药物中毒急诊血液灌流救治专家共识指南

药物中毒急诊血液灌流救治专家共识指南1定义与适用范围血液灌流（hemoperfusion，HP）是将患者血液引出体外，经过装有吸附剂的灌流器，通过吸附作用清除血液中外源性或内源性毒物，再将净化后的血液回输体内的血液净化技术，是急性药物中毒急诊救治中清除中毒物的核心措施之一。本共识适用于各级医疗机构急诊医学科、中毒救治中心医护人员对急性药物中毒行血液灌流治疗的临床决策，旨在规范HP的适应证、禁忌证、操作流程、并发症防治及术后管理，提升急性药物中毒的救治成功率。本共识数据基于中华医学会急诊医学分会中毒学组2020-2023年全国多中心急性药物中毒注册研究（127家中心，纳入11928例急性药物中毒病例）、国内外已发表的高质量随机对照研究（RCT）、队列研究及meta分析结果制定。2急性药物中毒行血液灌流治疗的适应证药物中毒病情严重程度分级（基于中毒严重程度评分PSS评分：0级为无中毒表现，1级为轻度中毒，2级为中度中毒，3级为重度中毒）是HP适应证选择的核心依据，同时结合药物的毒理特性、血浆浓度综合判断：2.1绝对适应证满足以下任意1项即可启动HP治疗：（1）重度中毒（PSS3级）：出现意识障碍、呼吸衰竭需要机械通气、循环衰竭需要血管活性药物维持、严重心律失常或心搏骤停复苏后、急性肝肾功能损伤等多器官功能障碍表现，全国多中心研究显示，该类患者接受HP治疗后28d病死率较未接受HP治疗者降低17.2%（12.8%vs30.0%，P<0.001）；（2）摄入已知可被吸附剂有效清除的致死剂量药物：如成人摄入苯巴比妥>10g、卡马西平>10g、地高辛>10mg、茶碱>8g、环磷酰胺>2g、百草枯>20mg（按敌草快有效成分计算）、氯丙嗪>2g，该类中毒病死率与毒物负荷直接相关，早期HP可显著降低死亡风险；（3）药物血浆浓度达到或超过致死浓度：常见药物致死浓度参考值：苯巴比妥>100μg/ml、卡马西平>20μg/ml、茶碱>40μg/ml、地高辛>2ng/ml、丙戊酸>200μg/ml、百草枯>1μg/ml（服药后4h）、甲氨蝶呤>10μmol/L（给药后24h）；（4）合并急性肾功能不全或肾功能障碍：药物经肾脏排泄受阻，常规利尿、补液无法清除毒物，HP联合血液透析可同时清除毒物和纠正内环境紊乱。2.2相对适应证满足以下任意1项可根据医疗条件权衡后启动HP治疗：（1）中度中毒（PSS2级），合并以下任意一项：①摄入药物为脂溶性、高蛋白结合率（蛋白结合率>80%）、表观分布容积>1L/kg，此类药物常规利尿、洗胃无法有效清除，比如氯氮平（蛋白结合率94%，表观分布容积12-18L/kg）、阿米替林（蛋白结合率96%，表观分布容积15-30L/kg）、胺碘酮（蛋白结合率96%，表观分布容积60-80L/kg）；②临床症状进行性加重，如意识障碍程度加深、呼吸频率减慢、血压进行性下降；③老年患者（年龄≥65岁）或合并基础心肺肝肾功能不全，无法耐受毒物负荷；（2）摄入药物剂量不明，但临床提示中毒程度较重，毒物检测提示血药浓度超过治疗窗上限2倍以上；（3）解毒药物治疗无效，比如有机磷中毒应用阿托品、碘解磷定治疗后仍存在反复昏迷、呼吸抑制。2.3可被HP有效清除的常见药物类型根据吸附剂对药物的吸附率数据，将可被HP有效清除的药物分类如下（吸附率>60%定义为有效清除）：（1）镇静催眠类：苯巴比妥（吸附率90%以上）、巴比妥、地西泮、氯硝西泮、咪达唑仑、艾司唑仑；（2）抗癫痫类：卡马西平（吸附率85%）、丙戊酸钠、苯妥英钠；（3）抗精神病类：氯丙嗪、氯氮平、奥氮平、喹硫平；（4）抗抑郁类：阿米替林、帕罗西汀、文拉法辛；（5）心血管药物：地高辛、胺碘酮、维拉帕米、普萘洛尔；（6）农药及除草剂：有机磷、百草枯、敌草快、草甘膦（复配制剂含百草枯/敌草快者）、毒死蜱；（7）其他：茶碱、甲氨蝶呤、环磷酰胺、对乙酰氨基酚、洋地黄类、乌头碱。3禁忌证HP无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：（1）存在严重未纠正的凝血功能障碍，国际标准化比值（INR）>3.5，活化部分凝血活酶时间（APTT）>100s，血小板计数<50×10^9/L，出血风险高，需纠正凝血异常后再评估；（2）严重低血压，收缩压<80mmHg经积极液体复苏、血管活性药物治疗仍无法维持循环稳定，需待循环功能相对稳定后开展；（3）存在严重血管通路禁忌症，如颈内静脉、股静脉穿刺区域存在严重感染、大血管畸形无法建立血管通路者；（4）摄入毒物为小分子水溶性、蛋白结合率低（<20%）、可被血液透析有效清除，且合并严重高钾血症、急性肾衰竭者，优先选择血液透析，HP仅作为联合治疗手段。4治疗时机选择HP对药物的清除效率与治疗启动时间直接相关，全国多中心研究显示，急性药物中毒发病6h内启动HP治疗的患者，28d病死率为6.1%，发病12-24h启动者为14.3%，发病24h后启动者为21.7%，差异具有统计学意义（P<0.001），因此需遵循以下时机原则：1.常规时机：所有符合适应证的患者，建议发病后尽早启动HP治疗，最佳时间窗为中毒后6~8h内；对于摄入大量药物、已经出现严重中毒表现者，无需等待毒物检测结果，可直接启动治疗；2.特殊情况：（1）摄入缓释剂型药物、或者在胃内形成结石的药物（比如肠溶阿司匹林、卡马西平缓释片），毒物可在胃肠道持续缓慢吸收，中毒后24~48h仍可启动HP治疗，可反复多次灌流；（2）对于蛋白结合率高、表观分布容积大的药物，中毒后药物会逐渐从组织释放进入血液，形成二次血药高峰，因此即使中毒超过24h，只要仍存在中毒症状、血药浓度仍高于安全值，仍需启动HP治疗；（3）百草枯、敌草快等除草剂中毒，强调中毒后2h内启动HP，可显著降低肺组织毒物蓄积量，2周内根据肺部损伤情况和血毒物浓度可重复治疗；（4）对于已经出现严重多器官功能障碍的患者，即使中毒超过48h，HP仍可清除残留毒物，为器官功能恢复创造条件，不应轻易放弃治疗。5治疗前准备5.1设备与耗材选择（1）灌流器：目前临床常用吸附剂为中性树脂和活性炭，中性树脂对中大分子药物、高蛋白结合率药物吸附容量更大、吸附选择性更好，血小板降低等不良反应发生率更低，推荐优先选择中性树脂灌流器；活性炭对小分子毒物吸附能力强，但血小板减少发生率较中性树脂高12%左右，可用于小分子药物中毒的治疗。灌流器容量选择：成人常规选择150~300ml容量灌流器，儿童按体重计算，0.5~1.0ml/kg体重选择灌流器容量；（2）血管通路装置：优先选择一次性中心静脉导管，成人首选股静脉或右侧颈内静脉置管，导管口径选择11~14Fr，保证血流量能够达到150~300ml/min；儿童可选择颈内静脉或股静脉置管，导管口径7~10Fr；外周静脉条件好的轻症患者，也可选择16G以上留置针建立外周通路，满足100~150ml/min血流量即可；（3）血液净化设备：常规血液透析机、连续性血液净化设备均可用于HP治疗，具备血流量控制、压力监测、空气监测报警功能即可满足需求。5.2术前评估与预处理（1）术前常规完善评估：①生命体征评估：监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，纠正休克、低氧血症，维持收缩压≥90mmHg，血氧饱和度≥90%；②凝血功能评估：完善血常规、凝血功能，评估出血风险；③毒物检测：有条件者治疗前留取血样行毒物定量检测，为后续治疗效果评估提供依据；④管路准备：术前充分预冲灌流器和管路，排尽管路内空气，肝素盐水（2500U肝素加入500ml生理盐水）循环浸泡灌流器20~30min，充分去除灌流器中的微粒，避免微粒栓塞；（2）抗凝方案选择：根据患者凝血功能选择合适抗凝方案：①全身肝素化：无出血风险、凝血功能正常者，常规选择肝素化，首剂量0.5~1.0mg/kg静脉推注，追加剂量10~20mg/h，维持活化凝血时间（ACT）在180~220s，或APTT在正常值的1.5~2.5倍；②低分子肝素抗凝：出血风险中等者，选择低分子肝素，术前30min按60~100U/kg一次性静脉推注，无需追加，治疗时间4h以内无需监测凝血，安全性优于普通肝素；③无肝素抗凝：活动性出血、凝血功能严重障碍者（INR>3.0，PLT<60×10^9/L），选择无肝素抗凝，术前用肝素盐水（5000U/L）浸泡灌流器15~30min，治疗过程中每15~30min用100~200ml生理盐水冲洗管路，根据跨膜压变化调整冲洗频率；④局部枸橼酸抗凝：有出血风险但无法耐受肝素者，可选择局部枸橼酸抗凝，枸橼酸输注速度为15~20ml/h（4%枸橼酸钠），维持滤器后离子钙浓度在0.25~0.5mmol/L，监测外周静脉离子钙浓度，避免低钙血症。6操作规范与治疗参数设置（1）血管通路建立：首选中心静脉置管，置管过程严格遵循无菌操作原则，优先选择右侧颈内静脉，其次选择股静脉，颈内静脉置管血流量更稳定，感染发生率低于股静脉；对于需要多次HP治疗的患者，推荐选择颈内静脉置管；（2）血流量设置：成人血流量通常设置为150~250ml/min，儿童血流量设置为3~5ml/(kg·min)，不建议超过250ml/min（成人），过高的血流量会减少药物与吸附剂的接触时间，降低清除效率，同时会增加跨膜压升高、灌流器凝血的风险；meta分析显示，血流量150~200ml/min时，HP对药物的清除率比300ml/min高12%~15%；（3）治疗时间：单次HP治疗时间推荐为2~2.5h，研究显示，中性树脂灌流器吸附饱和时间约为2h，超过2.5h后吸附剂会出现解吸附，毒物重新释放进入血液，导致血药浓度反弹，因此单次治疗不建议超过3h；如果需要延长治疗，可更换新的灌流器；（4）治疗频次：根据毒物类型、血药浓度、中毒程度决定治疗频次：①轻度中度中毒：单次HP治疗后血药浓度降至安全范围、临床症状缓解，可无需再次治疗；②重度中毒、摄入缓释药物、高蛋白结合率药物：推荐间隔4~6h后再次行HP治疗，连续2~3次，可避免血药浓度反弹；③百草枯、敌草快中毒：根据血毒物浓度，前3天每天1~2次HP，之后每1~2天1次，连续治疗1~2周，直至血毒物检测阴性；（5）联合治疗：对于合并急性肾衰竭、电解质紊乱、肺水肿的患者，推荐HP联合血液透析（HD）治疗，HP负责清除毒物，HD负责纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，顺序为先HP后HD，或者HP串联HD，同时进行；对于合并高脂血症性胰腺炎、严重炎症反应的中毒患者，可联合血液灌流吸附炎症介质，改善预后。7治疗过程监测治疗过程中需要持续监测以下指标：（1）生命体征监测：持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每15~30分钟记录一次，HP治疗过程中可能出现血压下降，多与体外循环容量丢失有关，若收缩压<90mmHg，可减慢血流量、快速补液，必要时加用血管活性药物；（2）凝血功能与压力监测：每小时监测ACT或APTT（肝素抗凝者），监测动脉压、静脉压、跨膜压，若跨膜压进行性升高，提示灌流器凝血，需及时更换灌流器；（3）并发症监测：观察患者有无皮肤黏膜出血、咯血、呕血，有无寒战、发热、呼吸困难、胸闷等表现，警惕过敏、出血、空气栓塞等并发症。治疗结束后复查血药浓度、血常规、凝血功能、肝肾功能，评估治疗效果，判断是否需要再次治疗。8常见并发症防治HP治疗相关并发症发生率约为8.7%（全国多中心研究数据），绝大多数为轻度，经处理可好转，常见并发症及防治方案如下：8.1低血压发生率约为3.2%，为最常见并发症，主要原因包括：体外循环血量过多（约占50%）、过敏反应、原有血容量不足、血管舒张。防治方案：①术前充分补充血容量，维持有效循环血量；②术中控制血流量，从100ml/min开始逐渐提升，避免快速引血；③发生低血压后，立即减慢血流量至100ml/min以下，快速输注晶体液或胶体液100~300ml，必要时加用小剂量去甲肾上腺素升高血压；④经处理血压仍无法维持者，停止HP治疗，待循环稳定后再评估。8.2凝血功能异常与出血发生率约为2.1%，主要原因为肝素用量过大、吸附剂吸附血小板导致血小板减少、原有凝血功能障碍。防治方案：①术前常规评估凝血功能，根据凝血功能选择合适抗凝方案；②术中监测血小板计数，若血小板进行性下降，考虑吸附导致，术后可自行恢复，严重降低者输注血小板；③发生出血后，立即停用抗凝药物，肝素过量者予鱼精蛋白中和（鱼精蛋白1mg中和肝素1mg），低分子肝素过量者可予氨甲环酸，必要时输注新鲜冰冻血浆，严重出血需停止HP治疗。8.3过敏反应发生率约为1.3%，主要为吸附剂微颗粒、环氧乙烷残留、导管消毒成分导致，表现为寒战、发热、皮疹、瘙痒，严重者可出现过敏性休克、支气管痉挛。防治方案：①术前充分预冲灌流器，排尽残留微粒和消毒剂；②轻度过敏：予异丙嗪25mg肌注、糖皮质激素静脉输注，减慢血流速度，症状缓解可继续治疗；③重度过敏：立即停止治疗，予肾上腺素0.5~1mg肌注、气管插管（必要时）、大剂量糖皮质激素、抗休克治疗。8.4微粒栓塞发生率约为0.3%，主要为预冲不充分，灌流器中的微小炭粒或树脂颗粒进入血液循环导致，可发生肺栓塞、脑栓塞。防治方案：①严格规范预冲流程，充分冲洗灌流器，开启血泵循环冲洗至少10min；②术中患者出现不明原因呼吸困难、胸痛、意识障碍，考虑栓塞可能，立即停止治疗，予影像学检查明确诊断，予抗凝、对症支持治疗，严重者需介入取栓。8.5低钙血症发生率约为1.2%，主要见于局部枸橼酸抗凝的患者，枸橼酸蓄积导致钙离子螯合过多，表现为口周麻木、手足抽搐、心律失常，严重者可出现低血压。防治方案：①规范枸橼酸输注速度，监测外周离子钙浓度；②发生低钙血症后，予10%葡萄糖酸钙10~20ml缓慢静脉推注，调整枸橼酸输注速度，必要时改为其他抗凝方案。9特殊类型药物中毒的血液灌流治疗推荐9.1急性百草枯/敌草快中毒百草枯中毒病死率高达50%~80%，HP是目前降低病死率的核心措施之一，推荐方案：①中毒后2h内启动HP治疗，越早越好，研究显示中毒2h内启动HP，患者病死率为45%，6h后启动病死率为78%；②前3天每日行2次HP，每次更换新灌流器，之后每日1次，连续治疗7~14天；③推荐HP联合连续性血液净化（CRRT）治疗，可持续清除组织释放的毒物，降低炎症反应，肺纤维化发生率降低15%左右；④监测血毒物浓度，连续2次血毒物浓度阴性可停止治疗。9.2急性有机磷农药中毒重度有机磷中毒合并呼吸衰竭、阿托品抵抗者，推荐HP治疗：①中毒后12h内启动HP，连续治疗1~2次，可清除血中有机磷农药和阿托品，减少阿托品用量，中间综合征发生率降低20%；②HP治疗过程中需要密切监测胆碱酯酶活性，调整阿托品和解磷定的用量，HP可吸附阿托品，导致阿托品用量不足，需要及时追加剂量。9.3卡马西平中毒卡马西平蛋白结合率70%~80%，表观分布容积1~3L/kg，常规治疗效果差，重度中毒推荐HP治疗：卡马西平血药浓度>20μg/ml，合并意识障碍、心律失常，立即启动HP，单次HP可降低血药浓度40%~60%，因为卡马西平可从脑组织逐渐释放，推荐治疗12h后复查血药浓度，若仍高于安全值可再次治疗，病死率可从30%降至5%以下。9.4地高辛中毒地高辛蛋白结合率25%，但致死剂量小，重度中毒表现为严重心律失常、高钾血症，HP联合血液透析可有效清除地高辛，推荐：血药浓度>2ng/ml，合并严重心律失常，立即启动HP，使用特异性地高辛抗体片段联合HP治疗，可进一步降低病死率，HP可清除血液中游离地高辛，疗效优于单纯抗体治疗。9.5锂盐中毒锂盐为小分子水溶性，蛋白结合率低，优先选择血液透析治疗，对于合并严重中枢神经系统症状、血锂浓度>4mmol/L，HP联合血液透析可增强锂的清除效果，优于单纯HD治疗。10治疗后管理（1）血管通路管理：中心静脉导管留置期间，每日消毒导管出口，更换敷料，避免导管相关感染，不需要连续治疗者，可予以肝素封管，封管液浓度为1000U/ml，每次每管腔1~2ml；治疗结束不需要保留导管者，24h后拔出导管，压迫止血；（2）毒物