后几小时内完成？特殊情况下由第一助手书写时，需经术者审阅签名，时限为：A.6小时；24小时B.12小时；24小时C.24小时；48小时D.48小时；72小时12.交接班时，对"重点患者"的界定不包括：A.新入院24小时内患者B.当日手术患者C.特级护理患者D.已办理出院手续但未离院患者13.电子病历系统中，修改已归档病历需经：A.科室主任批准并记录修改原因B.医务部门审核同意并保留修改痕迹C.主管医师直接修改并备注D.护理部备案后由信息科操作14.值班医师在处理急诊入院患者时，发现患者无家属陪同且无法提供病史，正确的处理方式是：A.拒绝收治，等待家属到场B.仅记录"患者无法提供病史"后完成病历C.联系公安部门核实身份，同时进行必要检查和救治D.请同病房患者代为陈述病史并记录15.关于病程记录的书写频率，下列不符合规范的是：A.病危患者至少每日记录1次B.病重患者至少每2日记录1次C.病情稳定的患者至少每3日记录1次D.手术患者术后连续3日每日记录二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.2026年版病历书写规范中，"客观病历"包括：A.体温单B.手术同意书C.病理报告D.上级医师查房记录E.死亡讨论记录2.值班与交接班制度中，接班医师应重点核查的内容包括：A.危重症患者的生命体征及最新检查结果B.当日医嘱执行情况及未完成的诊疗操作C.急救药品、设备的备用状态D.住院患者总数及出入院动态E.值班期间已处理事项的记录完整性3.病历书写中，禁止出现的行为包括：A.刮擦、挖补修改病历B.实习医师单独签名C.遗漏上级医师修改签名D.电子病历多人共用账号登录E.复制粘贴既往病历未做针对性修改4.交接班时需重点交接的"五不接"情况包括：A.患者病情未交代清楚不接B.治疗措施未衔接到位不接C.护理记录未完善不接D.药品器材数量不符不接E.环境安全隐患未排除不接5.关于抢救记录的书写要求，正确的有：A.记录内容包括抢救时间、措施、用药、参与人员B.具体时间应精确到分钟C.补记时需注明"抢救记录补记"及补记时间D.由参与抢救的最低年资医师书写E.需记录患者抢救前的状态及抢救效果三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.门急诊病历中，对非危急患者的接诊记录可在接诊后2小时内完成。（）2.值班医师可将值班期间所有诊疗工作委托给实习医师处理。（）3.电子病历的归档时间为患者出院后3个工作日内。（）4.患者拒绝签署知情同意书时，应在病历中记录拒绝理由并由患者或其代理人签名。（）5.交接班时，只需口头交接重点患者病情，无需查看患者。（）6.手术患者的术前讨论记录可由住院医师单独完成。（）7.值班期间发现医疗设备故障，应立即联系设备科维修并记录。（）8.死亡患者的病历应在患者死亡后48小时内归档。（）9.上级医师修改下级医师病历的痕迹需保留，修改时间应精确到分钟。（）10.值班医师遇复杂病例时，可先处理再向上级医师汇报。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述2026年版病历书写规范中"病历完整性"的具体要求。2.列举值班医师的核心职责（至少5项）。3.交接班时，对"术后患者"需重点交接的内容有哪些？4.电子病历修改应遵循的"四不可"原则是什么？五、案例分析题（共25分）案例：某三甲医院外科病房，2026年7月15日晚19:00，值班医师张某（住院医师）接诊一名因车祸致右股骨骨折的患者李某（45岁，无家属陪同）。张某查看患者后开具X线检查申请单，因放射科已下班，遂联系值班放射医师王某进行急诊检查。20:30检查结果回报：右股骨粉碎性骨折，伴右下肢动脉搏动减弱。张某考虑可能存在血管损伤，立即通知上级医师陈某（主治医师）。陈某21:00到达病房，查看患者后决定急诊手术。张某于21:30完成术前小结，陈某审核后签名。22:00患者进入手术室，23:30手术结束，术者陈某于次日0:10完成手术记录。术后患者转入ICU，张某于7月16日0:30完成术后首次病程记录。问题：1.分析该案例中病历书写存在的不规范之处，并说明依据。（10分）2.指出值班与交接班过程中可能存在的安全隐患，并提出改进措施。（15分）答案一、单项选择题1.C2.A3.C4.A5.C6.B7.C8.C9.A10.B11.C12.D13.B14.C15.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ABCE三、判断题1.×（非危急患者应在接诊后24小时内完成）2.×（不得委托实习医师单独处理）3.×（出院后1个工作日内归档）4.√5.×（必须床旁查看患者）6.×（需主治医师以上人员主持）7.√8.×（死亡后1周内归档）9.√10.×（需先汇报再处理，紧急情况可先处理再汇报）四、简答题1.病历完整性要求包括：①内容完整：涵盖主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等全部必要信息；②时间连贯：各记录时间节点衔接，无遗漏；③签名完整：各级医师、护士及患者/家属签名齐全；④记录连续：病程记录无断档，特殊检查、治疗、抢救等关键节点有详细记录；⑤电子病历元数据完整：包括创建、修改、归档时间及操作人信息。2.值班医师核心职责：①负责病房患者24小时诊疗工作；②处理急诊入院、会诊及抢救；③执行上级医师医嘱并观察疗效；④完成值班期间病历书写（包括病程记录、抢救记录等）；⑤交接重点患者病情及医疗文书；⑥维护病房医疗安全（如设备检查、危急值处理）；⑦及时向上级医师汇报复杂/危急病例。3.术后患者交接重点：①手术方式、麻醉类型及术中情况（如出血量、特殊处理）；②术后生命体征（血压、心率、血氧等）及意识状态；③切口情况（渗血、渗液、敷料固定）；④引流管状态（类型、位置、引流量及性状）；⑤术后用药（尤其是抗凝、镇痛、抗生素）；⑥特殊医嘱（如禁食、活动限制、复查项目）；⑦患者主诉（疼痛程度、异常感觉）。4.电子病历修改"四不可"原则：①不可无权限修改（仅限经授权人员）；②不可无痕迹修改（需保留原内容及修改时间、修改人）；③不可无理由修改（需注明修改原因）；④不可归档后随意修改（已归档病历需经医务部门审批）。五、案例分析题1.病历书写不规范之处及依据：（1）术前小结完成时间：张某于21:30完成术前小结，根据2026年规范，术前小结应在术前完成（通常为术前1日或当日术前），本例患者22:00手术，21:30完成符合时间要求，但需核查是否包含"拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项"等核心内容（依据：《病历书写基本规范》第八章第二节）。（2）手术记录完成时间：术者陈某于次日0:10完成手术记录，规范要求手术记录应在术后24小时内完成（特殊情况由第一助手书写时需48小时内），本例未超时限，但需注意是否由术者本人书写（如为助手书写需术者签名确认）（依据：《病历书写基本规范》第九章第三节）。（3）术后首次病程记录时间：张某于0:30完成，规范要求术后首次病程记录应在术后即时完成（接患者回病房后立即记录），本例存在延迟（约30分钟），需注明延迟原因（如患者转运、生命体征监测等）（依据：《病历书写基本规范》第七章第四节）。（4）急诊检查记录：张某开具X线检查后，未在门急诊病历或临时病程中记录检查申请时间、联系放射科过程及检查延迟原因（因放射科下班），存在记录缺失（依据：《电子病历应用管理规范》第十五条）。2.安全隐患及改进措施：安全隐患：（1）患者无家属陪同：存在知情同意签署风险（如手术同意书需家属签署时无法及时完成）；病史采集不完整（可能遗漏过敏史、基础疾病）。（2）放射科值班衔接：放射科已下班但需急诊检查，可能存在检查延迟影响诊疗决策（本例延迟1.5小时）。（3）上级医师到场时间：陈某21:00到达（距接诊2小时），若患者病情进展迅速可能延误治疗。（4）术后交接：患者转入ICU时，外科值班医师张某与ICU医师未进行书面交接，可能遗漏术中关键信息（如出血量、特殊用药）。改进措施：（1）无家属患者管理：①立即联系患者紧急联系人（通过手机、身份证信息）；②启动医院"无主患者"救治流程，由医务部门备案后实施必要救治；③在病历中详细记录联系过程及无家属情况（依据：《医疗机构管理条例》第三十三条）。（2）急诊检查协调：①医院建立"急诊检查绿色通道"，放射科、检验科等科室明确急诊值班人员及联络方式；②值班医师开具检查后，需在病程中记录检查申请时间、检查完成时间及延迟原因；③信息系统设置急诊检查优先提示，缩短报告时间。（3）上级医师支持