国家卫健委临床护理操作规范汇编指南

国家卫健委临床护理操作规范汇编指南一、总则（一）编制目的为统一全国各级医疗机构临床护理操作标准，规范护理人员执业行为，保障患者安全，提升护理服务质量，降低护理不良事件发生率，根据《中华人民共和国护士管理条例》《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》要求，结合临床实践制定本汇编指南。本指南适用于各级各类医疗机构注册护士、护理规培生、实习护士的临床操作培训与考核，是临床护理操作的统一执行标准。（二）基本原则1.患者安全优先：所有操作均以保障患者生命安全、减少并发症为核心，严格执行查对制度、无菌操作原则、消毒隔离原则。2.循证依据支撑：所有操作流程均基于国内外最新循证护理研究证据，结合我国临床实际优化，淘汰outdated操作流程，推广科学有效操作方法。3.个体化适配：操作前充分评估患者年龄、病情、过敏史、依从性，根据个体情况调整操作方案，兼顾治疗效果与患者舒适度。4.感染防控贯穿：严格落实《医疗机构消毒技术规范》《医院感染诊断标准》要求，全程执行手卫生规范，切断医源性感染传播途径。二、基础护理操作规范（一）手卫生操作1.操作指征直接接触患者前后、接触不同患者之间、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后。接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。穿脱隔离衣前后、摘手套后，进行无菌操作前。接触患者周围环境及物品后，处理药物或配餐前。2.操作流程七步洗手法：①掌心相对，手指并拢相互揉搓（第一步：掌心对掌心）；②手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行（第二步：背侧指缝对掌心）；③掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓（第三步：掌心对指缝）；④弯曲手指使关节在另一掌心揉搓，交换进行（第四步：弯曲手指揉搓关节）；⑤右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行（第五步：旋转揉搓大拇指）；⑥将五个手指尖并拢放在另一掌心旋转揉搓，交换进行（第六步：揉搓指尖）；⑦揉搓手腕、手臂，交换进行（第七步：揉搓手腕），全程揉搓时间不少于15秒，流动水冲净后用一次性干毛巾或干手纸擦干，禁止使用共用毛巾。速干手消毒剂揉搓：取足量速干手消毒剂（均匀覆盖双手所有皮肤），揉搓流程同七步洗手法，直至消毒剂完全干燥，全程约20-30秒，速干手消毒剂乙醇含量应符合70%-80%（v/v）国家标准要求。3.质量要求：手卫生依从性≥95%（三级医院要求），手表面菌落总数≤10cfu/cm²，重点科室（手术室、ICU、新生儿科）≤5cfu/cm²。（二）口腔护理操作1.适用范围：高热、昏迷、鼻饲、禁食、口腔疾患、术后、生活不能自理患者，预防口腔感染、溃疡、口臭等并发症。2.操作前准备：评估患者口腔黏膜情况（有无溃疡、出血、真菌感染、异味）、凝血功能、过敏史，准备用物：治疗碗2个、弯盘1个、血管钳1把、镊子1把、压舌板1个、纱布数块、棉球12-16个、漱口液（根据病情选择：生理盐水用于常规护理，1%-3%过氧化氢溶液用于口腔感染有溃烂坏死组织者，1%-4%碳酸氢钠溶液用于真菌感染，0.02%氯己定溶液用于清洁口腔，0.1%醋酸溶液用于铜绿假单胞菌感染）、润唇膏。3.操作流程：①携用物至床旁，核对患者床号、姓名、腕带；②协助患者侧卧，头偏向操作者，颌下铺治疗巾，弯盘置于口角旁；③湿润口唇，用压舌板轻轻撑开颊部，血管钳夹取浸湿的棉球（挤干至不滴水，防止误吸），自上而下、由内向外擦洗左侧颊部、牙齿外表面，同法擦洗右侧；④擦洗牙齿上内表面、下内表面、上咬合面、下咬合面，再弧形擦洗颊部；⑤擦洗硬腭、舌面（避免触及咽喉部引起恶心）；⑥擦洗完毕协助患者漱口，擦净口唇，观察口腔黏膜情况，涂润唇膏防止口唇干裂；⑦整理用物，记录口腔黏膜情况、操作时间。4.注意事项：①昏迷患者禁止漱口，需取下活动性义齿，用冷水冲洗干净，浸泡于冷开水中备用，每日更换浸泡用水；②擦洗时动作轻柔，避免损伤口腔黏膜及牙龈，凝血功能异常患者需格外注意；③长期使用抗生素或激素患者，重点观察有无真菌感染；④棉球每次夹取1个，防止遗漏在口腔内，操作结束清点棉球数量。（三）生命体征测量操作1.腋温测量操作流程：擦干腋下汗液，将水银体温计水银端放置于患者腋窝深处，协助患者夹紧上臂，紧贴皮肤，测量时间10分钟，取出后读数，正常腋温范围36.0℃-37.0℃。注意事项：腋下有创伤、手术、出汗较多、极度消瘦患者禁用腋温测量，禁冷热敷后30分钟内测量。2.血压测量操作流程：协助患者取坐位或卧位，手臂外展与右心房同高（坐位平第四肋，卧位平腋中线），选择合适尺寸袖带：袖带气囊长度包裹上臂周长80%，宽度包裹上臂周长40%，肥胖患者需使用大码袖带，瘦弱者及儿童使用小码袖带；将袖带绑于上臂，下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入1指为宜；触诊肱动脉搏动，将听诊器胸件置于肱动脉搏动处，充气至肱动脉搏动消失后再升高20-30mmHg，缓慢放气，速度为2-3mmHg/秒，听到第一声搏动为收缩压，搏动消失为舒张压；间隔2分钟重复测量，取两次平均值记录。质量要求：测量误差≤±5mmHg，偏瘫患者选择健侧上臂测量，膀胱充盈时需排尿后30分钟测量。3.脉搏测量操作流程：协助患者手臂放松，手腕伸展，操作者以示指、中指、无名指指腹按压于患者桡动脉处，计数30秒，异常脉搏计数1分钟，正常脉搏范围60-100次/分，记录脉搏频率、节律。注意事项：不可用拇指测量，防止拇指动脉搏动与患者脉搏混淆，绌脉需两名护士同时测量，一人听心率，一人测脉搏，计时1分钟，记录方式为心率/脉率。三、给药护理操作规范（一）口服给药操作1.查对制度：严格执行三查七对：操作前、操作中、操作后查，对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间，同时核对药品有效期、质量，检查有无变质、裂片、变色。2.操作流程：①按医嘱摆药，先摆固体药，后摆水剂、油剂，固体药用药匙取，水剂摇匀后用量杯量取，剂量不足1ml时用滴管吸取（1ml约15滴）；②携药至床旁，核对患者腕带信息，呼叫患者姓名确认，协助患者取舒适体位，温水送服，确认患者服下后方可离开；③特殊药物指导：磺胺类药物服用后多饮水，防止结晶堵塞肾小管；健胃药饭前服用，刺激食欲；助消化药及对胃黏膜有刺激的药物饭后服用；缓泻剂睡前服用；降压药晨起服用；抗生素按时间间隔服用，维持血药浓度。3.注意事项：①小儿、昏迷、不能自行服药患者需研碎药片协助服用，鼻饲患者需将药物研碎溶解后经胃管注入；②患者不在病房时药物不得放置于床头，需带回保管，另行发放；③过敏体质患者提前询问过敏史，询问有无药物过敏反应。（二）皮内注射操作（药物过敏试验）1.操作准备：①评估患者过敏史、用药史、家族过敏史，准备肾上腺素抢救盒、氧气、吸引器；②皮肤消毒：75%乙醇消毒前臂掌侧下段皮肤，待干，禁止使用碘酊消毒，防止影响结果判断；③配置皮试液：以青霉素为例，青霉素80万U加4ml生理盐水，浓度为20万U/ml，取0.1ml加生理盐水至1ml，浓度2万U/ml，弃去0.9ml，剩余0.1ml加生理盐水至1ml，浓度2000U/ml，再弃去0.9ml，剩余0.1ml加生理盐水至1ml，浓度为500U/ml，即配置完成，皮试液现配现用，配置后使用时间不超过2小时。2.操作流程①核对患者信息，排尽注射器内空气，一手绷紧皮肤，针头斜面向上，与皮肤呈5°角刺入皮内，注入药液0.1ml，局部形成圆形皮丘，拔出针头，禁止按压，标注注射时间，20分钟后观察结果。3.结果判断①阴性：皮丘无改变，周围不红肿，无红晕，无自觉症状；②阳性：皮丘隆起增大，出现红晕，直径大于1cm，周围有伪足伴局部痒感，严重者可出现过敏性休克；③结果可疑阳性需在对侧前臂做生理盐水对照试验。4.注意事项：①皮试前必须询问过敏史，有青霉素过敏史者禁止做皮试；②皮试后嘱患者不得离开，不得按压抓挠皮丘，如有不适立即告知医护人员；③阳性结果需在病历、床头卡、腕带标注过敏药物名称，告知患者及家属。（三）静脉输液操作1.操作流程①核对医嘱、药液信息，检查药液质量、有效期，配置药液，贴输液标签，标注患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、配置时间；②携用物至床旁，核对患者信息，协助患者取舒适体位，选择粗直、弹性好、避开关节和静脉瓣的血管，成人优先选择上肢外周静脉，儿童优先选择头皮静脉，避免在下肢静脉留置穿刺；③扎止血带，止血带距穿刺点上方5-10cm，消毒皮肤，直径大于5cm，待干，再次排尽输液管内空气；④一手绷紧皮肤，一手持针柄，针头斜面向上，与皮肤呈15°-30°角进针，见回血后降低角度再进针0.2cm，松开止血带，打开调节器，嘱患者松拳，见液体滴入通畅后固定针头，成人外周静脉针留置时间不超过72-96小时，输液速度根据患者年龄、病情、药物调整：一般成人40-60滴/分，儿童20-40滴/分，老年、体弱、心肾功能不全患者速度减慢至20-40滴/分，甘露醇、缩宫素等特殊药物严格遵医嘱调整速度。2.常见输液反应处理规范①发热反应：多发生于输液后数分钟至1小时，表现为发冷、寒战、发热，轻者停止输液，观察体温，体温超过38.5℃给予物理降温，遵医嘱给予抗过敏药物或糖皮质激素，严重者保留输液器具和药液送检，查找原因；②急性肺水肿：原因是输液速度过快、循环血量过多，表现为呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰，立即停止输液，端坐位，双腿下垂，高流量吸氧（6-8L/分），湿化瓶内加20%-30%乙醇，遵医嘱给予镇静、强心、利尿、扩血管药物；③静脉炎：表现为沿静脉走向出现条索状红线，局部红肿热痛，处理：停止在此部位静脉输液，抬高患肢，制动，局部用50%硫酸镁湿热敷，每日2次，每次20分钟，或者用如意金黄散外敷，合并感染遵医嘱给予抗生素；④空气栓塞：表现为患者突发胸闷、胸骨后疼痛、呼吸困难、严重发绀，处理：立即停止输液，置患者于左侧卧位、头低足高位，使气泡浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口，给予高流量吸氧，通知医生抢救，监测生命体征。3.质量要求：静脉穿刺一次成功率≥90%（三级医院要求），输液相关静脉炎发生率≤5%，输液错误发生率≤0.1‰。四、常见专科护理操作规范（一）胃管置入与鼻饲操作1.适应证：不能经口进食患者，如昏迷、口腔疾患、食管狭窄、拒食患者，早产婴儿、病情危重患者，以及胃肠减压患者。2.操作流程①评估患者鼻腔情况，有无鼻中隔偏曲、鼻腔出血、炎症，取下活动性义齿，协助患者取半卧位或坐位，昏迷患者取去枕平卧位，头向后仰；②测量胃管插入长度：成人一般为45-55cm，测量方法为前额发际至胸骨剑突处，或者耳垂经鼻尖到胸骨剑突处，昏迷患者可增加2-3cm；③润滑胃管前端15-20cm，一手持胃管，沿一侧鼻孔缓慢插入，至咽喉部（约14-16cm）时，嘱患者做吞咽动作，随吞咽动作插入，昏迷患者插入至咽喉部时，左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，增大咽喉部通道弧度，便于胃管通过；④插入至预定长度后，验证胃管在胃内：方法一：抽吸出胃液，用pH试纸测定，pH≤4即可确认；方法二：将胃管末端置于盛水碗内，无气体逸出；方法三：快速注入10ml空气，听诊器在胃部听到气过水声；⑤确认后固定胃管，标注置入日期、长度；⑥鼻饲时先回抽胃液，确认胃管在胃内，注入少量温水，再注入鼻饲液，温度38-40℃，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时，鼻饲完毕再注入少量温水冲洗胃管，避免食物残留堵塞胃管，长期鼻饲患者每周更换胃管，硅胶胃管可每4周更换一次，更换时晚间拔出，次日晨从另一侧鼻腔置入。3.注意事项：①插管过程中出现呛咳、呼吸困难、发绀，说明胃管误入气管，立即拔出，休息后重新插入；②食管静脉曲张、食管梗阻、上消化道出血患者禁忌置入胃管；③鼻饲液现配现用，未用完的冷藏保存不超过24小时。（二）留置导尿操作1.适应证：尿潴留、泌尿系统手术、危重患者尿量监测、手术中膀胱减压、昏迷患者尿失禁护理。2.**操作流程（女性患者）①消毒外阴：初次消毒由外向内，自上而下，依次消毒阴阜、对侧大阴唇、近侧大阴唇、对侧小阴唇、近侧小阴唇，最后消毒尿道口；②再次消毒由内向外，自上而下，依次消毒尿道口、对侧小阴唇、近侧小阴唇，再消毒尿道口；③插入导尿管：润滑导尿管前端，插入尿道4-6cm，见尿液流出后再插入1-2cm，气囊内注入无菌生理盐水10-15ml，轻轻牵拉导尿管有阻力感，说明固定良好；④连接引流袋，固定于低于膀胱的位置，标注置管日期。男性患者：消毒依次为消毒阴阜、阴茎、阴囊，翻开包皮，自尿道口向外旋转消毒阴茎，再次消毒尿道口、龟头、冠状沟，提起阴茎与腹壁成60°角，插入导尿管20-22cm，见尿液流出后再插入2cm，同法固定气囊。3.护理规范①每日清洁尿道口2次，大便后及时清洁，保持尿道口清洁；②鼓励患者多饮水，每日饮水量2000ml左右（心肾功能正常者），增加尿量，预防感染；③长期留置导尿患者每周更换引流袋，每2-4周更换导尿管，尿液引流不畅及时检查有无堵塞，必要时冲洗膀胱；④训练膀胱功能，间歇性夹闭导尿管，每3-4小时开放一次，促进膀胱功能恢复；⑤尿路感染发生率：留置导尿≤3天感染率≤10%，留置导尿≥14天感染率≤30%，严格落实导尿管相关尿路感染防控要求。（三）伤口换药操作1.适应证：手术切口、感染伤口、肉芽创面、引流伤口，更换敷料，观察伤口愈合情况，清洁伤口，促进愈合。2.操作原则：严格无菌操作，先换清洁伤口，再换污染伤口，最后换感染伤口，换药器械每份伤口一套，不得交叉使用。3.**操作流程①核对患者信息，暴露伤口，换药环境温度控制在22-24℃，注意保暖；②去除外层敷料，用镊子轻轻揭去内层敷料，若粘连创面，用生理盐水浸湿后再揭去，避免损伤肉芽组织和新生上皮；③消毒：清洁伤口由内向外消毒，范围距离伤口边缘至少5cm，感染伤口由外向内消毒；④清理创面：清洁伤口用生理盐水棉球擦拭创面，去除分泌物，感染伤口清除坏死组织，引流条放置到伤口底部，保持引流通畅，不得堵塞伤口外口；⑤根据伤口情况选择敷料：清洁手术切口术后2-3天换药一次，无渗液用无菌干敷料覆盖；肉芽水肿创面用3%高渗盐水湿敷；坏死创面用碘伏纱布湿敷，促进坏死组织脱落；渗液多的伤口用泡沫敷料吸收渗液；⑥固定敷料，胶布粘贴方向与肢体或躯体横轴垂直，关节部位避免跨关节粘贴，影响活动。4.**愈合判断标准①一期愈合：伤口边缘整齐，对合良好，无感染，7-10天愈合；②二期愈合：伤口缺损较大，坏死组织多，肉芽组织填充愈合，愈合时间较长；③伤口愈合不良包括脂肪液化、感染、裂开，需及时处理引流。五、急救护理操作规范（一）心肺复苏（CPR）操作1.操作指征：成人心脏骤停，判断标准：意识丧失（轻拍重呼无反应）、呼吸停止或仅有叹息样呼吸、颈动脉搏动消失（10秒内未触及搏动）即可确诊，立即启动心肺复苏。2.**操作流程①环境安全评估：确认现场环境安全，避免患者和操作者二次伤害；②摆放体位：患者仰卧于平坦硬地面，操作者跪于患者右侧，松解衣领、腰带，取出义齿，清除口鼻腔异物；③胸外按压：按压部位：两乳头连线中点，胸骨中下1/3处，按压深度：5-6cm，按压频率：100-120次/分，按压放松时胸廓充分回弹，掌根不得离开胸壁，避免冲击式按压；④开放气道：采用仰头抬颏法，一手按压前额，使头后仰，另一手托起下颌，解除舌后坠，怀疑颈椎损伤采用托颌法；⑤人工呼吸：捏住患者鼻子，口对口封闭吹气，每次吹气时间1秒，见到胸廓起伏即可，按压通气比为30:2，五个循环约2分钟后评估复苏效果，若未恢复自主循环继续按压；⑥电除颤：如果现场有AED，开机后按照提示操作，电极片粘贴位置：右侧锁骨下，左乳头外侧腋中线处，提示除颤时所有人离开病床，完成除颤后立即继续胸外按压，2分钟后评估心律。3.**质量要求①胸外按压中断时间每次不超过10秒，总中断时间不超过30秒；②按压深度正确率≥90%，按压频率正确率≥90%，胸廓回弹充分率≥90%；③成人心脏骤停4分钟内开始心肺复苏，复苏成功率≥50%，4分钟后复苏成功率下降至10%以下，因此强调早期启动急救、早期心肺复苏。（二）吸氧操作1.操作指征：低氧血症，动脉血氧分压（PaO₂）<60mmH