重症监护病房院感管理指南2023

重症监护病房院感管理指南2023一、基础管理要求（一）组织与人员配置按照《医疗机构感染预防与控制基本制度》（2021版）及2023年国家卫生健康委《重症监护病房医院感染防控工作要求》，三级医院综合ICU应配备专职院感监控医师/护士至少1名，二级医院ICU配备专职或兼职院感监控人员1名；实际开放床位与护士配比不低于1:3.0，与医师配比不低于1:2.0，监控护士每周开展院感巡查不少于5次，每月完成数据汇总分析。ICU所有医务人员、保洁、探视管理人员每年接受不少于2学时的院感专项培训，考核合格率需达到100%，新入职人员岗前院感培训不合格不得独立上岗。（二）建筑布局与设施配置ICU严格分区为清洁区、半污染区、污染区，各区物理隔离无交叉，气流流向保持清洁区→半污染区→污染区，清洁区气压较污染区高≥10Pa，满足空气流向要求，避免交叉污染。每1-2张病床设置1处医务人员专用洗手池，配备非接触式水龙头、皂液盒、干手纸，禁止使用共用毛巾擦手；每床单元配备1瓶速干手消毒剂（醇含量60%-75%），速干手消毒剂消耗量不低于50ml/床·日，作为手卫生依从性的核心替代监测指标。开放床位每床使用面积不少于9.5㎡，两床间距不小于1.5m；单间隔离病房使用面积不少于18㎡，设置独立卫生间和通风系统，呼吸道传染病隔离病房需符合负压要求，负压值维持在-15Pa~-30Pa。（三）核心监测指标要求2023版ICU院感防控核心控制指标明确为：①呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率≤5.0例/千机械通气日；②中心导管相关性血流感染（CRBSI）发病率≤1.0例/千中心导管日；③导尿管相关尿路感染（CAUTI）发病率≤2.0例/千导尿管日；④医务人员手卫生依从率≥95%；⑤多重耐药菌（MDRO）医院感染占比≤30%；⑥环境物体表面菌落总数≤10cfu/㎝²，未检出致病菌；⑦医务人员手菌落总数≤10cfu/㎝²。所有指标每季度进行汇总分析，未达标项10个工作日内启动根因分析与质量改进流程。二、重点侵入性操作感染防控（一）呼吸机相关性肺炎（VAP）防控1.置管前管理：严格掌握机械通气指征，成人优先选择经口气管插管，避免经鼻气管插管，可降低鼻窦炎及继发VAP风险；预计机械通气时间超过48小时的患者，常规使用带声门下吸引功能的气管导管，多中心临床研究证实该措施可降低VAP发病率18%-26%。对需要长期机械通气的患者，符合指征尽早行气管切开，气管切开操作在无菌条件下进行，保持切口敷料干燥清洁，渗液渗血随时更换，每日清洁切口不少于2次。2.留置中管理：无禁忌症患者常规抬高床头30°-45°，减少胃内容物反流误吸风险；每日评估镇静深度，每日常规开展自主呼吸试验进行撤机拔管指征评估，研究显示该流程可缩短平均机械通气时间1.2-1.8天，降低VAP发病率22%-30%。每日使用0.12%-0.2%氯己定乙醇溶液进行口腔护理2-4次，及时吸引声门下潴留分泌物，保持引流通畅。呼吸机管路不常规定期更换，仅在管路出现肉眼可见污染、功能障碍时更换，更换过程中避免冷凝水倒流进入气道；湿化罐使用无菌注射用水，每日更换湿化水，每周更换消毒湿化罐。3.撤机后管理：患者撤机拔管后，呼吸机管路、湿化罐立即进行高水平消毒，一次性部件按感染性医疗废物处置。（二）中心导管相关性血流感染（CRBSI）防控1.穿刺环节管理：成人中心静脉导管穿刺首选锁骨下静脉，尽量避免选择股静脉，临床数据显示股静脉穿刺CRBSI发生率为锁骨下静脉穿刺的2.0-3.2倍，颈内静脉穿刺感染发生率为锁骨下静脉的1.5倍左右。穿刺时严格执行最大无菌屏障，操作人员佩戴圆帽、医用外科口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者穿刺部位铺设全覆盖式大无菌单，仅暴露穿刺区域，禁止使用小孔洞手术巾。皮肤消毒使用2%氯己定乙醇溶液，以穿刺点为中心螺旋消毒，消毒范围直径不小于15cm，作用时间不少于30秒，完全待干后方可进行穿刺操作，严禁未待干进针。2.留置期间管理：每日评估导管留置必要性，无指征尽早拔除，数据显示中心导管每延迟拔除24小时，CRBSI发生风险升高3%-5%，ICU约20%-25%的中心导管无保留指征。无菌透明敷料每7天更换1次，纱布敷料每2天更换1次，敷料出现潮湿、渗液、卷边时随时更换；更换敷料时严格执行手卫生，重新消毒穿刺点及周围皮肤。不推荐常规使用全身抗菌药物或抗菌药物封管预防CRBSI，仅对于存在粒细胞缺乏、器官移植等严重免疫抑制的高危患者，可酌情评估后使用。连续输液管路每24小时更换1次，输血、血制品、脂肪乳剂输注结束后立即更换管路。3.监测管理：每周至少2次观察穿刺点情况，出现红肿、渗液、患者不明原因发热时，立即送检两套血培养（外周血+导管血），必要时拔除导管做导管尖端培养明确诊断。（三）导尿管相关尿路感染（CAUTI）防控严格掌握留置导尿指征，每日评估留置必要性，尽早拔除，ICU约40%的留置导尿无明确保留指征，每增加留置1天，CAUTI发生风险升高5%左右。操作时严格执行无菌技术，使用合格的一次性导尿包，留置后保持密闭引流，引流袋始终低于膀胱水平，避免接触地面，引流管避免扭曲受压。不推荐常规进行膀胱冲洗预防尿路感染，仅在发生血块堵塞、尿路梗阻时进行冲洗。尿道口每日使用0.05%氯己定溶液清洁2次，保持清洁干燥；导尿管不常规定期更换，仅在出现堵塞、污染时更换。需要长期留置导尿的患者，定期夹闭训练膀胱功能，尽早拔管转为间歇导尿。三、多重耐药菌感染防控（一）主动筛查对新入ICU的高危患者，即近90天有住院史、近30天接受过碳青霉烯类等广谱抗菌药物治疗、有MDRO定植/感染史、从基层医疗机构或养老机构转入、存在开放性伤口或气管切开的患者，入院24小时内完成肛拭子/鼻拭子MDRO筛查，筛查范围覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）四类核心MDRO，高危患者每周重复筛查1次，及时发现无症状定植患者，阻断隐性传播。（二）隔离管控MDRO定植或感染患者首选单间隔离，无单间条件时可将同种MDRO感染/定植患者安置在同一房间，严禁将MDRO患者与免疫抑制、留置多腔侵入性导管的患者安置在同一房间。隔离病房门口放置手消毒剂、隔离衣、手套，配备专用诊疗物品（血压计、听诊器、体温表等），严禁共用；无法专用的物品，每次使用后立即用1000mg/L含氯消毒剂消毒。医务人员接触MDRO患者、接触患者创面/分泌物时，必须佩戴手套，穿隔离衣，操作结束离开隔离区域前，脱去手套和隔离衣，立即进行手卫生，严禁穿戴隔离衣离开隔离区域。（三）环境清洁消毒ICU高频接触物体表面（床栏、监护仪按键、输液泵把手、呼叫器、门把手、输液架等）MDRO污染率可达30%-50%，是MDRO交叉传播的主要媒介，因此要求每日至少对高频接触表面消毒2次，常规使用500mg/L含氯消毒剂或一次性消毒湿巾擦拭，MDRO隔离区域使用1000mg/L含氯消毒剂，消毒作用时间不少于30分钟。推荐使用一次性消毒湿巾替代传统棉布抹布，监测数据显示使用一次性消毒湿巾可降低物表MDRO污染率70%左右。患者出院、转科或死亡后，必须对床单元、所有物品、环境进行终末消毒，推荐采用汽化过氧化氢或过氧化氢干雾消毒，对密闭空间消毒效果可靠，可杀灭包括MDRO、芽孢在内的所有病原微生物。每周开展一次环境物表MDRO抽样监测，每月开展一次常规微生物监测，确保符合消毒标准。（四）抗菌药物精细化管理（AMS）2023年国家要求三级医院ICU抗菌药物使用强度（DDDs）控制在40DDDs/百人天以内，碳青霉烯类抗菌药物使用强度控制在5DDDs/百人天以内，万古霉素、替考拉宁等糖肽类药物使用强度控制在3DDDs/百人天以内。经验性抗菌药物治疗应在留取病原学标本后1小时内启动，48-72小时内根据微生物培养结果和药敏试验结果进行降阶梯治疗，尽量缩窄抗菌谱、缩短疗程，一般轻中度感染疗程为7-10天，严重感染疗程不超过14天，避免长期使用广谱抗菌药物诱导耐药产生。每月对ICU抗菌药物使用情况进行点评，对不合理使用、超疗程超剂量使用情况进行干预，结果纳入个人绩效考核。四、环境与设备消毒管理（一）空气消毒ICU空气细菌总数要求：静态条件下≤4cfu/15min·直径9cm平皿（或≤100cfu/m³），动态条件下≤10cfu/15min·直径9cm平皿。有人状态下优先采用机械通风，每日自然通风不少于2次，每次不少于30分钟，自然通风不良的采用循环风紫外线消毒器或静电吸附式空气消毒器消毒，每日消毒不少于2次，每次30分钟。无人状态下可采用紫外线照射消毒，每次照射时间不少于60分钟，紫外线灯管每3个月监测一次辐照强度，辐照强度低于70μW/cm²及时更换。终末消毒采用汽化过氧化氢消毒，浓度达到6-10mg/L，作用时间60分钟以上，可有效杀灭各类病原微生物。每月开展空气微生物监测，确保符合要求。（二）常用设备消毒1.呼吸治疗设备：呼吸机外置管路、湿化器一人一用一消毒，长期带机患者每周更换消毒一次，湿化罐内添加无菌注射用水，禁止使用自来水或矿泉水。雾化器一人一用一消毒，一次性雾化器用后按医疗废物处置，可复用雾化器每次使用后高水平消毒，干燥密封保存。气管镜等软式内镜，每次使用后按照《软式内镜清洗消毒技术规范》流程处理，完成高水平消毒，每季度进行生物学监测，不得检出致病菌。2.监护与诊疗设备：监护仪屏幕、按键、超声探头每次使用后用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，经食管超声、经直肠超声探头使用后进行高水平消毒，一次性保护套每次使用后更换。血压计袖带、听诊器保持清洁，被血液体液污染后及时消毒，专人专用，定期清洗消毒。ECMO管路、CRRT管路一次性使用，严禁复用，穿刺部位每日消毒，定期更换敷料，定期监测病原学。3.床单元消毒：患者出院后，枕芯、床垫、被褥采用床单元臭氧消毒器消毒，作用时间不少于30分钟，或采用一次性防水防污床罩覆盖，终末消毒后更换床罩，推荐ICU常规使用一次性床单元用品，可降低交叉感染风险30%以上。（三）医疗废物管理ICU所有患者产生的生活垃圾、医疗废物均按照感染性医疗废物管理，分类收集，双层黄色垃圾袋封装，锐器放入专用锐器盒，锐器盒装满3/4即封口密闭转运，转运过程中避免渗漏遗撒，严格执行交接登记制度，医疗废物交由有资质的机构处置。五、探视与医务人员职业防护（一）探视管理ICU推行预约探视制度，严格控制探视人数，每位患者每次探视不超过2名探视人员，探视时间不超过30分钟，禁止有呼吸道感染、发热、腹泻等传染性疾病的人员探视。探视人员进入ICU前必须进行健康登记，佩戴医用外科口罩、圆帽、鞋套，执行手卫生，探视过程中不得串访其他病房，不得触碰患者的侵入性管路和治疗设备，探视结束后按要求离开，不得在病区停留。对于儿童探视、家属需要进入隔离区的情况，严格落实额外防护要求，全程由护士引导陪同。（二）职业防护ICU医务人员操作时严格执行标准预防，接触血液、体液、分泌物、黏膜时必须佩戴手套，进行可能产生气溶胶的操作（气管插管、吸痰、支气管镜检查、气道护理等）时，佩戴N95口罩、护目镜或防护面屏，穿隔离衣。严格执行安全注射，注射器具一次性使用，严禁双手回套针帽，锐器使用后立即放入锐器盒，不得随意放置。定期对医务人员进行锐器伤监测，发生锐器伤后立即按照暴露处置流程处理，从近心端向远心端挤出血液，用流动水冲洗15分钟以上，碘伏消毒，及时上报院感科，根据暴露源情况进行相应的暴露后预防，定期随访检测。ICU医务人员每年进行一次健康体检，按要求接种乙肝疫苗、流感疫苗、新冠疫苗等，提高自身抵抗力。六、特殊患者院感防控（一）严重免疫抑制患者粒细胞缺乏、实体器官移植、造血干细胞移植、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂的严重免疫抑制患者，收入单间隔离病房，有条件的收入万级层流保护性隔离病房，医务人员进入病房前严格执行手卫生，佩戴N95口罩、帽子，穿隔离衣，限制探视人数，探视人员必须做好三级防护。每日监测体温、血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标，每周定期进行病原学筛查，尽早发现隐匿感染，及时干预，避免感染扩散。（二）俯卧位通气患者近年来俯卧位通气在重症呼吸衰竭患者中应用广泛，其院感防控重点为：保持声门下吸引通畅，调整床头抬高角度避免反流误吸，受压部位使用减压敷料，每日评估皮肤情况，至少每2小时调整一次受压点，避免压疮合并感染，翻身更换体位时避免管路移位污染，及时倾倒呼吸机冷凝水，避免倒流进入气道。（三）ECMO支持患者ECMO支持患者院感发生率可达15%-30%，核心防控要点为：血管入路首选锁骨下静脉/动脉，避免股静脉/动脉长期留置，穿刺部位每日消毒，每3-7天更换敷料，每周至少送检两次血培养，患者出现不明原因发热时立即排查导管相关感染，非必要不更换ECMO管路，仅怀疑管路相关感染时拔除更换，尽早评估ECMO脱机指征，尽早撤机降低感染风险。七、监测与质量持续改进（一）目标性监测ICU持续开展重点部位院感目标性监测，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）要求，对VAP、CRBSI、CAUTI、MDRO感染进行连续监测，每月收集数据，每季度进行分析，计算发病率，和控制指标比对，及时发现异常变化。所有监测数据按要求上报全国医院感染监测网，保证数据真实准确，严禁瞒报漏报。（二）暴发处置制定ICU院感暴发应急预案，明确监测、报告、处置流程，当短时间（一周）内出现3