医疗废物管理制度

医疗废物管理制度第一章总则第一条为规范本机构医疗废物的分类收集、内部转运、暂存、交接处置及全流程管理，有效防控医疗废物流失、泄漏、扩散造成的疾病传播与生态环境风险，保障公众健康、从业人员安全及生态环境安全，根据《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗废物分类目录（2021年版）》等法律法规及规范性文件要求，结合本机构实际，制定本制度。第二条本制度适用于本机构所有科室、部门以及在本机构内开展诊疗活动的第三方合作机构、外包服务人员、临时驻点人员的医疗废物管理活动。凡在本机构范围内产生、收集、转运、暂存、接触医疗废物的所有单位和个人，必须严格遵守本制度各项要求。第三条医疗废物管理坚持“谁产生、谁负责，分类规范、闭环管理，全程可追溯、风险可防控”的原则，实行机构统一领导、部门分类监管、科室主体负责的三级责任体系，确保医疗废物从产生到最终处置的全流程无盲区、无漏洞。第二章组织架构与职责分工第四条成立医疗废物管理工作领导小组，由机构主要负责人担任组长，分管院感、后勤的副院长担任副组长，成员包括院感科、后勤保障部、医务部、护理部、门诊部、检验科、药学部、财务科、保卫科及各临床科室、医技科室负责人。领导小组主要职责为：1.贯彻落实国家及地方医疗废物管理相关法律法规、标准规范，制定并修订本机构、工作流程及应急预案；2.统筹协调医疗废物管理各项工作，明确各部门、各科室职责分工，定期召开工作会议（每季度至少1次），研究解决医疗废物管理中的重大问题；3.组织开展医疗废物管理专项培训、应急演练及监督考核，保障医疗废物管理所需的人员、物资、场地及经费投入；4.负责医疗废物突发泄漏、流失、扩散等事件的应急指挥、调查处置及上报工作。第五条各职能部门职责划分：1.院感科：为医疗废物管理的监督指导部门，负责医疗废物分类、收集、转运、暂存各环节的感染防控技术指导，制定相关操作规范与防护要求，定期对各环节开展微生物监测及风险评估，组织全员培训，参与医疗废物相关事件的调查处置。2.后勤保障部：为医疗废物管理的执行负责部门，负责医疗废物内部转运、暂存点管理、与有资质的处置单位交接转运的全流程运营，配备符合要求的转运工具、暂存设施、防护用品，建立医疗废物管理台账，负责转运及暂存人员的日常管理。3.医务部、护理部：负责督促指导临床、医技科室落实医疗废物分类收集要求，组织医护人员开展医疗废物分类相关培训，将医疗废物管理要求纳入科室日常医疗护理质量考核内容。4.门诊部：负责门急诊、发热门诊、肠道门诊等区域医疗废物分类收集的监督管理，指导就诊患者及陪同人员正确处置产生的生活垃圾与医疗废物。5.检验科、病理科、药学部：负责本科室特殊医疗废物（如病原微生物标本、病理标本、废弃化学试剂、过期药品等）的前置无害化处理及分类包装，配合院感科、后勤保障部做好特殊医疗废物的交接管理。6.财务科：负责保障医疗废物管理所需的设施设备采购、人员培训、应急处置、处置费用缴纳等经费，将医疗废物处置费用纳入机构年度预算。7.保卫科：负责医疗废物暂存点的安全防护，防止无关人员进入暂存区域，配合做好医疗废物流失、盗窃等事件的调查处置。第六条各临床、医技科室为医疗废物产生环节的责任主体，科室主要负责人为第一责任人，指定专人担任科室医疗废物管理员，具体职责为：1.组织本科室人员学习落实医疗废物分类收集要求，确保科室产生的医疗废物100%规范分类、准确投放；2.负责本科室医疗废物的交接登记，核对医疗废物种类、重量、数量，与转运人员履行双签字交接手续；3.定期检查科室医疗废物收集点、分类容器、包装标识是否符合要求，发现包装破损、泄漏等情况立即规范处置；4.配合院感科、后勤保障部开展监督检查及问题整改，发现医疗废物管理相关风险隐患第一时间上报。第三章医疗废物分类与分类收集要求第七条本机构医疗废物严格按照《医疗废物分类目录（2021年版）》分为感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物五大类，分类标准执行国家统一要求，严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁不同类别医疗废物混装。具体分类要求如下：1.感染性废物：指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，包括被患者血液、体液、排泄物污染的物品，传染病患者产生的生活垃圾，病原微生物实验室废弃的培养基、标本和菌种、毒种保存液，各种废弃的医学标本，废弃的血液、血清，使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械（排除按照损伤性废物管理的锐器）等。2.损伤性废物：指能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器，包括医用针头、缝合针、解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿、医用缝合针、注射器钢针、输液器钢针等。3.病理性废物：指诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等，包括手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块，医学实验动物的组织、尸体等。4.药物性废物：指过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品，包括废弃的一般性药品、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物、废弃的疫苗、血液制品等。5.化学性废物：指具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品，包括医学影像室、实验室废弃的化学试剂，废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂，废弃的汞血压计、汞温度计等。第八条医疗废物分类收集容器与包装要求：1.医疗废物收集容器必须符合《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》要求，颜色与标识清晰可辨：感染性废物使用黄色带“感染性废物”标识的垃圾袋/周转箱，损伤性废物使用黄色带“损伤性废物”标识的硬质防穿刺锐器盒，病理性废物使用黄色带“病理性废物”标识的专用密封容器，药物性废物使用黄色带“药物性废物”标识的专用包装袋，化学性废物使用黄色带“化学性废物”标识的耐酸碱密封容器。生活垃圾使用黑色垃圾袋，可回收物使用蓝色垃圾袋，严禁混用不同颜色、不同标识的收集容器。2.收集容器必须完好无破损、防渗漏，锐器盒整体硬度满足盛装锐器后不被刺穿，密封性能满足倒置后无渗漏。第九条各科室收集操作规范：1.医疗废物产生点必须设置对应类别的收集容器，放置在产生点附近方便投放的位置，标识清晰。感染性疾病科、发热门诊、隔离留观室等区域必须在每个诊疗单元、病房卫生间旁设置感染性废物收集容器，隔离区域产生的所有废物均按感染性废物收集。2.盛装医疗废物前，必须检查包装物或容器无破损、渗漏、污渍。盛装医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密，采用鹅颈结式封口，分层封扎，确保封口后无渗漏、无散开。3.每个盛装医疗废物的包装袋、容器外层必须粘贴中文标签，标签内容包括：产生科室、产生日期、医疗废物类别、重量/数量、特别说明（如“新冠核酸阳性”“高致病性病原标本”等），标签信息必须填写完整、字迹清晰。4.病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集包装，包装外层必须标注“已灭菌”标识。5.病理标本经固定、诊断后，废弃的病理组织、腊块等病理性废物，由病理科统一密封包装，注明相关信息后转运至暂存点。批量的病理性废物应当联系具备相应处置资质的单位单独转运处置。6.废弃的麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品及其制剂，按照国家有关规定单独收集、存放，移交相关管理部门处置，不得混入普通药物性废物。7.批量的废弃化学试剂、废弃消毒剂、汞类废弃物品等化学性废物，由产生科室密封盛装，标注化学名称、危害特性，单独存放至危险化学品暂存点，定期移交具备危险废物经营资质的单位处置，不得混入其他类别医疗废物。8.医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位处置前应当就地消毒。9.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。若发现包装破损、渗漏、标签脱落等情况，应当重新进行消毒、包装并更新标签。10.各科室医疗废物管理员必须对本科室产生的医疗废物分类包装情况进行逐批次检查，不符合要求的必须退回重新规范包装，方可移交转运人员。第四章内部转运管理第十条医疗废物内部转运由后勤保障部指定专人负责，转运人员必须经过专项培训并考核合格后方可上岗，严禁未经培训的人员从事医疗废物转运工作。第十一条转运工具配置要求：1.配备专用密闭医疗废物转运车，车身标注“医疗废物转运”标识，车厢内壁光滑、防渗漏、耐腐蚀，便于清洗消毒。转运车分为感染性废物、损伤性废物等不同分区，避免不同类别医疗废物碰撞导致包装破损。2.转运人员必须配备全套个人防护用品，包括工作帽、N95及以上级别口罩、防护手套、防水胶靴、隔离衣，必要时佩戴护目镜/防护面屏。第十二条转运时间与路线规定：1.制定固定的医疗废物转运时间表，原则上临床科室每日转运2次（上午、下午各1次），门急诊、检验科、手术室等医疗废物产生量大的科室每日转运3-4次，隔离区域医疗废物根据产生量随时转运，避免医疗废物在科室存放超过24小时。2.转运路线选择人流量小、远离餐饮区、患者活动密集区的专用通道，避开诊疗高峰时段，转运过程中不得随意停靠、不得擅自打开转运车厢，严禁在人员密集区域逗留。第十三条转运交接流程：1.转运人员按照既定时间到各科室收集医疗废物，与科室医疗废物管理员共同核对医疗废物的类别、包装、标签、重量，确认包装完好、封口规范、标签信息完整后，双方在《医疗废物科室交接登记本》上签字确认，登记本由科室和后勤保障部各留存1份，保存期限不少于3年。2.转运人员将医疗废物整齐码放在转运车内，码放高度不得超过车厢边缘，避免挤压导致包装破损。严禁将医疗废物放在地面拖行、抛扔医疗废物包装袋/容器。3.转运过程中若发生医疗废物包装破损、泄漏、洒落，转运人员应当立即设置警示标识，疏散周边人员，按照防护要求穿戴防护用品，使用含有效氯2000mg/L的消毒剂对泄漏物及污染区域进行消毒处理，消毒作用时间不少于30分钟，清理的泄漏废物按照感染性废物重新包装，处置完成后及时向院感科、后勤保障部上报事件情况，做好记录。4.转运完成后，转运人员必须对转运车内外进行全面清洗消毒，使用含有效氯1000mg/L的消毒剂喷洒擦拭，车厢内使用紫外线灯照射消毒30分钟，消毒完成后转运车停放在指定清洁区域，做好消毒记录。第五章暂存点管理第十四条本机构设置独立的医疗废物暂存点，选址远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，距离最近的诊疗区域、居民区均不小于50米，有明显的“医疗废物暂存处”“禁止吸烟、饮食”警示标识，满足以下硬件要求：1.暂存点为封闭建筑，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏“五防”措施，安装监控摄像头、防盗门、排风消毒装置，室内地面、墙面贴有光滑防渗的瓷砖，设置冲洗水龙头、污水排放管道，污水直接接入机构污水处理系统。2.暂存点内按照医疗废物类别设置分区存放区域，标识清晰，不同类别医疗废物分区存放，严禁混放、露天存放。设置专门的清洁工具存放区、个人防护用品更换区。3.暂存点配备称重设备、消毒设备（紫外线消毒灯、喷雾消毒器）、温度监测设备，温度控制在20℃以下，湿度控制在80%以下。第十五条暂存点管理人员职责与操作规范：1.暂存点实行专人24小时管理，管理人员必须经过专项培训考核合格，严禁无关人员进入暂存点，进入暂存点必须经过管理人员批准并穿戴符合要求的个人防护用品。2.转运人员将医疗废物运至暂存点后，与暂存点管理人员共同核对医疗废物的来源、类别、重量、包装情况，确认无误后双方在《医疗废物暂存入库登记本》上签字确认，登记内容包括入库日期、产生科室、废物类别、重量、交接双方签字，登记本保存期限不少于3年。3.医疗废物在暂存点存放时间不得超过48小时，严禁超期存放。管理人员每日对暂存点进行2次清洁消毒，每次消毒使用含有效氯1000mg/L的消毒剂对地面、墙面、存放架进行喷洒擦拭，紫外线灯照射消毒30分钟，每日监测记录暂存点温度、湿度，做好消毒及环境监测记录。4.暂存点内禁止存放除医疗废物之外的其他物品，禁止吸烟、饮食，禁止拆解医疗废物包装，严禁在暂存点内堆放易燃、易爆物品。5.管理人员应当定期检查暂存点医疗废物包装情况，发现包装破损、渗漏的，立即按照规范要求重新消毒包装，并做好相关记录。第六章对外交接与集中处置管理第十六条本机构医疗废物全部交由取得《危险废物经营许可证》且许可范围包含医疗废物处置的单位集中处置，严禁将医疗废物交给未取得相应资质的单位或者个人处置，严禁自行处置、买卖、丢弃医疗废物。第十七条对外交接流程：1.与医疗废物集中处置单位签订正式的委托处置合同，明确双方权利义务、处置费用、转运频次、交接流程、应急责任等内容，合同有效期内留存处置单位的资质证明文件，资质到期前提前1个月核实处置单位资质更新情况，不得与资质过期的单位合作。2.处置单位转运车辆到达后，暂存点管理人员与处置单位转运人员共同核对医疗废物的数量、类别、重量，确认包装完好、标签清晰后，双方在《危险废物转移联单（医疗废物专用）》上签字确认，转移联单一式五份，本机构、处置单位、生态环境部门、卫生健康部门、运输单位各留存1份，保存期限不少于5年。3.交接完成后，暂存点管理人员立即对暂存点地面、转运车辆停靠区域进行全面清洗消毒，做好交接登记与消毒记录。4.后勤保障部每月汇总医疗废物产生、处置台账，统计各类医疗废物的产生量、处置量，形成月度报表报送院感科、分管院长，确保台账数据与转移联单数据一致，医疗废物“产生-收集-转运-暂存-处置”全链条数据可追溯。第十八条特殊医疗废物处置要求：1.法定传染病、新发突发传染病患者及疑似患者产生的医疗废物，使用双层黄色医疗废物包装袋包装，每层均采用鹅颈结封口，包装外层标注“感染性废物-传染病”标识，安排专人单独转运，在暂存点单独存放，24小时内通知处置单位上门转运，不得与普通医疗废物混合存放。2.批量的化学性废物、药物性废物中的细胞毒性药物，单独建立危险废物转移台账，交由具备对应危险废物经营资质的单位处置，转移前按照生态环境部门要求办理危险废物转移申报手续，严禁混入普通医疗废物处置。3.废弃的汞类医疗设备、试剂，由设备科、检验科单独收集密封后，交由具备汞废物处置资质的单位专项处置，严禁随意丢弃或者混入普通医疗废物。第七章人员培训与职业防护第十九条医疗废物管理相关从业人员（包括科室医疗废物管理员、转运人员、暂存点管理人员、各科室医护人员）每年必须接受不少于2次的医疗废物管理专项培训，培训内容包括：1.医疗废物管理相关法律法规、标准规范及本机构制度要求；2.医疗废物分类、收集、包装、转运、暂存各环节操作流程；3.医疗废物泄漏、扩散等突发事件的应急处置流程；4.职业暴露预防与处置、个人防护用品穿戴要求；5.相关消毒隔离知识。培训后必须进行考核，考核合格后方可上岗，考核不合格的人员重新培训直至合格。新入职人员必须将医疗废物管理培训纳入岗前培训内容，考核合格方可上岗。第二十条医疗废物相关从业人员职业防护要求：1.机构为所有从事医疗废物收集、转运、暂存的工作人员免费配备符合国家职业防护标准的个人防护用品，包括工作鞋、工作服、隔离衣、防护手套、工作帽、医用防护口罩、防护眼镜、防水围裙等，定期更换，破损时立即更换。2.工作人员在接触医疗废物前必须按照规范穿戴个人防护用品，操作结束后按照“七步洗手法”规范洗手、消毒，脱去的防护用品按照感染性废物处置，严禁穿戴防护用品离开工作区域、进入办公区、餐饮区。3.机构每年组织从事医疗废物管理的工作人员进行1次健康体检，建立健康档案，必要时接种相关疫苗。对直接接触高风险医疗废物（如传染病医疗废物、病原微生物标本）的工作人员，每半年开展1次健康监测。第二十一条职业暴露处置流程：1.工作人员在操作过程中发生锐器刺伤、皮肤黏膜接触医疗废物等职业暴露时，应当立即停止操作，在现场按照规范处置：锐器刺伤应当立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，使用流动水冲洗伤口，再用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎伤口；皮肤黏膜接触医疗废物的，立即使用流动水反复冲洗接触部位，黏膜使用生理盐水反复冲洗。2.现场处置后立即上报院感科，由院感科进行暴露风险评估，根据评估结果采取相应的医学观察、预防用药、疫苗接种等措施，做好暴露登记与随访。3.发生职业暴露的工作人员若出现相关感染症状，立即就医并告知职业暴露史，机构按照相关规定落实工伤保障待遇。第八章监督考核与责任追究第二十二条建立医疗废物管理常态化监督检查机制，院感科联合后勤保障部每周对各科室医疗废物分类收集情况开展不少于1次抽查，每月对转运流程、暂存点管理开展1次全面检查，每季度组织1次全机构专项排查，检查内容包括：1.科室医疗废物分类准确率、包装规范率、标签完整率；2.转运人员操作规范、转运工具消毒情况；3.暂存点台账登记、消毒记录、存放时间合规情况；4.从业人员培训考核、个人防护落实情况；5.全流程台账数据一致性、可追溯情况。第二十三条监督检查结果纳入科室与个人绩效考核，对检查中发现的问题下达整改通知书，明确整改时限与整改责任人，跟踪整改落实情况。对落实医疗废物管理要求成效突出的科室和个人，每年给予专项表彰与奖励。第二十四条建立责任追究机制，对违反本制度规定，有下列情形之一的，视情节轻重对相关责任人给予通报批评、绩效扣除、岗位调整等处理；造成医疗废物流失、泄漏、扩散导致传染病传播或者环境污染事故的，依法依规承担相应责任；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：1.未按要求分类收集医疗废物，将医疗废物混入生活垃圾或者不同类别医疗废物混装，经督促整改仍未落实的；2.未按规范包装、