狼疮国际组织联合推出24种罕见SLE表现治疗共识总结2026

狼疮国际组织联合推出24种罕见SLE表现治疗共识总结2026系统性红斑狼疮（SLE）是一种临床表现高度异质性的系统性自身免疫性疾病，可从轻度的关节或皮肤受累发展为危及生命的系统性并发症。尽管国际上已有若干SLE治疗指南，但其重点主要集中于主要脏器受累及较为常见的疾病表现。对于SLE的罕见表现，治疗管理方面仍存在重大空白。由于这些表现的罕见性以及缺乏基于循证医学的治疗数据，罕见SLE表现的治疗对临床医师构成了独特挑战。

在此背景下，欧洲罕见及复杂结缔组织和肌肉骨骼疾病参考网络（ERNReCONNET）、系统性红斑狼疮国际协作组（SLICC）和欧洲狼疮学会（SLEuro）联合发起了一项国际多步骤专家共识，旨在为24种罕见SLE表现制定治疗策略。本文对该共识的主体内容及核心结论进行编译介绍。本共识工作组由来自三个国际SLE网络的专家组成，共计119名参与者参与了不同阶段的共识制定工作。多数参与者为风湿免疫科医师，同时亦纳入了来自内科学、肾脏病学和皮肤性病学领域的专家。此外，工作组还特邀了来自非洲、亚洲、拉丁美洲和加勒比地区等不同地理区域的专家参与，以增强治疗策略的多样性和普适性。共识制定采用四步流程：第一步，专家提交罕见SLE表现的候选清单，共收到658项提案，经去重和指导委员会仲裁后确定45种独特表现进入第二步投票；第二步，86名专家对上述表现进行投票，21种表现（47%）进入后续步骤；第三步，64名专家针对入选表现提交了234项潜在治疗策略，经去重后得到152种独特策略，专家对提交策略的中位信心评分为8分（IQR7-9）；第四步，101名专家对上述策略按严重程度进行排序。羟氯喹（hydroxychloroquine）被推荐作为所有策略的背景治疗，除非存在禁忌证。一、血液系统表现1.再生障碍性贫血（骨髓纤维化）对于重症再生障碍性贫血（78名投票者），首选策略为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（0.5～1mg/kg/d，若可能则在6个月内逐渐减量）联合利妥昔单抗（rituximab，RTX），可加用吗替麦考酚酯（mycophenolatemofetil，MMF），该方案获得38%的投票者将其列为第一选择。非重症方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素联合MMF，获48%支持。二、消化系统表现1.狼疮肠系膜炎重症（85名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（0.5mg/kg/d，若可能在6个月内减至5mg/d）联合环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC，采用EuroLupus方案：固定剂量500mg，每2周1次，共6次），后续以MMF维持，该方案获40%支持。非重症方案为口服泼尼松（0.5～1mg/kg/d）联合MMF2～3g/d，获73%支持（表1，图1）。2.狼疮胰腺炎重症（79名投票者）首选方案为甲泼尼龙（可选用）后接口服糖皮质激素（0.25～0.5mg/kg/d，逐渐减量）联合CYC（EuroLupus方案），后续以MMF或硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）维持，获42%支持。非重症方案为甲泼尼龙（可选用）后接口服糖皮质激素（0.5～1mg/kg/d，逐渐减量）联合MMF，获63%支持（表1，图1）。图1：根据严重性标准的存在选择的优先策略三、呼吸系统表现1.狼疮肺炎（急性）重症（82名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（1mg/kg/d，若可能在6个月内减量）联合CYC（EuroLupus方案），后续以MMF或AZA维持，获34%支持。非重症方案为甲泼尼龙冲击联合口服糖皮质激素（0.5～1mg/kg/d）及MMF或AZA，获84%支持（表1）。2.缩窄性肺综合征重症（78名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击（可选用）后接口服糖皮质激素（1mg/kg/d，若可能在4～6个月内减量）联合CYC（EuroLupus方案），后续以MMF或AZA维持，获49%支持。非重症方案为口服泼尼松（0.5mg/kg/d，逐渐减量）联合MMF或AZA，获63%支持（表1）。3.间质性肺疾病（非特异性间质性肺炎）重症（83名投票者）首选方案为羟氯喹联合甲泼尼龙（可选用）后接口服糖皮质激素（0.5～1.0mg/kg/d，若可能在6个月内减量）及MMF，获41%支持。非重症推荐相同方案，支持率高达83%（表1）。四、心血管系统表现1.Libman-Sacks心内膜炎重症（82名投票者）首选方案为羟氯喹联合口服糖皮质激素（40～60mg/d）及MMF，并加用抗凝治疗（华法林），获32%支持。非重症方案为低剂量阿司匹林（瓣膜增厚时）或抗凝治疗（瓣膜结节或赘生物时），获49%支持（表1）。2.肺动脉高压重症（82名投票者）首选方案为羟氯喹联合甲泼尼龙（可选用）后接口服糖皮质激素（0.5～1mg/kg/d，若可能在6个月内减量）及MMF，并按指征加用肺动脉高压靶向药物，获49%支持。非重症推荐相同方案，支持率高达76%（表1）。3.狼疮心肌炎重症（84名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（1mg/kg，若可能在6个月内减量）联合CYC（EuroLupus方案），后续以MMF维持，获33%支持。非重症方案为口服泼尼松（0.5mg/kg，若可能在6个月内减量）联合MMF，获58%支持（表1）。五、皮肤表现1.狼疮脂膜炎重症（80名投票者）首选方案为羟氯喹联合甲泼尼龙（可选用）后接口服糖皮质激素（0.25～0.5mg/kg/d）及anifrolumab（可联用甲氨蝶呤、MMF或AZA），获21%支持。非重症方案为口服泼尼松（0.25～0.5mg/kg/d）联合甲氨蝶呤，获31%支持（表1）。2.皮肤血管炎重症（81名投票者）首选方案为羟氯喹联合甲泼尼龙（可选用）后接口服糖皮质激素（0.5～1mg/kg/d）及MMF，获19%支持。非重症方案为口服糖皮质激素（0.25～0.5mg/kg/d），获31%支持（表1）。六、神经精神狼疮表现1.中枢神经系统血管炎重症（85名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（0.5～1mg/kg/d，若可能在6个月内减量）联合CYC（美国国立卫生研究院方案），获46%支持。非重症方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素联合MMF或AZA，获32%支持（表1，图3）。2.系统性狼疮血管炎重症（84名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（0.5～1mg/kg/d，若可能在6个月内减量）联合CYC（NIH方案），获35%支持。非重症方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素联合MMF或AZA，获63%支持（表1，图2）。图2：根据严重性标准的存在选择的优先策略3.视网膜血管炎重症（79名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（0.5～1mg/kg/d，若可能在6个月内减量）联合CYC（EuroLupus方案），后续以MMF维持，获53%支持。非重症方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素联合MMF，获68%支持（表1）。4.器质性脑综合征重症（81名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（0.5～1mg/kg/d，若可能在6个月内减量）联合静脉CYC（EuroLupus方案），后续以MMF维持，获38%支持。非重症方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素联合MMF或AZA，获58%支持（表1）。5.狼疮精神病重症（84名投票者）首选方案为羟氯喹联合甲泼尼龙（可选用）后接口服糖皮质激素（0.5～1mg/kg/d）及CYC（NIH方案或EuroLupus方案），后续以MMF或AZA维持，同时联用抗精神病药物（由精神科医师处方），获20%支持。非重症方案为甲泼尼龙冲击（可选用）后接口服糖皮质激素（0.5～1mg/kg/d）联合抗精神病药物，获23%支持（表1，图2）。6.狼疮脑膜炎重症（83名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（0.25～0.5mg/kg/d，若可能减至≤5mg/d）联合CYC（EuroLupus方案），后续以MMF或AZA维持，获33%支持。非重症方案为甲泼尼龙冲击联合口服泼尼松（0.5～1mg/kg/d）及MMF或AZA，获63%支持（表1）。7.横贯性脊髓炎重症（81名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（0.5～1mg/kg/d，若可能在12个月内减量）联合RTX，后续以MMF维持，获21%支持。亦可选择甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素联合CYC（NIH方案）。非重症推荐同重症方案（表1，图2）。8.癫痫发作重症（80名投票者）首选方案为羟氯喹联合甲泼尼龙（可选用）后接口服糖皮质激素（0.5～1mg/kg/d，逐渐减量）及CYC（EuroLupus方案），后续以MMF或AZA维持，并加用抗癫痫药物，获65%支持。非重症方案为口服糖皮质激素联合MMF或AZA及抗癫痫药物，获63%支持（表1，图2）。七、周围神经系统表现1.脱髓鞘性神经病重症（79名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击联合或不联合口服糖皮质激素（0.5～1mg/kg/d）及静脉注射免疫球蛋白（IVIG），每月1次共6个月，随后逐渐延长输注间隔至停用（若可能），获37%支持。非重症推荐相同方案，获47%支持（表1）。2.多发性神经病重症（75名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（1mg/kg/d，若可能在6个月内减量）联合RTX，获43%支持。非重症方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素，获40%支持（表1）。3.多发性单神经炎重症（83名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（0.5～1mg/kg/d）联合CYC（EuroLupus方案），后续以MMF维持，获47%支持。非重症方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素联合MMF，获48%支持（表1）。八、其他系统表现1.巨噬细胞活化综合征重症（82名投票者）首选方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（0.5～1mg/kg/d）联合阿那白滞素（anakinra）及环孢素或他克莫司，获20%支持。非重症方案为甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素联合MMF，获27%支持（表1）。2.血栓性微血管病重症（83名投票者）首选方案为血浆置换联合羟氯喹及甲泼尼龙（可选用）后接口服糖皮质激素（1mg/kg），若为血栓性血小板减少性紫癜样表现则加用RTX（联合或不联合MMF）及卡普赛珠单抗（caplacizumab）；若为非典型溶血性尿毒症综合征或补体介导性血栓性微血管病则选用RTX（或CYC或MMF）及依库珠单抗（eculizumab），获36%支持。非重症方案为血浆置换联合甲泼尼龙冲击后接口服糖皮质激素（0.5～1mg/kg/d，若可能在12个月内减至最低有效剂量）及MMF，获42%支持（表1）。严重程度判断与治疗分层本共识的一个重要特点是根据严重程度对治疗策略进行分层。对于大多数罕见SLE表现，专家推荐重症患者采用更为积极的免疫抑制方案，非重症患者则采用相对温和的治疗。关于严重程度的判断标准，共识在附录中提供了各表现的严重性评估标准（附录pp26-28）。总体而言，81/101（80%）的参与者在治疗非重症SLE表现时未使用甲泼尼龙冲击；而在治疗重症表现时，全部101名专家均使用了甲泼尼龙冲击，其中50%使用500mg、26%使用1000mg，通常连用3天（96%）。本共识是首个针对SLE罕见表现治疗管理的国际性专家共识，其制定汇聚了ERNReCONNET、SLICC和SLEuro三大国际SLE网络的专家智慧，共119名参与者、涵盖24种罕见表现。由于这些罕见表现通常未被纳入临床试验，也缺乏相应的推荐意见，本共识通过专家经验和临床实践填补了这一空白。所有提交的治疗策略均已在实践中验证并被认为有效，进一步增强了共识的可信度。关于核心治疗模式：从整体治疗策略来看，甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺是大多数重症SLE罕见表现的首选初始方案。值得注意的是，利妥昔单抗在最优先的初始方案中应用并不普遍。环磷酰胺方面，EuroLupus方案（低剂量）优于NIH方案（高剂量），这可能反映了狼疮肾炎治疗推荐的影响。口服泼尼松的初始剂量多在0.5～1mg/kg/d之间，一般建议在6个月内减量或停用。关于糖皮质激素剂量选择：在甲泼尼龙的剂量选择上，超过半数的专家组选择了500mg/d连用3天，1000mg/d以25%的投票率位居第二——尽管数据显示更高剂量与更多的感染并发症相关，而较低剂量可能同样有效。这一现象提示临床实践中高剂量激素的使用惯性仍然存在，亟需更多比较性研究来优化剂量选择。关于生物制剂的应用：较新的生物制剂（如贝利尤单抗（belimumab）和阿伏利尤单抗（anifrolumab））在本次共识的策略中提及较少，阿伏利尤单抗仅在狼疮脂膜炎中被列为首选策略，可能源于文献中报道的一些成功经验。生物制剂在罕见SLE表现中代表性不足，既是未满足的临床需求，也应被视为未来研究和真实世界研究的重点方向。皮肤血管炎的治疗策略中未纳入任何生物制剂方案，提示该领域仍存在较大探索空间。关于Libman-Sacks心内膜炎的特殊性：值得注意的是，该表现常与抗磷脂抗体的存在相关。在无活动性SLE特征的情况下，非重症心内膜炎的首选策略——羟氯喹联合低剂量阿司匹林（瓣膜增厚时）或抗凝治疗（瓣膜结节或赘生物时）——可能更为适宜，体现了治疗决策需综合考虑SLE与其他合并症（如抗磷脂综合征）的互动关系。共识强调，支持性和伴随治疗应与免疫治疗并重，例如精神病和肺动脉高压的管理中尤