2026年护理文书书写规范试题(+答案)

2026年护理文书书写规范试题(+答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.护理文书中，患者主诉的记录应使用A.医学术语B.护士总结性语言C.患者原话D.家属转述内容答案：C2.体温单中，物理降温后复测体温的标记方法为A.蓝圈蓝点B.红圈红点C.蓝圈红点D.红圈蓝点答案：D3.护理记录中，“患者术后6小时诉切口疼痛，VAS评分6分”属于A.问题（P）B.措施（I）C.结果（O）D.评估（A）答案：A4.电子护理文书修改时，错误的操作是A.直接覆盖原记录B.保留原记录内容C.修改人签名并注明时间D.使用电子留痕功能答案：A5.手术护理记录中，器械清点记录应在何时完成A.手术开始前B.手术结束后C.关闭体腔前、后及缝合皮肤后D.患者离开手术室前答案：C6.新生儿体温单中，“出生体重”应记录于A.36℃横线处B.37℃横线处C.38℃横线处D.40℃以上空白栏答案：D7.护理记录的时间应精确到A.小时B.分钟C.秒D.半天答案：B8.出入液量记录中，“内生水”的计算标准为A.每日约300mlB.每日约500mlC.每日约800mlD.每日约1000ml答案：A9.长期医嘱执行后，护士应在医嘱单上签署A.执行时间及姓名B.姓名C.执行时间D.核对者姓名答案：A10.护理交班报告中，“病危患者”的病情变化应A.每日总结记录B.每班连续记录C.每2小时记录1次D.病情稳定后记录答案：B11.电子护理文书的保存期限为A.至少15年B.至少20年C.至少30年D.永久保存答案：C12.护理记录中，“患者拒绝静脉穿刺”的记录应包含A.护士劝说过程B.患者拒绝理由C.家属态度D.医生意见答案：B13.体温单中，“外出”患者的体温标记为A.蓝圈“外”B.红圈“外”C.蓝笔“△”D.红笔“○”答案：A14.护理会诊记录中，受邀护士应在多长时间内完成记录A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：D15.抢救患者时，未及时记录的护理措施应在抢救结束后多久补记A.1小时内B.2小时内C.6小时内D.12小时内答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分）1.护理文书的基本要求包括A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE2.体温单中需用红笔填写的内容有A.体温B.脉搏C.呼吸D.大便次数E.血压答案：AD3.护理记录单（PIO模式）的内容包括A.问题（Problem）B.措施（Intervention）C.结果（Outcome）D.评估（Assessment）E.计划（Plan）答案：ABC4.手术护理记录应包括A.患者姓名、手术日期B.麻醉方式、手术方式C.术中用药、输血情况D.器械、敷料清点结果E.患者返回病房时间及生命体征答案：ABCDE5.电子护理文书的优势包括A.提高记录效率B.减少字迹潦草C.便于数据统计D.支持多终端同步E.降低修改难度答案：ABCD6.护理交班报告的重点内容有A.新入院患者的诊断、主诉B.手术患者的麻醉方式、术中情况C.危重患者的生命体征、特殊治疗D.出院患者的康复指导E.当日护理工作重点及注意事项答案：ABCE7.出入液量记录中，需计入“入量”的有A.静脉输注的液体B.口服的水、汤C.食物中的含水量D.引流液E.呕吐物答案：ABC8.护理文书中禁止出现的内容包括A.主观猜测性描述B.模糊性术语（如“好转”“稳定”）C.未核实的家属陈述D.涂改、刮擦痕迹E.与医疗记录矛盾的信息答案：ADE9.新生儿护理记录需特别关注的内容有A.出生时间、体重、Apgar评分B.脐部护理情况C.喂养方式及奶量D.黄疸监测结果E.疫苗接种记录答案：ABCDE10.护理文书质控的重点环节包括A.新入职护士的记录规范性B.危重患者的连续动态记录C.抢救患者的补记及时性D.电子文书的权限管理E.终末病历的完整性答案：ABCDE三、判断题（每题1分，共10分）1.体温单中，脉搏与体温重叠时，用红圈标记体温。（）答案：×（正确做法：用红笔在体温符号外画红圈）2.护理记录中，“患者诉头痛”可简化为“头痛”。（）答案：×（需保留患者原话，如“头顶持续性胀痛”）3.电子护理文书允许非授权人员修改。（）答案：×（需授权并留痕）4.手术护理记录中，器械清点应至少双人核对。（）答案：√5.出入液量记录需每12小时小结，24小时总结。（）答案：√6.长期医嘱停止时，护士需在停止时间后签署姓名。（）答案：√7.护理交班报告中，“死亡患者”应记录死亡时间、抢救过程及家属反应。（）答案：√8.新生儿体温单中，“出生体重”需同时记录克与千克单位。（）答案：×（统一记录为千克，精确到小数点后两位）9.护理会诊记录需包括会诊原因、评估结果及建议措施。（）答案：√10.抢救患者时，可先执行口头医嘱，后补录并双人核对。（）答案：√四、简答题（每题6分，共30分）1.简述护理记录中“PIO模式”的具体含义。答案：P（Problem）指护理问题，即患者当前存在的健康问题；I（Intervention）指护理措施，针对问题采取的具体干预方法；O（Outcome）指护理结果，即措施实施后患者的反应或问题改善情况。2.电子护理文书的修改原则有哪些？答案：①非实时修改需保留原记录内容，不可覆盖；②修改时需注明修改时间、修改人姓名及修改原因；③使用电子系统的留痕功能，确保修改可追溯；④禁止非授权人员修改；⑤抢救记录补记时需在修改处标注“补记”及具体时间。3.体温单中“特殊符号”的绘制规范有哪些？答案：①体温：口温“●”（蓝）、腋温“×”（蓝）、肛温“○”（蓝）；②物理降温后复测体温：在降温前体温符号上方用“○”（红）标记，内画“●”（蓝）；③脉搏：“●”（红），与体温重叠时用红圈标记体温；④外出患者体温：蓝圈“外”；⑤拒测或外出未测：蓝笔“△”。4.手术护理记录的核心内容及记录要求是什么？答案：核心内容包括患者基本信息、麻醉方式、手术方式、术中用药/输血情况、器械/敷料清点结果、患者生命体征及特殊情况（如出血、并发症）。记录要求：①术中随时记录，关闭体腔前、后及缝合皮肤后需双人核对并签名；②数据准确，如出血量精确到毫升；③特殊用药需记录名称、剂量、时间；④器械清点不符时需立即记录并报告医生。5.护理文书中“危急值报告”的记录要点有哪些？答案：①记录危急值内容（如检验结果、数值）；②报告时间（精确到分钟）；③报告对象（医生姓名或工号）；④医生反馈（如处理意见）；⑤护士执行措施（如用药、监护）及患者反应；⑥所有环节需双人核对并签名。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，女，58岁，因“急性阑尾炎”于9:00收入普外科，10:30在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”，12:15返回病房，主诉“切口疼痛，像针扎一样，能忍”，测T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，医嘱“布洛芬缓释胶囊0.3gpoq8hprn”。14:00患者诉“疼痛加重，刀割样，受不了”，VAS评分7分，护士给予布洛芬0.3g口服，16:00患者诉“疼痛减轻，能安静休息”，VAS评分3分。请根据上述案例，完成术后当天的护理记录（PIO模式）。答案：P1：急性疼痛（与手术切口有关）（12:15）I1：评估疼痛部位（右下腹切口）、性质（初始针扎样，14:00刀割样）、程度（12:15未评分，14:00VAS7分）；遵医嘱14:00给予布洛芬0.3g口服；指导深呼吸放松。O1：16:00患者诉“疼痛减轻，能安静休息”，VAS评分3分。案例2：护士李某在执行医嘱“0.9%氯化钠注射液100ml+头孢呋辛1.5givgttq12h”时，未核对患者姓名，误将药液输入同病房患者王某体内。发现错误后，立即停止输液，报告医生并监测王某生命体征（无异常），但未在护理记录中记录错误经过及处理措施。分析该案例中护理文书书写的问题，并说明正确记录方法。答案：问题：①未记录错误发生的时间、原因（未核对患者信息）；②未记录错误后采取的措施（停止输液、报告医生、监测生命体征）；③未记录患者后续反应（生命体征无异常）；④未体现双人核对环节（执行前应双人核对患者信息）。正确记录方法：①时间：精确到分钟