重症护理实施指南(试行)

重症护理实施指南(试行)一、适用范围本指南适用于各级各类医疗机构重症医学科（ICU）及具备重症监护条件的临床科室，针对预期或已出现器官功能障碍、血流动力学不稳定、需要生命支持治疗的成年危重症患者的护理实施，儿童及孕产妇危重症护理可结合专科特点参考执行。二、收治标准护理评估要点（一）入科初始评估1.一般状况评估：即刻测量体温（核心温度优先，推荐肺动脉/膀胱/食管测温，误差±0.1℃）、心率（误差±1次/分）、有创动脉血压（误差±2mmHg）、脉搏血氧饱和度（SpO₂，误差±2%）、呼吸频率（误差±1次/分），10分钟内完成意识（GCS评分）、皮肤黏膜完整性、压疮Braden评分、疼痛CPOT评分评估；30分钟内完成营养风险NRS2002评分、深静脉血栓Caprini评分评估。2.器官功能专项评估：呼吸系统评估：记录呼吸模式、吸气峰压、平台压、呼气末正压（PEEP）、动脉血氧分压（PaO₂）/吸入氧浓度（FiO₂）比值（P/F），评估痰液性状、量及气道通畅性；循环系统评估：每15分钟记录1次有创动脉血压、中心静脉压（CVP），心输出量（CO）、每搏变异度（SVV）每小时监测1次，记录外周灌注指数（PI）、皮肤温度；神经系统评估：GCS评分每4小时1次，颅内压（ICP）增高患者每30分钟监测1次ICP和脑灌注压（CPP）；肾脏功能评估：每小时记录尿量，每日监测肌酐、尿素氮、电解质；消化道系统评估：记录胃液PH值、胃残余量、大便性状，评估有无消化道出血、腹胀。（二）动态评估要求生命体征及血流动力学稳定患者每2小时评估1次，不稳定患者每15-30分钟评估1次；器官功能指标每日至少汇总评估1次，调整治疗方案后30分钟内完成复评；压疮、深静脉血栓风险每周复评2次，高风险患者每日复评。三、常见重症护理操作规范（一）人工气道管理1.气管插管/气管切开固定：经口气管插管采用寸带+胶布双固定，固定后气囊压力维持在25-30cmH₂O，每4小时监测1次气囊压力并记录，漏气时随时调整；经鼻气管插管及气管切开采用固定支架结合寸带固定，寸带松紧度以可伸入1根手指为宜，每日更换固定胶布/寸带，更换时双人操作，防止非计划拔管。2.气道湿化：恒温湿化罐温度设置为32-35℃，绝对湿度维持在33-44mgH₂O/L，近端气道温度控制在32-34℃；对于痰液粘稠度Ⅱ度以上患者，可联合人工鼻+间断气道滴入生理盐水，每次滴入量不超过5ml，每日总滴入量不超过200ml；机械通气患者不推荐常规气道冲洗，仅在吸痰前痰液阻塞时进行。3.吸痰操作：密闭式吸痰管每7天更换1次，污染时随时更换；开放式吸痰严格执行无菌操作，吸痰前给予100%FiO₂预氧30秒，吸痰负压维持在150-200mmHg（成人），每次吸痰时间不超过15秒，吸痰顺序为气道-口腔-鼻腔；每日评估气道通畅性及拔管指征，尽早脱离人工气道。4.非计划拔管预防：高危患者（RASS评分≥+1分）预防性使用镇静联合约束，约束松紧度可伸入1-2根手指，每2小时放松约束1次，每次10-15分钟，每日评估约束必要性，尽早解除约束；气管插管患者导管尖端距门齿深度标记为22±2cm（男性）、20±2cm（女性），每班测量记录。（二）有创血流动力学监测护理1.有创动脉血压监测：穿刺点首选桡动脉，其次为股动脉、肱动脉；置管后常规进行Allen试验，阴性方可保留导管；加压袋压力维持在300mmHg，每2小时冲洗导管1次，每次冲洗量不超过5ml，保持管路通畅无气泡；每班更换冲洗液，穿刺点敷料每24小时更换1次，渗血潮湿随时更换；每日评估置管必要性，留管时间不超过7天，可疑感染立即拔管并做导管尖端培养；拔管后压迫止血15-30分钟，加压包扎2小时，每30分钟观察穿刺侧肢体远端血运1次。2.中心静脉导管（CVC）护理：穿刺点首选锁骨下静脉，其次为颈内静脉，减少股静脉穿刺降低感染风险；敷料采用无菌透明敷料，每7天更换1次，纱布敷料每2天更换1次，渗血渗液随时更换；导管接头每7天更换1次，采血后立即消毒接头；每日评估导管必要性，尽早拔管，非隧道式CVC留管时间不超过14天；每天测量穿刺点上、下10cm范围臂围，臂围增加2cm以上及时排查深静脉血栓。3.肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz）监测护理：每日监测心输出量2次，调整治疗后即时监测，气囊充气量不超过1.5ml，测量完成后立即放气，保持气囊放气状态，避免持续充气导致肺动脉破裂；管路保持密闭，每24小时更换冲洗液及传感器，留管时间不超过72小时。（三）机械通气护理1.参数监测与护理：肺保护通气策略设定潮气量为6-8ml/kg预测体重（PBW），男性PBW=50+0.91×(身高cm-152.4)，女性PBW=45.5+0.91×(身高cm-152.4)；平台压不超过30cmH₂O，根据P/F比值调整PEEP，P/F100-200mmHgPEEP设置为8-12cmH₂O，P/F<100mmHg设置为12-18cmH₂O；每6小时监测动脉血气分析1次，根据结果调整FiO₂维持SpO₂92%-98%，PaCO₂维持在35-45mmHg，允许性高碳酸血症患者维持pH≥7.2即可。2.体位管理：无体位禁忌症的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，推荐每日进行16小时以上俯卧位通气，俯卧位时每2小时更换肩、髋、膝受压部位，预防压疮，保障胸腹部浮动空间不影响胸廓活动；血流动力学稳定患者床头抬高30-45°，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。3.VAP预防：每日评估脱机指征，尽早拔管；每日进行2次口腔护理，采用0.12%氯己定溶液擦拭；持续声门下吸引，负压维持在20-30mmHg，及时清除声门下分泌物；不推荐常规更换呼吸机管路，管路污染时随时更换。4.脱机护理：每日进行自主呼吸试验（SBT），符合脱机指征（FiO₂≤40%、PEEP≤5cmH₂O、GCS≥13分、呼吸频率≤35次/分、血流动力学稳定），SBT耐受30-120分钟即可拔管，拔管后密切监测氧饱和度及呼吸频率，30分钟内复查血气分析。（四）连续性肾脏替代治疗（CRRT）护理1.血管通路维护：首选非隧道式中心静脉导管，优先选择右侧颈内静脉置管；置管后每次治疗前采用10-20ml生理盐水脉冲式冲管，治疗结束后采用4-10mg/ml肝素盐水封管，每侧封管量为管腔容积加0.1-0.2ml；导管仅用于CRRT治疗，禁止用于输液、采血，敷料污染随时更换，每次治疗前消毒导管接口。2.治疗参数监测：每小时记录血流量、滤出液量、置换液量、超滤量，血流量维持在150-250ml/min，根据患者体重、凝血功能调整抗凝方案：无出血风险患者采用局部肝素抗凝，活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在基础值的1.5-2.5倍；高出血风险患者采用枸橼酸抗凝，维持滤器后游离钙离子浓度0.25-0.4mmol/L，外周游离钙离子浓度1.0-1.2mmol/L；每4小时监测血气分析、电解质、血糖1次，根据结果调整置换液配方。3.并发症护理：滤器压力差超过200mmHg提示滤器凝血，及时更换滤器；出现低血压立即减慢超滤速度，快速输注生理盐水200ml，必要时调整血管活性药物剂量；严格无菌操作，预防导管相关性血流感染（CRBSI），留管时间不超过30天。四、危重症常见并发症预防与护理（一）导管相关性感染预防1.CRBSI预防：最大无菌屏障穿刺，操作前手卫生，优先选择锁骨下静脉穿刺，每日评估导管必要性，每日更换感染高危患者穿刺点敷料，采用0.5%氯己定醇消毒穿刺点，推荐使用含有氯己定的抗菌敷料；目标：ICUCRBSI发生率控制在0.5例/1000导管日以下。2.导尿管相关性尿路感染（CAUTI）预防：仅保留必要的导尿管，每日评估拔管指征，尽早拔尿；采用密闭引流系统，保持引流袋低于膀胱水平，每日进行尿道口护理2次，不常规进行膀胱冲洗；目标：ICUCAUTI发生率控制在1.5例/1000导管日以下。3.VAP预防：落实床头抬高、每日评估脱机、声门下吸引、氯己定口腔护理四项核心措施；目标：ICUVAP发生率控制在4例/1000通气日以下。（二）压疮预防与护理1.风险分层预防：Braden评分15-18分（低风险）：每8小时翻身1次，使用减压床垫；13-14分（中风险）：每6小时翻身1次，骨隆突处使用减压敷料；≤12分（高风险）：每4小时翻身1次，使用悬浮式减压床垫，每日评估皮肤2次；2.器械相关压疮预防：气管插管固定每2小时调整导管位置，面罩通气患者每4小时放松面罩1次，吸氧鼻导管受压处使用水胶体敷料保护；医源性器械压疮发生率控制在5%以下。3.压力性损伤处理：Ⅰ期损伤局部使用透明贴减压，避免继续受压；Ⅱ期损伤使用泡沫敷料吸收渗液；Ⅲ/Ⅳ期损伤清创后根据创面渗液量选择敷料，每1-3天换药1次，可疑感染及时送检培养。（三）深静脉血栓（DVT）预防与护理1.分层预防：Caprini评分0-1分（低危）：早期活动，梯度压力弹力袜；2-4分（中危）：低分子肝素（LMWH）联合间歇充气加压装置（IPC）；5-8分（高危）：常规剂量LMWH联合IPC；≥9分（极高危）：加倍剂量LMWH（肾功能不全患者选用普通肝素）联合IPC，对于有出血禁忌的患者，单独使用IPC。2.护理监测：每日测量双下肢同平面腿围，记录差异，观察有无皮温改变、肿胀、疼痛；DVT确诊后抬高患肢20-30°，禁止按摩患肢，观察有无胸痛、咯血、呼吸困难等肺栓塞症状。（四）应激性溃疡（SU）预防与护理1.高危人群预防：存在呼吸衰竭（机械通气≥48小时）、凝血功能障碍（INR>1.5，PLT<50×10⁹/L）、严重颅脑创伤、烧伤面积>30%、既往消化道出血史的患者，常规预防用药；首选质子泵抑制剂（PPI），其次为H2受体拮抗剂（H2RA），用药过程中监测胃液pH值，维持pH≥4。2.出血护理：发生消化道出血后，立即禁食禁水，留置胃管，冰盐水洗胃，监测血压、心率、血红蛋白变化，记录出血量，每日观察大便潜血，出血停止后评估，尽早启动肠内营养。五、镇痛镇静护理（一）目标评分管理推荐浅镇静目标：RASS评分-2~+1分，Ramsay评分2-4分；对于严重ARDS、颅内压增高、躁动不安的患者，可短期深镇静，RASS评分-4~-3分，每日唤醒评估，尽早恢复浅镇静；疼痛评分CPOT≤3分，NRS≤4分。（二）用药护理镇痛首选阿片类药物，镇静首选丙泊酚、右美托咪定，根据评分调整输注速度，每4小时评估1次镇痛镇静效果，每日减少药物剂量进行自主呼吸评估，缩短机械通气时间；右美托咪定可减少机械通气时间，优先用于需要保留自主呼吸的浅镇静患者。（三）谵妄预防与管理ICU成人患者每日采用CAM-ICU评分评估谵妄，每日至少评估2次；谵妄高危患者早期活动，减少苯二氮䓬类药物使用，采用唤醒+自主呼吸试验每日唤醒，配合早期认知训练；谵妄躁动患者优先使用非药物约束，必要时给予小剂量氟哌啶醇控制症状。六、营养支持护理（一）启动时机血流动力学稳定的危重症患者，入院后24-48小时内启动肠内营养（EN），能量目标为25-30kcal/(kg·d)，蛋白质目标为1.2-2.0g/(kg·d)，急性肾功能不全无透析患者蛋白质可适当降低，透析患者提升至1.5-2.5g/(kg·d)。（二）肠内营养护理床头抬高30-45°，经胃管喂养每4小时监测胃残余量，残余量>500ml/4h，减慢输注速度，添加胃动力药物，不推荐常规停止喂养；每4小时监测血糖1次，维持血糖在7.8-10.0mmol/L，避免血糖波动超过3.3mmol/L；EN启动后每周测量体重1次，监测血清白蛋白、前白蛋白，评估营养支持效果。（三）肠外营养护理EN无法达到目标能量的60%超过7天，联合肠外营养（PN），PN配方常规添加脂肪乳，糖脂比为50:50，每日监测血脂，调整脂肪乳剂量；PN输注过程中保持管路密闭，配置后24小时内输注完毕，28℃以上环境4小时内输注完毕，预防感染。七、早期活动护理（一）启动标准血流动力学稳定（收缩压≥90mmHg，平均动脉压≥65mmHg，血管活性药物剂量稳定超过24小时，剂量未增加），无活动性出血、未控制的心力衰竭、颅内压<20mmHg、骨折稳定的患者，入ICU后24-48小时即可启动早期活动。（二）分级活动方案1.镇静昏迷患者：每日进行2次被动关节活动，每个关节活动5-10次，每次活动时间10-15分钟；2.苏醒可配合患者：从床上坐起→床边站立→辅助行走逐步进阶，每日活动2次，每次20-30分钟，根据耐受情况调整强度；3.活动过程中持续监测心率、血压、SpO₂，出现心率增加超过30次/分、收缩压<90mmHg或>180mmHg、SpO₂<90%、胸痛、心律失常时立即停止活动，评估后调整方案。（三）效果：早期活动可缩短机械通气时间2-3天，降低ICU获得性肌无力发生率15%-20%，缩短住院时间3-5天。八、转出/出院护理（一）转出指征患者器官功能稳定，血流动力学平稳，不需要继续生命支持治疗，原发病得到控制，即可转出ICU至普通病房；转出前24小时，完成普通病房交接评估，向接收科室提供详细的器官功能评估记录、治疗方案、护理要点清单。（二）交接内容转出时双人交接，包括：患者生命体征、意识状态、管道类型（位置、留置时间、护理要求）、用药方案、镇痛镇静评分、营养状态、并发症风险、皮肤状况、过敏史、下一步治疗护理要求；交接双方签字确认。（三）延续护理转出后3天内，ICU护理人员进行床边随访