重症监护室建设和管理指南(试行)

重症监护室建设和管理指南(试行)一、总则（一）建设目的重症监护室（IntensiveCareUnit，简称ICU）是为重症或昏迷患者提供规范化生命支持、多器官功能监护与救治的专门医疗单元，通过集中配备专业医护人员、先进监护与生命支持设备，降低重症患者病死率、改善预后，是医疗机构重症救治能力的核心载体。本指南为各级医疗机构开展ICU规范化建设与管理提供试行依据。（二）设置原则1.三级综合医院必须设置独立建制的ICU，二级综合医院根据服务需求设置独立或整合式ICU，专科医院根据诊疗需求设置专科ICU；2.ICU应当设置在医疗机构内便于患者转运、检查和救治的区域，优先临近急诊医学科、手术部、医学影像科、输血科等核心临床科室，通道满足平车、转运床快速通行要求；3.ICU床位配置需符合区域医疗资源规划：三级综合医院ICU床位数占医院总开放床位数的2%-5%，标准配置为3%；二级综合医院ICU床位数占医院总开放床位数的1%-2%，单个ICU单元开放床位不得少于8张、不得超过25张；超过25张应当拆分设置为独立单元；4.儿童ICU、新生儿ICU床位配置按照儿科重症救治规范另行设置，专科ICU（如心血管ICU、神经外科ICU、呼吸ICU）床位按照专科诊疗需求配置，纳入医院床位统一管理。二、基础设施建设（一）空间布局1.整体分区：ICU必须严格划分为清洁区、半污染区、污染区，各区物理隔断清晰，标识明确，气流方向从清洁区流向污染区：清洁区包括医护人员更衣区、配餐室、清洁库房、医护办公室、示教室；半污染区包括治疗室、药品室、器械准备室、患者交接缓冲区；污染区包括患者监护单元、污物处理室、仪器消毒间、卫生间。2.监护单元要求：每床净使用面积≥18㎡，多人间床间距≥1.5m；单间隔离病房每床净使用面积≥25㎡，负压隔离病房每床净使用面积≥30㎡；每个ICU单元至少设置2间负压隔离病房，满足呼吸道传染性重症患者救治需求；3.辅助空间要求：设置独立的医护人员生活区，包括更衣、淋浴、卫生间、休息区，医护生活区与诊疗区严格分离；设置独立的污物暂存区与医疗废物处置通道，避免与清洁通道交叉；配备专门的设备库房与仪器维护空间，满足备用设备存放要求。（二）配套设施1.通风与空气消毒：ICU室内温度维持在22℃-24℃，相对湿度维持在55%-65%；采用集中空调通风系统的，新风量≥35m³/(h·人)，回风应当加装高效过滤器；自然通风区域应当配置纱窗防止蚊虫进入；配备循环风紫外线空气消毒器或等离子体空气消毒装置，消毒能力符合国家医用消毒标准，每床消毒能力覆盖范围不低于1个监护单元；负压隔离病房负压梯度为-15Pa~-30Pa，排风经过高效过滤后排放，每小时换气次数≥12次；2.电源与供氧：每床应当配备至少10个医用多功能插座，其中至少4个为不间断电源（UPS）供电插座，UPS备用续航时间≥30min；每床配置中心供氧接口2个、中心负压吸引接口2个、压缩空气接口1个，供氧压力维持在0.4-0.5MPa，负压吸引压力维持在-0.04MPa~-0.07MPa；配备移动氧气钢瓶作为备用，每个ICU单元备用氧气满足30min以上所有床位同时使用需求；3.通讯与信息系统：每床配备呼叫系统，信号连通至护士站与责任护士移动终端；接入医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、医学影像信息系统（PACS），支持电子病历书写、生命体征自动采集、检验检查结果实时调阅；配备床旁重症监护信息系统，支持数据整合、病情评分自动计算与预警；每个ICU单元配置至少1台移动式会诊终端，支持远程多学科会诊；4.洗手与感控设施：每床旁配备非接触式洗手装置，配备速干手消毒剂，速干手消毒剂出液口无接触；清洁区、半污染区、污染区入口分别设置手卫生设施；器械处理区配备专门的器械清洗消毒设备，复用器械按照消毒供应中心规范进行处置。三、设备配置标准（一）核心监护设备1.每床配置1台多参数监护仪，至少能够持续监测有创动脉血压、无创血压、心率、心律、中心静脉压、脉搏血氧饱和度、呼吸频率、呼气末二氧化碳分压，具备心律失常、氧饱和度异常、血压异常报警功能，报警阈值可自定义设置；2.每3张床配置1台便携式超声诊断仪，支持心肺超声、血管穿刺超声、床旁目标导向超声评估；每床预留超声放置空间，每个ICU单元配置1台固定式超声诊断仪满足复杂检查需求；3.每床配置1台输液泵，每2张床配置1台注射泵，特殊药物输注（如血管活性药物、胰岛素）输注精度误差≤±5%；每单元配置至少2台加温输液装置，满足低体温患者救治需求；（二）生命支持设备1.有创呼吸支持：呼吸机配置比例不低于1:1（每床1台），其中有创呼吸机应当具备压力控制、容量控制、双水平气道正压通气、反比通气、高频通气等模式，支持肺保护性通气参数设置，具备漏气补偿、FiO₂监测功能，配备空气压缩机备用；每单元配置至少2台无创呼吸机，满足轻中度呼吸衰竭患者序贯通气需求；2.循环支持：每单元配置至少2台连续肾脏替代治疗（CRRT）设备，满足急性肾损伤、脓毒症、严重电解质紊乱患者治疗需求，床位超过15张的单元配置比例不低于1:8；配置至少1台主动脉内球囊反搏（IABP）设备，三级医院ICU配置体外膜肺氧合（ECMO）设备不少于1套，具备血管活性药物输注、有创压力监测的配套装置；3.其他生命支持：每单元配置至少1台加温毯，配置不少于2个球囊面罩、气管插管包、喉镜，每床备齐开口器、口咽通气管等气道开放工具，每单元配置至少1台纤维支气管镜，复用型支气管镜消毒符合感控要求；配置至少1台转运呼吸机与便携式监护仪，满足患者院内转运需求；（三）急救与床旁检查设备1.每个ICU单元设置独立抢救车，按照《急诊急救设备配置标准》配备急救药品与器械，药品每3个月核查效期一次，器械功能完好；配备至少1台除颤仪，具备同步与非同步放电功能，自动体外除颤仪（AED）作为备用；2.每单元配置至少1台床旁X光机，三级医院ICU配置移动DR，满足床旁放射检查需求；配置床旁血气分析仪，满足24小时快速血气、电解质、乳酸检测需求，检测周转时间≤15分钟；配置快速凝血功能检测仪，满足创伤、手术术后凝血功能快速评估需求。四、人员配置与资质要求（一）人员配置标准1.医师配置：三级医院ICU医师编制数与床位比不低于0.8:1，实际在岗医师与床位比不低于0.5:1；二级医院ICU医师与床位比不低于0.5:1，实际在岗不低于0.3:1；每个ICU单元至少配备1名具备副高级及以上职称的重症医学专业医师担任负责人，三级医院ICU负责人应当具备主任医师职称；2.护士配置：三级医院ICU护士与床位比不低于3:1，实际在岗护士与床位比不低于2.5:1；二级医院ICU护士与床位比不低于2.5:1，实际在岗不低于1.8:1；每个ICU单元至少配备1名具备5年以上重症护理经验、中级及以上职称的护士担任护士长；3.其他人员：每个ICU单元配备专职感控护士1名，床位超过15张的配备专职感控护士2名；配备专门的设备维护人员、工勤人员，承担仪器保养、环境清洁、物资转运工作；三级医院可根据需求配备临床药师、呼吸治疗师、康复治疗师，其中呼吸治疗师配置不低于1:10（床位）。（二）人员资质要求1.医师：ICU执业医师应当经过规范的重症医学专科培训，三级医院ICU医师90%以上完成国家级或省级重症医学专科医师培训并取得合格证书，二级医院ICU医师80%以上完成市级以上重症医学培训并取得合格证书；2.护士：ICU注册护士应当经过重症护理专科培训，掌握生命支持设备操作、病情观察、气道护理、血流动力学监测技术，三级医院ICU专科护士占比不低于30%，二级医院不低于20%；3.专职人员：感控护士应当经过医院感染防控专项培训，掌握ICU多重耐药菌防控、消毒隔离、导管相关感染防控技术；呼吸治疗师应当取得呼吸治疗专业资质，掌握呼吸机参数调节、气道管理、纤维支气管镜操作配合技术。（三）人员培训1.新入科人员必须完成不少于3个月的岗前培训，考核合格后方可独立上岗，培训内容包括重症医学基本理论、各项操作技术、感控规范、应急预案；2.在岗人员每年完成不少于20学时的重症医学继续教育，每半年开展一次技能操作考核，内容包括心肺复苏、气管插管、CRRT操作、呼吸机参数调整、纤维支气管镜操作；3.定期开展应急演练，包括突发公共卫生事件批量重症患者救治、停电、停氧、火灾、设备故障等应急场景演练，每年不少于4次。五、医疗质量管理（一）诊疗规范落实1.所有ICU患者入科必须完成病情评估，采用APACHEⅡ（急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ）、SOFA（序贯器官衰竭评分）进行病情分层，入科24小时内完成首次评分，病情变化时随时复评；2.落实核心诊疗技术规范：机械通气患者严格落实肺保护性通气策略，平台压控制在≤30cmH₂O；脓毒症患者落实1小时集束化治疗，3小时内完成乳酸检测、血培养、广谱抗生素使用，6小时内完成液体复苏评估；导管相关操作严格落实无菌操作原则，深静脉导管首选超声引导穿刺；3.建立重症患者转出转进标准：入科标准为：存在急性器官功能不全，经过积极处理仍存在生命危险；术后需要持续生命支持的高危患者；存在潜在的生命体征恶化风险，需要持续监护的患者；转出标准为：器官功能稳定，不需要持续生命支持；原发病好转，不需要持续监护；转出交接完成书面记录，内容包括生命体征、诊疗经过、用药方案、后续注意事项，交接双方签字确认。（二）核心制度落实严格落实十八项医疗质量安全核心制度，针对ICU特点细化要求：1.三级查房制度：主任医师每周至少查房2次，主治医师每日至少查房1次，住院医师每日至少查房2次（早中晚各一次），病危患者随时查房，记录齐全；2.术前讨论与疑难病例讨论制度：接受有创操作的患者术前必须完成讨论，疑难病例、死亡病例每周至少开展1次讨论；3.交接班制度：实行床旁交接班，每班交接内容包括生命体征、器官功能状态、管路情况、用药情况、风险预警，书面记录完整；4.知情同意制度：所有有创操作、特殊治疗必须向患者家属充分告知风险与获益，签署知情同意书，紧急抢救无法获得家属签字的，按照医疗规范报请医院授权批准后实施。（三）质量指标监测常规监测以下核心质量指标，每月统计分析，持续改进：1.结构指标：床位使用率、人员配置达标率、设备完好率；2.过程指标：脓毒症1小时集束化治疗完成率、机械通气肺保护性通气依从性、手卫生依从性、导管无菌操作合格率；3.结果指标：ICU患者病死率、APACHEⅡ评分标化病死率、导管相关血流感染（CRBSI）发生率、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率、非计划拔管率、压疮发生率。按照国家感控标准，要求CRBSI发生率≤1‰/导管日，VAP发生率≤1‰/机械通气日，CAUTI发生率≤1‰/导尿管日，非计划拔管率≤2%。六、医院感染预防与控制（一）基本感控要求1.落实手卫生规范，手卫生依从性≥95%，接触患者前、接触患者后、接触患者周围环境后、无菌操作前、接触血液体液后必须执行手卫生；2.环境清洁消毒：物体表面每日使用含氯消毒剂擦拭2次，浓度为500mg/L，多重耐药菌感染患者物体表面消毒浓度为1000mg/L；地面每日消毒2次，污染时随时消毒；床单被罩每日更换，污染时随时更换；3.人员管理：医护人员患有呼吸道感染、皮肤感染时暂停直接接触患者，进入诊疗区必须更换工作服、工作鞋，戴帽子、口罩，进行侵入性操作时戴无菌手套、穿无菌手术衣；探视人员进入ICU必须更换鞋套、戴口罩、洗手，患有传染性疾病者禁止探视。（二）重点部位感染防控1.导管相关血流感染：每日评估导管留置必要性，尽早拔除不必要的导管；穿刺时最大无菌屏障，每日更换穿刺点敷料，渗血潮湿时随时更换；避免经导管输注血制品、肠外营养以外的液体；2.呼吸机相关性肺炎：每日评估撤机指征，尽早拔除气管插管；抬高床头30-45°，每日进行口腔护理2次；定期清理呼吸机管路冷凝水，避免返流；每周更换呼吸机管路，污染时随时更换；3.导尿管相关尿路感染：每日评估导尿管留置必要性，尽早拔除；保持引流系统密闭，通畅引流，引流袋低于膀胱水平；每日进行尿道口清洁护理。（三）多重耐药菌与隔离管理1.对转入ICU的患者、近期有多重耐药菌感染史的患者，入院24小时内完成筛查，筛查结果阳性者立即落实接触隔离；2.隔离患者安置优先选择单间隔离，无条件时同种病原菌感染患者安置在同一房间，隔离区域放置标识，专用诊疗器械，物品专人专用；3.终末消毒：患者转出或出院后，监护单元所有物体表面、设备表面进行终末消毒，床单位采用床单位消毒机消毒，空气消毒30分钟以上。七、安全管理（一）设备安全所有设备建立维护保养档案，定期校准：监护仪每6个月校准一次，呼吸机每12个月保养校准一次，除颤仪每3个月检查一次放电功能，CRRT设备每6个月校准流量；备用设备每日检查状态，保持完好备用，设备故障立即停用，更换备用设备，联系维修人员处置；（二）药物安全ICU特殊药物包括血管活性药物、高浓度电解质、镇静镇痛药物，必须分类放置，标识醒目，双人核对后使用；血管活性药物采用专用通路输注，更换药物时双人核对，标注药物名称、浓度、剂量；镇静镇痛每日评估，实施每日唤醒，避免过度镇静；（三）转运安全院内转运患者必须携带转运呼吸机、便携式监护仪、急救药品，由医师与护士共同护送，转运过程持续监测生命体征，提前联系接收科室，做好交接准