冠心病PCI术后中医延续护理实践指南

冠心病PCI术后中医延续护理实践指南一、范围本指南规定了冠心病经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者出院后中医延续护理的基本要求、评估内容、辨证施护方案、并发症干预、健康管理、效果评价及随访要求，适用于各级医疗机构中医护理人员、基层卫生服务机构护理人员对冠心病PCI术后出院患者的延续护理工作，也可供患者及家属参考使用。二、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。《中医护理常规技术操作规程》（ZY/T001.1-94）《冠心病中医临床路径》（国家中医药管理局，2019版）《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》（中国医师协会心血管内科医师分会，2021版）《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》（中华中医药学会，2020版）《中医健康管理技术规范》（国家中医药管理局，2018版）《慢性疾病延续护理服务规范》（WS/T808-2022）三、术语和定义下列术语和定义适用于本文件。1.冠心病PCI术：指经皮穿刺外周动脉，将球囊导管或支架送至冠状动脉狭窄部位，通过扩张、置入支架解除冠脉狭窄，改善心肌供血的介入治疗技术，包括单纯球囊扩张术、冠状动脉支架置入术等。2.中医延续护理：指在患者出院后，将中医护理服务延伸至家庭、社区，结合中医整体观、辨证施护理念，为患者提供连续、动态的护理干预，包含生活方式调护、中医适宜技术应用、情志干预、用药指导等内容，促进患者术后康复、降低再入院风险。3.胸痹：冠心病对应的中医病名，以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主症，病因多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚有关，病机总属本虚标实，本虚为气虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。四、基本要求（一）人员要求实施延续护理的人员需具备以下资质：持有护士执业证书，接受过中医基础理论、冠心病专科护理、延续护理规范专项培训并考核合格，其中主管护师及以上职称人员占比不低于30%；社区卫生服务机构实施人员需完成县级及以上医疗机构组织的冠心病中医护理专项培训，掌握中医辨证基本方法、常用中医适宜技术操作、PCI术后并发症识别要点。（二）服务对象所有冠心病PCI术后出院患者，重点覆盖以下高风险人群：术后6个月内的患者；合并高血压、糖尿病、慢性肾功能不全等基础疾病的患者；多支血管病变、置入支架≥3枚的患者；术后仍反复出现胸闷、胸痛等心绞痛症状的患者；存在不良生活方式（吸烟、酗酒、久坐、高油高盐饮食）的患者；65岁以上独居、自我管理能力差的患者。（三）服务启动与衔接患者出院前3天，由责任护士完成出院评估，建立《冠心病PCI术后中医延续护理档案》，档案内容包含患者基本信息、手术情况、中医辨证分型、出院带药、危险因素、随访计划等；出院后24小时内完成首次电话随访，出院后7天完成首次上门或线上视频随访，与社区卫生服务机构完成患者信息交接，建立“医院-社区-家庭”三级联动服务机制。五、护理评估（一）基线评估首次随访时完成以下评估内容，所有评估数据需如实记录入档案：1.西医指标评估：生命体征：静息心率目标值55-60次/分，血压目标值<130/80mmHg，合并糖尿病者血压目标值<130/80mmHg、糖化血红蛋白目标值<7.0%；实验室指标：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值<1.4mmol/L，甘油三酯<1.7mmol/L，空腹血糖4.4-7.0mmol/L、非空腹血糖<10.0mmol/L；手术相关情况：支架置入部位、数量，术后是否出现并发症，当前服药依从性（采用Morisky服药依从性量表，8分及以上为依从性良好）。2.中医辨证评估：参照《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》将患者分为6种常见证型，辨证要点如下：①气虚血瘀证：胸痛隐隐，遇劳则发，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌胖有齿痕，色淡暗，苔薄白，脉弱而涩，或结、代；②气滞血瘀证：胸痛胸闷，胸胁胀满，心悸，唇舌紫暗，脉弦涩；③痰浊闭阻证：胸闷痛如窒，气短痰多，肢体沉重，形体肥胖，纳呆恶心，舌苔浊腻，脉滑；④寒凝心脉证：胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡暗，苔白腻，脉沉无力、迟缓或沉紧；⑤气阴两虚证：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕目眩，心烦失眠，舌红少苔，脉虚细而数，或结、代；⑥心肾阳虚证：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色㿠白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。3.功能状态评估：采用西雅图心绞痛量表（SAQ）评估心绞痛发作情况，采用6分钟步行试验评估运动耐力：6分钟步行距离<300m为重度心功能不全，300-450m为中度，>450m为轻度；采用中医证候积分量表评估症状严重程度，主症（胸痛、胸闷）按无、轻、中、重分别计0、2、4、6分，次症（乏力、心悸、失眠等）按无、轻、中、重分别计0、1、2、3分，积分越高提示症状越重。4.生活方式与自我管理评估：评估患者吸烟、饮酒情况，饮食结构（每日盐、油摄入量，蔬菜水果摄入量），运动频率与时长，睡眠质量（采用PSQI匹兹堡睡眠质量指数，7分及以上提示睡眠障碍）；评估患者对PCI术后注意事项、中医护理知识的知晓率，以及家属支持度。六、辨证施护方案（一）气虚血瘀证1.生活调护：起居避免劳累，保证每日睡眠时间7-8小时，午间休息30分钟，避免久站、久行，活动以不引发胸闷、乏力为度；饮食以益气活血为原则，推荐食材：黄芪、党参、丹参、三七、粳米、鸡肉、香菇，推荐食疗方：黄芪丹参粥（黄芪15g、丹参10g、粳米50g，熬粥每日1次），三七炖鸡（三七粉3g、鸡肉100g，炖熟食用，每周2次）；忌生冷、油腻食物，每日食盐摄入量<5g。2.中医适宜技术：穴位按摩：取内关、神门、足三里、血海，每穴按揉3-5分钟，每日2次，力度以患者感酸胀为度；艾灸：取关元、气海、心俞，每次每穴灸10-15分钟，每周2次，避免烫伤，阴虚内热者禁用；耳穴压豆：取心、交感、皮质下、神门，每日按压3-5次，每次每穴30秒，3天更换1次，双耳交替。3.用药指导：遵医嘱服用补气活血类中成药，如通心络胶囊、参松养心胶囊等，建议饭后30分钟温服，避免空腹服用刺激胃肠道；三七粉建议每日3g，温水冲服，不可自行加量，服用期间观察是否出现牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾向。（二）气滞血瘀证1.生活调护：情志调护为重点，指导患者采用正念呼吸法调节情绪：每日2次，每次10分钟，取坐位，闭目，缓慢用鼻吸气4秒、屏息2秒、用嘴呼气6秒，保持呼吸平稳，避免情绪激动、焦虑、生气；饮食以疏肝理气、活血化瘀为原则，推荐食材：陈皮、玫瑰花、山楂、白萝卜、柑橘，推荐食疗方：陈皮玫瑰茶（陈皮3g、玫瑰花3g、山楂3g，代茶饮每日1剂），白萝卜炖排骨（白萝卜200g、排骨100g，每周2次）；忌辛辣、产气食物，如碳酸饮料、红薯、豆类等，避免加重胸腹胀满。2.中医适宜技术：穴位按摩：取太冲、内关、膻中、肝俞，每穴按揉3-5分钟，每日2次，太冲穴可适当加大力度，以患者感酸胀微痛为度；刮痧：取背部膀胱经心俞、肝俞区域，采用牛角刮痧板，涂少量刮痧油，单向刮拭10-15次，以皮肤出现淡红色痧点为度，每周1次，皮肤破损、出血倾向者禁用；八段锦：指导患者练习八段锦“调理脾胃须单举”“五劳七伤往后瞧”两个动作，每次10分钟，每日2次，可疏通肝经气血。3.用药指导：遵医嘱服用理气活血类中成药，如血府逐瘀口服液、速效救心丸等，速效救心丸作为急救用药，突发胸痛时舌下含服10-15粒，若5分钟症状不缓解需立即就医；服药期间避免同时服用滋补类中药，以免加重气滞。（三）痰浊闭阻证1.生活调护：起居保持居室干燥通风，避免居住潮湿环境，适当增加活动量，每日快走30分钟，以促进痰湿运化，体重指数控制在18.5-23.9kg/㎡，腰围男性<90cm、女性<85cm；饮食以通阳泄浊、豁痰开窍为原则，推荐食材：冬瓜、薏苡仁、茯苓、陈皮、燕麦、山药，推荐食疗方：薏苡仁茯苓粥（薏苡仁15g、茯苓10g、粳米50g，熬粥每日1次），冬瓜海带汤（冬瓜200g、海带50g，煮汤食用，每周3次）；忌高糖、高油、高盐食物，如肥肉、动物内脏、甜品、腌制食品，严格戒酒。2.中医适宜技术：穴位按摩：取丰隆、中脘、内关、肺俞，每穴按揉3-5分钟，每日2次，丰隆穴可适当延长按揉时间；拔罐：取背部脾俞、胃俞、肺俞，采用闪火法拔罐，留罐10分钟，每周1次，皮肤过敏者禁用；中药足浴：采用茯苓20g、陈皮15g、石菖蒲15g、藿香15g，加水3000ml煎煮20分钟，晾至40-43℃足浴，每次20分钟，每日1次，足部皮肤破损者禁用。3.用药指导：遵医嘱服用化痰通络类中成药，如荷丹片、丹蒌片等，建议饭后服用，服药期间观察大便情况，若出现腹泻次数每日超过3次需及时告知医生调整药量。（四）寒凝心脉证1.生活调护：起居注意保暖，尤其秋冬季节注意胸部、背部、足部保暖，室温保持在22-24℃，避免接触冷水，外出佩戴口罩、围巾，避免寒邪侵袭；饮食以温阳散寒、活血通脉为原则，推荐食材：生姜、桂枝、羊肉、大枣、核桃，推荐食疗方：桂枝生姜大枣茶（桂枝3g、生姜3片、大枣3枚，代茶饮每日1剂），当归生姜羊肉汤（当归10g、生姜10g、羊肉100g，炖熟食用，每周2次）；忌生冷食物，如冰饮、冰镇水果，水果建议温水加热后食用。2.中医适宜技术：艾灸：取膻中、心俞、命门、足三里，每次每穴灸15-20分钟，每周3次，以皮肤微红为度，避免烫伤；穴位贴敷：采用温阳散寒中药贴（成分：桂枝、细辛、丹参、川芎，用生姜汁调制），贴敷于心俞、膻中、内关，每次贴敷4-6小时，每周2次，皮肤过敏者缩短贴敷时间；中药热奄包：将粗盐500g、吴茱萸100g加热至40-45℃，热敷于心前区、背部，每次20分钟，每日1次，皮肤感觉障碍者需调整温度，避免烫伤。3.用药指导：遵医嘱服用温阳通脉类中成药，如冠心苏合丸、麝香保心丸等，建议温服，避免用凉水送服，服药期间观察是否出现口干、便秘等上火症状，若症状明显及时告知医生。（五）气阴两虚证1.生活调护：起居避免熬夜，避免剧烈运动、大汗淋漓，活动以微微出汗为度，每日饮水量1500-2000ml，避免多汗导致津液损耗；饮食以益气养阴为原则，推荐食材：西洋参、麦冬、石斛、百合、银耳、桑葚，推荐食疗方：西洋参麦冬茶（西洋参3g、麦冬5g、石斛3g，代茶饮每日1剂），百合银耳粥（百合10g、银耳10g、粳米50g，熬粥每日1次）；忌辛辣、温燥食物，如辣椒、花椒、羊肉、烈性酒。2.中医适宜技术：穴位按摩：取三阴交、太溪、内关、心俞，每穴按揉3-5分钟，每日2次，力度轻柔；耳穴压豆：取心、肾、神门、交感、内分泌，每日按压3-5次，每次每穴30秒，3天更换1次，双耳交替；八段锦：指导患者练习八段锦“两手攀足固肾腰”“摇头摆尾去心火”两个动作，每次10分钟，每日2次，可调节阴阳。3.用药指导：遵医嘱服用益气养阴类中成药，如稳心颗粒、生脉饮等，建议饭前30分钟服用，有利于吸收，若同时服用利尿剂，需注意监测血钾水平，避免出现低钾血症。（六）心肾阳虚证1.生活调护：起居保证充足休息，避免劳累，若出现下肢水肿，需抬高下肢15-30°，每日记录出入量，尿量减少、体重短期内增加超过2kg需及时就医；饮食以温补心肾、利水消肿为原则，推荐食材：肉桂、山药、茯苓、黑豆、牛肉，推荐食疗方：山药茯苓黑豆粥（山药15g、茯苓10g、黑豆10g、粳米50g，熬粥每日1次），肉桂炖牛肉（肉桂3g、牛肉100g，炖熟食用，每周2次）；严格控制钠盐摄入量，每日<3g，水肿严重者<2g，控制饮水量，每日摄入量为前一日尿量+500ml。2.中医适宜技术：艾灸：取肾俞、命门、关元、足三里，每次每穴灸15-20分钟，每周3次；穴位贴敷：采用温阳利水中药贴（成分：附子、桂枝、茯苓、泽泻，用蜂蜜调制），贴敷于肾俞、关元、三阴交，每次贴敷4-6小时，每周2次；中药足浴：采用附子10g、桂枝20g、红花15g、益母草20g，加水3000ml煎煮20分钟，晾至40-43℃足浴，每次20分钟，每日1次，严重水肿者慎用。3.用药指导：遵医嘱服用温肾助阳类中成药，如芪苈强心胶囊等，若服用利尿剂，需每日监测体重、血压，定期复查肾功能、电解质，避免出现电解质紊乱。七、常见并发症中医干预（一）支架术后心绞痛1.评估心绞痛发作诱因、部位、性质、持续时间、缓解方式，若发作持续时间>15分钟、含服硝酸甘油不缓解，需立即拨打120就诊，排查急性心肌梗死。2.干预措施：发作时立即停止活动，半卧位休息，舌下含服速效救心丸10-15粒，同时按揉内关、膻中穴，每穴按揉1-2分钟，观察症状缓解情况；缓解期根据辨证结果选择穴位按摩、艾灸、耳穴压豆等适宜技术，气虚血瘀者加用三七粉3g冲服每日1次，气滞血瘀者加用陈皮玫瑰茶代茶饮，寒凝心脉者加用中药热奄包热敷心前区。3.预防：避免劳累、情绪激动、饱食、寒冷刺激等诱因，每日监测静息心率，控制在55-60次/分，若心率过快需告知医生调整β受体阻滞剂用量。（二）术后失眠1.评估失眠原因，PCI术后失眠发生率为35%-50%，多与情志焦虑、心气不足、心肾不交有关，PSQI评分7-11分为轻度失眠，12-16分为中度，17分及以上为重度。2.干预措施：耳穴压豆：取神门、心、皮质下、交感、枕，每日睡前30分钟按压一次，每次每穴1分钟，3天更换1次；穴位按摩：睡前按揉涌泉、神门、三阴交，每穴3-5分钟，配合头部太阳穴、百会穴轻揉10分钟；中药足浴：采用酸枣仁20g、夜交藤20g、茯苓15g、远志15g，煎煮后足浴，水温40-43℃，每次20分钟，睡前1小时进行；情志调护：指导患者采用“478呼吸法”助眠：吸气4秒、屏息7秒、呼气8秒，重复5-10次。3.注意事项：避免睡前2小时进食、看手机、剧烈运动，卧室保持安静、光线昏暗，温度18-22℃。（三）术后胃肠道不适1.术后患者因长期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，胃肠道不良反应发生率为20%-30%，表现为胃脘胀满、反酸、恶心、食欲下降，中医多属脾胃气虚、气滞痰阻。2.干预措施：穴位按摩：取中脘、足三里、内关、公孙，每穴按揉3-5分钟，每日2次，饭后1小时进行；艾灸：取中脘、胃俞、足三里，每次每穴10-15分钟，每周2次，适用于脾胃虚寒者，反酸明显者加用按揉梁丘穴；食疗方：脾胃气虚者用山药大枣粥（山药15g、大枣3枚、粳米50g），气滞胀满者用陈皮麦芽茶（陈皮3g、炒麦芽5g，代茶饮），反酸者用苏打饼干、烤馒头片中和胃酸。3.注意事项：抗血小板药物建议饭后30分钟服用，避免空腹，忌辛辣、刺激、生冷食物，少量多餐，避免暴饮暴食。（四）术后穿刺部位不适1.桡动脉穿刺者术后1-2个月可能出现穿刺部位疼痛、麻木、酸胀，股动脉穿刺者可能出现局部硬结、活动不适，中医属局部气血瘀滞。2.干预措施：局部外敷：用三七粉5g加蜂蜜调成糊状，外敷于穿刺部位，每次4-6小时，每日1次，适用于局部硬结、疼痛者；艾灸：取穿刺部位周围阿是穴，每次灸10-15分钟，每日1次，促进气血运行；功能锻炼：桡动脉穿刺者每日做手腕屈伸、旋转运动，每次10分钟，每日2次，避免提重物；股动脉穿刺者避免久站、久蹲，适当做下肢抬高运动。八、健康管理（一）用药管理1.明确告知患者PCI术后双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）需服用至少12个月，不可自行停药、减量，12个月后经医生评估后调整方案；他汀类降脂药需长期服用，将LDL-C控制在1.4mmol/L以下。2.指导患者识别药物不良反应：服用抗血小板药物期间观察是否有牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、呕血等出血症状，若出现及时就医；服用他汀类药物观察是否有肌肉酸痛、乏力，定期复查肝功能、肌酸激酶。3.服用中药期间需告知医生正在服用的西药种类，避免中西药相互作用，如丹参、三七等活血中药与抗血小板药物联用时，需加强出血风险监测。（二）运动康复管理1.术后运动康复分阶段进行：术后1-4周（恢复期）：以低强度活动为主，每日慢走10-15分钟，分2次进行，活动时心率不超过静息心率+20次/分，避免举重、憋气、剧烈运动；术后5-12周（适应期）：逐步增加运动强度，每日慢走20-30分钟，每周5次，或练习八段锦、太极拳，每次20-30分钟，活动时心率控制在最大心率（220-年龄）的50%-60%；术后3个月以上（稳定期）：可进行中等强度运动，如快走、慢跑、游泳，每次30-45分钟，每周5次，心率控制在最大心率的60%-70%，运动前需热身5-10分钟，运动后拉伸5-10分钟。2.运动禁忌：运动时若出现胸闷、胸痛、头晕、心慌、出汗等症状，需立即停止活动，休息后不缓解需及时就医；清晨6-10点为心血管事件高发时段，建议运动时间选择下午或傍晚，避免寒冷、雾霾天气外出运动。（三）饮食管理1.通用饮食原则：每日总热量控制在25-30kcal/kg体重，碳水化合物占总热量的50%-60%，优先选择全谷物、杂豆类；蛋白质占15%-20%，优先选择鱼类、禽肉、豆制品；脂肪占20%-30%，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸摄入，避免动物内脏、肥肉、油炸食品。2.每日摄入蔬菜300-500g、水果200-350g，优先选择新鲜应季品种；食用油选用橄榄油、菜籽油等植物油，每日摄入量<25g；食盐摄入量<5g，避免腌制食品、酱菜、加工肉制品，减少隐形盐摄入。3.戒烟限酒：严格戒烟，包括二手烟，吸烟患者术后再狭窄风险是不吸烟者的2.5倍；限酒，男性每日酒精摄入量<25g、女性<15g，最好完全戒酒。（四）情志管理1.PCI术后患者焦虑、抑郁发生率为20%-40%，不良情绪会增加心血管事件风险，需每1-2个月采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估心理状态，SAS≥50分为焦虑、SDS≥53分为抑郁，中重度焦虑抑郁需转介心理科干预。2.情志干预方法：顺情解郁：耐心倾听患者诉求，解答术后顾虑，告知PCI术后规范管理可正常生活工作，缓解不必要的担忧；移情易性：指导患者培养兴趣爱好，如书法、绘画、园艺、下棋等，转移对疾病的注意力；音乐疗法：根据证型选择音乐，气虚者选择节奏舒缓、明快的民乐，气滞者选择曲调悠扬、疏肝理气的音乐，痰浊者选择节奏轻快、醒神的音乐，每日听2次，每次20分钟。九、效果评价（一）评价指标1.临床指标：血压、心率、血脂、血糖达标率，心绞痛发作频率、持续时间，6分钟步行距