胃癌根治术技术指南（2025版）

胃癌根治术技术指南（2025版）一、术前分期与适应证分层术前分期是胃癌根治术方案制定的核心依据，本指南采用AJCC第9版胃癌分期系统，术前分期流程遵循以下规范：1.分期检查选择：cT1N0早期胃癌，首选超声内镜（EUS）联合腹部增强多层螺旋CT（MDCT），EUS对T1分期准确率为85%~92%，可明确肿瘤浸润深度，指导手术范围选择；cT1b~cT4a进展期胃癌，推荐EUS+三期增强MDCT（层厚≤1mm）+胸部平扫CT，对T分期准确率为78%~88%，N分期准确率为70%~78%；怀疑肝转移、腹膜转移或远处淋巴结转移者，加做腹部MRI或18F-FDGPET-CT，PET-CT对远处转移检出率较MDCT提高12%~15%。所有cT2N+及以上分期胃癌，推荐常规行诊断性腹腔镜探查联合腹腔脱落细胞学检查，可检出影像学阴性的腹膜微转移，检出率较影像学提高18%~22%，避免不必要的开腹手术。2.根治性手术适应证：绝对适应证：①cT1~4aN0~3M0期胃癌，可完成R0切除；②cT4b期胃癌累及邻近脏器（横结肠、胰腺、脾脏、肝脏等），无远处转移，可完成整块R0切除。相对适应证：①cM1期胃癌仅存在单个可切除远处转移灶（如单发肝转移、单发卵巢转移、孤立性腹主动脉旁淋巴结转移），原发灶可完成D2根治，转移灶可R0切除，此类患者根治性切除术后5年生存率可达20%~35%，显著优于姑息治疗；②新辅助治疗后降期的cT4b或初始cM1胃癌，评估可完成R0切除。禁忌证：绝对禁忌证：①全身状况差，ECOG评分≥3分，无法耐受手术；②全身广泛转移（多发肝转移、腹膜广泛种植、远处多发淋巴结转移无法切除）；③严重凝血功能障碍无法纠正。相对禁忌证：合并严重心、肺、肝、肾基础疾病，经调整后仍无法耐受手术者，需经多学科会诊（MDT）评估后决定手术方案。二、术前准备与手术路径选择1.术前准备遵循ERAS理念：①营养风险筛查采用NRS2002评分，评分≥3分者，术前给予1~2周肠内或肠外营养支持，纠正低蛋白血症（白蛋白<30g/L者补充人血白蛋白）、贫血（血红蛋白<90g/L者纠正至≥90g/L），可降低术后并发症发生率10%~12%；②不常规行预防性肠道准备，仅针对肿瘤合并幽门梗阻、计划联合结肠切除者行术前肠道准备；③术前6小时禁止固体食物摄入，术前2小时禁止清流质摄入，不常规留置胃管，幽门梗阻患者术前3天温盐水洗胃。2.手术路径选择：①腹腔镜胃癌D2根治术：推荐作为cT1~4aN0~2M0期胃癌的首选术式，循证医学证据证实其长期生存率与开腹手术无差异，术后疼痛轻、肠道功能恢复快，远期切口并发症发生率较开腹低11.7%；②机器人辅助胃癌D2根治术：推荐用于BMI>30kg/m²的肥胖患者、近端胃癌、需要精细淋巴结清扫的患者，其三维视野、机械腕灵活性可提高清扫准确率，中转开腹率较腹腔镜降低4%~6%；③开腹胃癌根治术：适用于cT4b期胃癌需联合多脏器切除、腹腔广泛粘连、腹腔镜下止血困难的病例。三、标准淋巴结清扫规范淋巴结清扫范围基于日本胃癌学会（JGCA）第15版胃癌分期淋巴结分组，根据肿瘤位置、分期确定清扫范围，遵循整块切除（Enbloc）原则，禁止分块捡拾清扫。1.不同术式的标准清扫范围：①远端胃切除术：D1清扫范围为No.1、3、4sb、4d、5、6组；D1+清扫加No.7组；D2清扫加No.8a、9、11p、12a组，为进展期远端胃癌标准清扫范围。②全胃切除术：D1清扫范围为No.1~7组；D2清扫加No.8a、9、10、11p、11d、12a组，为进展期全胃切除标准清扫范围；No.10脾门淋巴结仅推荐用于肿瘤位于近端胃大弯侧、术前cN+的患者，不推荐常规预防性清扫，近端胃癌脾门淋巴结转移率仅为8%~12%，预防性清扫不提高生存率，反而增加脾损伤、胰漏发生率10%左右。③近端胃切除术：D1清扫范围为No.1、2、3、4sa、4sb；D1+加No.7组，适用于cT1N0期近端胃癌；D2清扫加No.8a、9、11p，适用于cT1b~T2N+期近端胃癌。2.特殊淋巴结清扫指征：①No.14v组（肠系膜上静脉旁淋巴结）仅推荐用于远端胃癌合并No.6组淋巴结转移阳性者，不推荐常规清扫，其转移率<5%，预防性清扫无生存获益；②腹主动脉旁淋巴结（No.16组）仅推荐用于转移灶局限、新辅助降期后患者，不推荐常规清扫。3.质量控制标准：D2根治术要求检出淋巴结数目≥16枚，不足16枚者需病理科重新取材，研究证实每增加1枚淋巴结检出，分期准确性提高1.2%，分期偏移率降低0.9%；基于膜解剖的间隙清扫为推荐技术，遵循胚胎发育解剖间隙，在横结肠系膜前叶与胰包膜之间的无血管间隙分离，暴露胃左血管、肝总动脉、腹腔干根部的正确解剖层面，可减少术中出血，降低肿瘤细胞脱落风险，R0切除率较传统清扫提高3%~5%。清扫要求裸化所有血管根部，做到血管骨骼化，保证淋巴结清扫彻底。四、胃切除范围与切缘规范胃切除范围的核心是保证足够切缘，实现R0切除：1.切缘距离标准：①pT1期肿瘤：分化型切缘距离≥1cm，未分化型、弥漫型切缘距离≥2cm；②pT2及以上进展期胃癌：浸润型生长肿瘤切缘距离≥5cm，膨胀型生长肿瘤切缘距离≥3cm；③累及贲门的近端胃癌，要求切缘至少距离肿瘤上缘3cm，必要时行术中冰冻病理检查。2.切缘质量控制：所有切缘可疑阳性者，必须行术中冰冻病理检查，镜下阳性者需扩大切除直至切缘阴性；R0切除定义为肉眼及镜下均无肿瘤残留，根治性手术必须达到R0切除，R1切除患者5年生存率较R0降低30%以上，应尽可能避免。3.胃切除范围选择：①肿瘤位于胃远端1/3（胃窦、幽门部），行远端胃切除术，保留至少1/3残胃体积；②肿瘤位于胃近端1/3，未累及胃远端，cT1~2N0期，行近端胃切除术，保留远端残胃；③肿瘤累及胃两个及以上分区、多发原发癌、弥漫型胃癌、累及贲门的cT3及以上胃癌、残胃癌，行全胃切除术。五、消化道重建技术规范消化道重建需遵循生理功能优先、安全第一的原则，根据胃切除范围选择合适的重建方式：1.全胃切除术后重建：首选Roux-en-Y食管空肠吻合，技术规范为：距离Treitz韧带15~20cm离断空肠，上提远端空肠与食管吻合，食管空肠吻合口与Y型吻合口距离≥40cm，可有效减少胆汁反流进入食管，降低反流性食管炎发生率；腹腔镜下推荐采用Overlap侧侧吻合，其吻合口直径大，吻合口狭窄发生率为2.1%，显著低于端端吻合的5.3%；对于全身状况良好的年轻患者，可选择性行空肠pouch（储袋）重建，可改善术后早期进食量，不推荐常规开展，因可增加手术时间30~40分钟，并发症发生率提高2%左右。2.近端胃切除术后重建：不推荐直接食管残胃端侧吻合，因其术后反流性食管炎发生率达30%~40%；推荐优先采用Kamikawa双肌瓣抗反流吻合，技术规范为：残胃前壁切开浆肌层，建立黏膜下隧道，食管残端拉入隧道后缝合固定，形成抗反流瓣膜，术后1年反流性食管炎发生率<10%，不影响进食功能；也可选择空肠间置重建，适用于残胃体积较小的患者。3.远端胃切除术后重建：①BillrothI式吻合：适用于残胃体积足够、吻合无张力的病例，符合正常生理，术后倾倒综合征、胆汁反流发生率低，为首选；②BillrothII式吻合加Braun吻合：适用于肿瘤体积大、残胃体积小、吻合张力大的病例，Braun吻合口距离输入袢10~15cm，可减少输入袢综合征、胆汁反流的发生；③非离断式Roux-en-Y（UncutRoux-en-Y）吻合：目前推荐作为备选优选，保留十二指肠正常通路，操作较传统Roux-en-Y简单，无需离断空肠血供，术后1年反流性食管炎发生率为3.2%，显著低于BillrothII式的11.8%，远期胆囊结石发生率较传统离断式Roux-en-Y降低6%左右。4.吻合质量控制：推荐采用器械吻合，器械吻合的吻合口漏发生率为1.8%，较手工吻合的2.7%降低0.9%，吻合口漏预防要点：保证吻合口血供良好，无张力，选择合适型号的钉仓（组织厚度<3mm选2.5mm钉仓，3~5mm选3.0mm钉仓，>5mm选3.5mm钉仓），吻合完成后常规检查吻合口完整性，可疑漏处行手工缝合加固。六、特殊临床场景的处理规范1.新辅助治疗后胃癌根治术：对于cT3~4aN+M0期胃癌，推荐术前新辅助化疗或放化疗，新辅助治疗后手术时机为完成治疗后4~6周，最晚不超过8周，避免间隔过长导致肿瘤进展、组织纤维化增加手术难度；清扫仍遵循标准D2根治原则，不因肿瘤降期缩小清扫范围，新辅助治疗后组织水肿明显，需仔细辨认解剖层面，避免副损伤，新辅助治疗后D2根治的R0切除率较直接手术提高15%左右，5年生存率提高8%~10%。2.cT4b期胃癌联合脏器切除：cT4b期胃癌侵犯邻近脏器，无远处转移者，推荐行整块联合切除加D2清扫，不推荐分块切除，R0切除术后5年生存率可达30%~40%，显著高于姑息切除的5%；联合胰腺体尾部切除时，需完整清扫No.10、11组淋巴结，不推荐常规保留脾脏，仅对于年轻患者、无淋巴结转移、脾脏未受侵犯者可选择性保留脾脏；联合肝切除仅适用于肿瘤直接侵犯肝被膜或单个肝转移灶，多个转移灶不推荐联合切除。3.残胃癌根治术：残胃癌定义为胃良性病变术后≥5年、胃恶性病变术后≥10年残胃发生的原发癌，推荐行全残胃切除加D2淋巴结清扫，需重点清扫吻合口周围淋巴结、No.10、11组淋巴结，侵犯邻近脏器者行联合脏器切除，R0切除术后5年生存率可达40%左右；对于吻合口位于食管端的残胃癌，需注意近端切缘阴性，常规行术中冰冻病理检查。4.早期胃癌补充根治术：内镜切除（ESD/EMR）后病理提示存在高危因素（切缘阳性、脉管侵犯、肿瘤浸润深度达T1b、低分化腺癌）者，推荐2~4周内行补充根治性手术，cT1aN0患者行D1+清扫，cT1bN+患者行D2清扫，补充根治术后5年生存率可达95%以上，与原发性根治性切除无差异。七、术中质量控制与无瘤操作规范1.核心质量指标：D2根治术R0切除率要求≥90%，围手术期出血量要求腹腔镜手术<100ml，开腹手术<200ml；出血防控要点：清扫前先裸化血管根部，结扎血管后再清扫，遵循膜解剖间隙分离，避免暴力牵拉，对于血管根部淋巴结，采用钝性加锐性分离，避免血管损伤，若发生血管损伤，采用无损伤缝线缝合修补，不盲目钳夹止血。2.副损伤预防：①胰腺损伤：清扫No.7、8、9组淋巴结时，避免损伤胰腺实质，仅清扫胰腺被膜表面淋巴结，若被膜损伤，予缝合修补，放置局部引流，可降低胰漏发生率50%；②脾损伤：清扫No.10、11组时避免过度牵拉脾脏，小裂伤予缝合修补，严重脾损伤行脾切除；③胆总管损伤：清扫No.12组淋巴结时，先明确肝十二指肠韧带内胆总管位置，必要时术中穿刺造影确认，避免误损伤，小损伤予修补引流，横断损伤行胆肠吻合。3.无瘤操作规范：①先结扎胃的静脉回流，再结扎动脉，减少肿瘤细胞血行转移；②采用切口保护套保护切口，避免肿瘤细胞种植；③切除肿瘤前避免挤压肿瘤，防止肿瘤细胞脱落；④切除完成后，用43℃蒸馏水或含碘伏生理盐水冲洗腹腔，冲洗量≥2000ml，清除脱落肿瘤细胞；⑤更换手术器械、手套后再行消化道重建，规范无瘤操作可降低腹腔种植转移率2%~4%，提高长期生存率。八、术后管理与并发症防控遵循ERAS术后管理规范：①术后6小时可进清流质，术后第1天逐步过渡到半流质，术后第1天鼓励下床活动；②术后24~48小时拔除尿管，减少泌尿系感染；③腹腔引流管拔除指征为引流量<100ml/天，无吻合口漏、胰漏征象，术后3~5天可拔除，不推荐常规留置腹腔引流，对于清扫范围大、吻合不满意者可留置；④全胃切除术后患者长期补充维生素B12、铁剂、叶酸，预防营养不良和贫血。常见并发症防控：①吻合口漏：发生率为1.5%~3%，小漏引流量<200ml/天，予通畅引流、禁食、营养支持，90%可保守愈合，大漏伴腹膜炎需急诊手术引流；②胰漏：发生率为2%~6%，按照ISGPF分级，A级胰漏无需特殊处理，B级予引流、生长抑素抑制胰液分泌，C级合并感染需手术引流；③吻合口狭窄：发生率为2%~5%，轻度狭窄予内镜下扩张，重度狭窄需手术重建；④淋巴漏：发生率为1%~3%，予低脂