儿科护理典型案例试题及答案

儿科护理典型案例试题及答案【案例1】患儿，男，11月龄，因“发热、咳嗽5天，加重伴气促1天”入院。入院前5天患儿受凉后出现发热，体温波动在38.2~39.7℃，伴阵发性干咳，无呛咳、呕吐，当地诊所予“小儿氨酚黄那敏、头孢克洛”口服3天，症状无缓解。1天前咳嗽加重，呈阵发性痉咳，伴口周发绀、呼吸急促，哭闹时烦躁不安，尿量较平日减少约1/2，急诊收入院。既往史：患儿系36周早产，出生体重2.3kg，生后混合喂养，未规律补充维生素D，既往曾2次患“支气管炎”。入院查体：T39.5℃，P186次/分，R62次/分，BP85/52mmHg，体重8kg，神志清楚，精神萎靡，口周发绀，鼻翼扇动，三凹征阳性，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及固定中细湿啰音及少量喘鸣音，心音低钝，心率186次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝肋下3.5cm，质软，脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统查体无异常。辅助检查：血常规：WBC16.8×10^9/L，中性粒细胞占比78.2%，淋巴细胞占比19.5%，Hb102g/L，PLT246×10^9/L；C反应蛋白（CRP）46.8mg/L；血气分析：pH7.32，PaO258mmHg，PaCO248mmHg，BE-3.2mmol/L；床边胸片提示双肺下野斑片状模糊影，心影稍增大。【思考问题】1.请列出该患儿的完整临床诊断。2.请列出该患儿目前存在的3项首要护理诊断/问题，并分别给出对应的护理措施。3.若患儿入院后2小时突然出现抽搐，首先考虑何种并发症？应采取哪些紧急处理措施？4.该患儿出院时的健康教育要点有哪些？【参考答案】1.临床诊断：（1）急性细菌性支气管肺炎；（2）肺炎合并心力衰竭；（3）Ⅰ型呼吸衰竭；（4）轻度营养性缺铁性贫血；（5）早产儿状态。诊断依据补充：肺炎合并心力衰竭符合以下诊断标准：①安静状态下心率>180次/分；②安静状态下呼吸>60次/分；③突然出现烦躁不安、发绀、面色发灰；④心音低钝，肝肋下增大超过3cm；⑤尿量减少，符合5项中4项即可诊断。血气分析PaO2<60mmHg、PaCO2<50mmHg，符合Ⅰ型呼吸衰竭诊断。11月龄婴儿Hb正常值为≥110g/L，患儿Hb102g/L，符合轻度贫血诊断。2.首要护理诊断及措施：（1）气体交换受损与肺部炎症致通气换气功能障碍、心力衰竭有关。护理措施：①体位护理：予半卧位，减少回心血量，减轻心脏负荷，同时利于肺扩张；②吸氧护理：予面罩吸氧，氧流量2~4L/min，维持血氧饱和度在92%~96%之间，避免高氧损伤；③气道护理：每2小时翻身拍背1次，必要时予负压吸痰，保持气道通畅，遵医嘱予布地奈德、沙丁胺醇雾化吸入，每日2次，缓解支气管痉挛；④用药护理：遵医嘱予头孢曲松抗感染，用药前做皮试，用药后观察有无皮疹、过敏性休克等不良反应；⑤病情观察：每30分钟监测心率、呼吸、血氧饱和度1次，观察发绀、三凹征是否缓解。（2）体温过高与肺部细菌感染有关。护理措施：①降温护理：首先予物理降温，包括头置退热贴、温水擦浴，禁止使用酒精擦浴，避免皮肤吸收导致酒精中毒，物理降温无效时遵医嘱予对乙酰氨基酚混悬滴剂10mg/kg口服，两次用药间隔≥4小时，24小时用药不超过4次；②水分补充：予少量多次口服温开水，避免一次性饮水过多增加心脏负荷，无法口服者遵医嘱静脉补充水分；③病情观察：每1小时监测体温1次，观察有无高热惊厥先兆，如四肢抖动、眼神呆滞等。（3）体液不足与发热、摄入减少、心力衰竭导致水钠潴留但有效循环血量不足有关。护理措施：①补液护理：严格控制输液速度，输液泵控制滴速在5ml/(kg·h)以内，避免输液速度过快诱发或加重心力衰竭；②记录出入量：准确记录24小时出入量，包括喂奶量、饮水量、输液量、尿量、呕吐量等，每日晨起空腹测体重1次，观察水肿消退情况；③饮食护理：予少量多餐喂养，避免过饱，喂奶时抬高头肩部，避免呛咳。3.并发症首先考虑中毒性脑病。紧急处理措施：①保持气道通畅：立即予平卧位，头偏向一侧，清除口鼻分泌物，防止窒息，予高流量吸氧，氧流量4~5L/min；②止惊处理：遵医嘱予地西泮0.3~0.5mg/kg缓慢静脉推注，推注时间≥1分钟，观察呼吸抑制不良反应，必要时予10%水合氯醛0.5ml/kg保留灌肠；③降颅压处理：遵医嘱予20%甘露醇0.5~1g/kg快速静脉滴注，30分钟内输注完毕；④病情监测：持续监测生命体征、意识、瞳孔变化，记录抽搐持续时间、发作形式、有无大小便失禁等。4.健康教育要点：①疾病预防指导：指导家长根据季节增减衣物，避免去人员密集场所，6月龄后及时接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗；②喂养指导：指导家长规律补充维生素D，每日400IU，添加含铁丰富的辅食，如猪肝泥、红肉泥等，纠正贫血；③康复指导：出院后1个月返院复查胸片、血常规，若再次出现发热、咳嗽、气促等症状及时就诊；④家庭护理指导：教会家长测量体温、拍背排痰的方法，发热时不要捂汗，优先选择物理降温或对乙酰氨基酚、布洛芬退热，避免使用氨基比林、安乃近等儿童禁用退热药物。【案例2】患儿，女，16月龄，因“腹泻、呕吐3天，加重伴精神差1天”入院。3天前患儿进食隔夜水果后出现腹泻，每日10~12次，为黄色稀水样便，无黏液脓血，伴非喷射性呕吐，每日3~4次，为胃内容物，无胆汁及咖啡样物，当时体温37.8℃，家长自行予“蒙脱石散、妈咪爱”口服，效果欠佳。1天前患儿腹泻次数增至每日15次以上，尿量明显减少，8小时内无排尿，伴精神萎靡、哭闹时无泪，急诊收入院。既往史：足月顺产，出生体重3.2kg，纯母乳喂养至12月龄，目前辅食添加正常，既往体健，无药物过敏史。入院查体：T38.9℃，P158次/分，R42次/分，BP76/45mmHg，体重9kg（发病前体重10kg），神志清楚，精神萎靡，表情淡漠，皮肤弹性极差，前囟1.0cm×1.0cm，明显凹陷，眼窝深度凹陷，哭时无泪，口唇干燥呈樱桃红色，咽部无充血，颈软，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率158次/分，律齐，心音尚有力，腹软，肠鸣音活跃，12次/分，四肢末梢凉，可见花纹，膝腱反射减弱，神经系统查体无异常。辅助检查：大便常规：黄色稀水样便，白细胞0~2/HP，红细胞0/HP，隐血阴性；大便轮状病毒抗原阳性；血气分析：pH7.28，PaO296mmHg，PaCO232mmHg，BE-12.5mmol/L，HCO3⁻11.2mmol/L；血生化：血清钠128mmol/L，血清钾3.2mmol/L，血清钙2.1mmol/L，肌酐68μmol/L，尿素氮8.9mmol/L。【思考问题】1.请判断该患儿脱水的程度、性质及酸碱平衡紊乱类型。2.请计算该患儿第一个24小时的补液总量、补液种类及补液速度。3.该患儿目前存在的主要护理问题有哪些？请针对液体疗法列出对应的护理要点。4.该患儿经补液治疗6小时后，脱水症状明显缓解，但突然出现全身抽搐，首先考虑何种原因？应如何处理？【参考答案】1.（1）脱水程度：重度脱水，依据：体重较发病前下降10%，8小时无尿，皮肤弹性极差，前囟、眼窝深度凹陷，哭时无泪，四肢末梢凉伴花纹，符合重度脱水诊断标准；（2）脱水性质：低渗性脱水，依据血清钠<130mmol/L；（3）酸碱平衡紊乱：重度代谢性酸中毒，依据pH<7.35，BE<-6mmol/L，HCO3⁻<12mmol/L，口唇樱桃红色。2.第一个24小时补液方案：（1）补液总量：重度脱水补液总量为150~180ml/kg，患儿体重9kg，因此总量为1350~1620ml。（2）补液种类：低渗性脱水予2/3张含钠液（4:3:2液，即4份0.9%氯化钠+3份5%葡萄糖+2份1.4%碳酸氢钠），若存在休克表现，首先予2:1等张含钠液20ml/kg（即180ml）进行扩容。（3）补液速度：①扩容阶段：2:1等张含钠液180ml于30~60分钟内快速静脉输注，纠正休克；②累积损失量补充阶段：扣除扩容液量后，剩余累积损失量（总量的1/2减去扩容液量）于前8小时输注，速度为8~10ml/(kg·h)；③继续损失量+生理需要量补充阶段：剩余总液量的1/2于后16小时输注，速度为5ml/(kg·h)；④补钾：见尿补钾，补钾浓度不超过0.3%，每日补钾量为200~300mg/kg，输注时间不少于6~8小时，禁止静脉推注钾。3.主要护理问题：①体液不足与腹泻、呕吐导致体液大量丢失有关；②体温过高与轮状病毒感染有关；③营养失调：低于机体需要量与腹泻、呕吐导致摄入减少、丢失过多有关；④有皮肤完整性受损的风险与大便刺激肛周皮肤有关；⑤潜在并发症：低钾血症、低钙血症、休克。液体疗法护理要点：①补液前评估：准确评估脱水程度、性质，严格遵医嘱配制液体，保证液体张力、剂量准确；②输液过程管理：使用输液泵严格控制输液速度，避免速度过快导致心力衰竭、脑水肿，速度过慢无法纠正脱水休克；③病情观察：每1小时监测生命体征1次，观察脱水纠正情况，如皮肤弹性、前囟眼窝凹陷情况、尿量、末梢循环等，补液后3~4小时有排尿提示脱水好转，24小时皮肤弹性恢复、眼窝凹陷消失提示脱水纠正；④准确记录24小时出入量，包括呕吐量、大便量、尿量、进食量、输液量等；⑤监测电解质及血气分析，补液后6小时、24小时分别复查血生化、血气分析，根据结果调整补液方案。4.首先考虑低钙血症，原因是腹泻导致钙丢失，补液后血液稀释、酸中毒纠正后离子钙减少，诱发抽搐。处理措施：①立即予10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg加等量5%葡萄糖稀释后缓慢静脉推注，推注时间≥10分钟，监测心率，若心率<100次/分立即停止推注，避免诱发心律失常；②止惊处理：抽搐持续不缓解者遵医嘱予地西泮0.3~0.5mg/kg缓慢静脉推注；③后续补钙：抽搐缓解后予口服碳酸钙D3颗粒，每次1袋，每日1次，连服1周；④若补钙后抽搐仍不缓解，需考虑低镁血症，予25%硫酸镁0.1ml/kg深部肌内注射。【案例3】患儿，男，7岁，因“眼睑水肿、尿少5天，头痛、呕吐1天，抽搐1次”入院。5天前患儿无明显诱因出现眼睑水肿，晨起明显，伴尿量减少，每日尿量约300~400ml，尿色呈浓茶色，无尿频、尿急、尿痛，当时无发热、咳嗽，家长未予重视。1天前患儿出现全头胀痛，伴喷射性呕吐，为胃内容物，无视物模糊，今日晨起突然出现四肢强直抽搐，意识丧失，持续约2分钟后自行缓解，缓解后仍嗜睡，急诊收入院。既往史：2周前患儿曾患“化脓性扁桃体炎”，予青霉素治疗5天后好转，既往体健，无肾脏疾病家族史。入院查体：T36.8℃，P112次/分，R26次/分，BP152/98mmHg，体重26kg，神志嗜睡，精神差，眼睑及颜面水肿，非凹陷性，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性分泌物，颈软无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率112次/分，律齐，心音有力，腹软，无压痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度非凹陷性水肿，病理征未引出。辅助检查：尿常规：尿蛋白（++），红细胞（++++），可见颗粒管型；血常规：WBC8.6×10^9/L，中性粒细胞占比62.3%，Hb112g/L；抗链球菌溶血素O（ASO）滴度1200IU/ml，补体C30.32g/L（正常值0.8~1.2g/L）；血生化：尿素氮7.8mmol/L，肌酐56μmol/L，血清钠138mmol/L，血清钾4.2mmol/L；头颅CT未见明显异常。【思考问题】1.该患儿的完整临床诊断是什么？有哪些诊断依据？2.该患儿目前的首要护理问题是什么？对应的护理措施有哪些？3.请列出该患儿的病情观察要点？4.该患儿的出院健康教育要点有哪些？【参考答案】1.临床诊断：（1）急性链球菌感染后肾小球肾炎；（2）高血压脑病。诊断依据：（1）急性肾小球肾炎依据：①前驱感染史：2周前有化脓性扁桃体炎病史；②临床表现：非凹陷性水肿、少尿、肉眼血尿；③辅助检查：尿常规提示血尿、蛋白尿，ASO滴度升高，补体C3降低，符合急性链球菌感染后肾小球肾炎的典型表现；（2）高血压脑病依据：①有急性肾小球肾炎基础疾病，血压152/98mmHg，7岁儿童正常收缩压为年龄×2+80mmHg，即94mmHg，该患儿收缩压较正常值高>30mmHg，符合高血压诊断；②临床表现：头痛、喷射性呕吐、抽搐，意识改变，头颅CT排除颅内出血、颅内感染等其他疾病。2.首要护理问题：潜在并发症：脑水肿、脑疝，与高血压导致脑血管痉挛、脑水肿有关。护理措施：①休息护理：绝对卧床休息，抬高床头15~30°，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，保持病房安静，避免声光刺激，各项护理操作集中进行，避免惊扰患儿；②降压护理：遵医嘱予硝普钠静脉泵入，起始剂量0.5μg/(kg·min)，根据血压调整剂量，最大剂量不超过8μg/(kg·min)，硝普钠需现配现用，避光输注，每4小时更换一次药液，避免药物分解产生氰化物中毒，维持血压在120~130/80~85mmHg之间，避免降压速度过快导致脑灌注不足；③止惊降颅压护理：遵医嘱予20%甘露醇0.5~1g/kg快速静脉滴注，30分钟内输注完毕，每日2~4次，抽搐发作时予地西泮0.3~0.5mg/kg缓慢静脉推注，保持气道通畅，予吸氧；④饮食护理：予低盐饮食，每日钠盐摄入<2g，严重少尿者限制水及钾的摄入，每日入量为前1天出量+不显性失水（400ml/m²）。3.病情观察要点：①生命体征监测：每15~30分钟监测血压、心率、呼吸1次，血压稳定后改为每1~2小时监测1次；②意识瞳孔监测：每1小时观察意识、瞳孔大小、对光反射1次，若出现瞳孔不等大、对光反射消失、意识障碍加重，提示脑疝可能，立即报告医生处理；③尿液监测：准确记录24小时出入量，观察尿色、尿量，每日留取尿常规送检，监测水肿消退情况，每日晨起空腹测体重1次；④并发症监测：观察有无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等心力衰竭表现，有无尿素氮、肌酐进行性升高等急性肾衰竭表现，及时发现异常处理。4.出院健康教育要点：①休息指导：出院后继续卧床休息至水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失，可下床轻微活动，血沉正常后可上学，但需避免体育活动，尿常规阿迪计数正常后可恢复正常活动；②饮食指导：出院后1个月内仍需低盐饮食，水肿消退、血压正常后可恢复正常饮食，避免过度劳累；③感染预防：避免去人员密集场所，预防上呼吸道感染、皮肤感染，若出现扁桃体炎、脓疱疮等感染，及时予青霉素治疗，避免诱发肾炎复发；④随访指导：出院后每周复查尿常规1次，尿常规正常后改为每月复查1次，连续复查6个月，同时监测补体C3、ASO滴度，直至恢复正常，若出现水肿、尿色改变、头痛等症状及时就诊。【案例4】患儿，男，生后4天，因“皮肤黄染进行性加重2天，拒奶、嗜睡1天”入院。患儿系G1P1，孕39周顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，生后纯母乳喂养，吃奶好，2天前出现面部皮肤黄染，逐渐波及躯干、四肢，家长未予处理，1天前患儿出现拒奶，嗜睡，反应差，偶有尖叫，急诊收入院。母亲血型O型Rh阳性，患儿血型A型Rh阳性。入院查体：T36.2℃，P142次/分，R40次/分，体重3.1kg，神志嗜睡，反应差，刺激后哭声尖直，全身皮肤重度黄染，波及手足心，前囟平软，张力稍高，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，巩膜黄染，心肺听诊无异常，腹软，肝肋下2cm，质软，脾肋下未触及，四肢肌张力增高，拥抱反射减弱，觅食反射未引出。辅助检查：血清总胆红素428μmol/L，间接胆红素412μmol/L，直接胆红素16μmol/L；血常规：Hb112g/L，网织红细胞百分比8.2%；改良直接抗人球蛋白试验阳性，抗体释放试验阳性。【思考问题】1.该患儿的临床诊断是什么？诊断依据有哪些？2.该患儿目前首要的治疗措施是什么？对应的护理要点有哪些？3.若患儿需要进行换血治疗，列出换血前后的护理要点？4.该患儿出院后的随访要点有哪些？【参考答案】1.临床诊断：（1）新生儿ABO溶血病；（2）胆红素脑病（警告期）。诊断依据：（1）新生儿ABO溶血病依据：①母亲血型O型，患儿A型，符合ABO溶血的血型匹配条件；②生后4天出现进行性加重的黄疸，间接胆红素明显升高；③改良直接抗人球蛋白试验、抗体释放试验阳性，网织红细胞升高，贫血，符合ABO溶血的实验室诊断标准；（2）胆红素脑病警告期依据：血清总胆红素>342μmol/L，出现嗜睡、拒奶、反应差、哭声尖直、肌张力增高、拥抱反射减弱，符合胆红素脑病警告期的典型表现，尚未出现抽搐、角弓反张等痉挛期表现。2.首要治疗措施是蓝光照射治疗，降低血清间接胆红素。护理要点：①光疗前准备：调节暖箱温度至30~32℃，相对湿度55%~65%，患儿予裸体，佩戴遮光眼罩保护视网膜，穿尿不湿遮挡会阴部，避免生殖器损伤；②光疗过程护理：每2小时翻身1次，使皮肤均匀受光，监测体温，每1小时测体温1次，维持体温在36.5~37.5℃之间，若体温>38.5℃暂停光疗，物理降温后体温恢复正常再继续光疗；③补充水分：光疗时不显性失水增加，每日需增加液体摄入量15~20ml/kg，两次喂奶之间喂少量温开水；④不良反应观察：观察有无发热、腹泻、皮