医院病历书写制度【新】

医院病历书写制度【新】为规范本院病历书写行为，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国护士法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病历管理规定》等法律法规及规范性文件要求，结合本院实际运营情况，制定本制度。1.本制度适用于本院所有执业医师、执业助理医师、实习医师、进修医师、注册护士、实习护士、进修护士、医技人员及从事病历管理、质量控制相关工作的人员，门（急）诊病历、住院病历、专科病历、电子病历、纸质病历的书写、审核、修改、归档、保管、利用等全流程均须严格遵守本制度要求。2.病历书写基本要求2.1病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，所有记录内容须以患者实际诊疗情况为依据，不得虚构、夸大或隐瞒病情，不得伪造、篡改病历资料。2.2病历书写人员须具备相应执业资质：执业医师、执业助理医师可在本人执业范围内独立书写病历并签署全名；实习医师、试用期医学毕业生、进修医师书写的病历，须经本院带教执业医师审核、修改并签署全名后方可生效；注册护士可独立书写护理文书并签署全名，实习护士、进修护士书写的护理文书，须经本院带教注册护士审核、修改并签署全名后方可生效；医技人员须在本人执业范围内独立书写检查、检验报告并签署全名。2.3纸质病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，门（急）诊病历、需复写的病历资料可使用蓝黑色油水圆珠笔，字迹清晰、工整，不得使用铅笔、红色墨水（除特殊标注外）书写。电子病历书写应当使用本院统一部署的电子病历系统，不得使用个人设备或非授权系统记录病历内容。2.4病历书写应当使用规范的医学术语、通用的中文简体字及法定计量单位，简化字以国务院公布的《简化字总表》为准，度量衡单位采用国际单位制，不得自造医学术语、使用不规范简化字或非法定计量单位。2.5病历中日期、时间的记录统一采用24小时制，日期格式为“年-月-日”，时间格式为“时:分”，涉及抢救、急诊接诊、手术、死亡、病情突变等关键节点的记录，时间须精确到分钟。2.6病历修改应当符合规范要求：纸质病历出现书写错误时，不得采用刮、粘、涂、擦等方式掩盖或去除原字迹，应当使用双线划在错字、错句上，保持原记录内容清晰可辨，在修改处注明修改日期、修改人签名，涉及诊断、治疗方案等重要内容修改的，应当在病程记录中说明修改原因。电子病历出现书写错误时，应当由书写人或其上级医师在权限范围内进行修改，系统自动留存修改痕迹，包括修改人姓名、修改时间、修改前内容、修改后内容，修改痕迹不得篡改或删除；已归档的电子病历原则上不得修改，确因特殊情况需要修改的，须由书写人提出书面申请，经科室主任签字确认、医务管理部门批准后，在病案管理部门工作人员监督下进行修改，修改过程全程留痕并存档备查。2.7病历中各项记录的签署须为本人全名，签名清晰可辨，不得代签、冒签，不得使用电子签章代替手写签名（符合《电子签名法》要求的可靠电子签名除外）。3.门（急）诊病历书写要求3.1门（急）诊病历由门（急）诊医师负责书写，包括门（急）诊病历首页、病历记录、检验检查报告单、医学影像检查资料、处方笺、知情同意书等内容。3.2门（急）诊病历书写时限要求：门诊初诊、复诊病历应当在患者就诊时即时完成；急诊病历应当在患者接诊时即时完成；抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”标识及补记时间。3.3门诊初诊病历记录应当包含以下内容：就诊日期、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征及必要的阴性体征、辅助检查结果、初步诊断、处理意见、医师签名。其中主诉应当简明扼要，准确描述患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20个汉字，能够推导第一诊断；现病史应当围绕主诉展开，记录起病时间、诱因、主要症状的部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素、伴随症状、发病以来的诊治经过及效果、饮食、睡眠、大小便、体重变化等一般情况，与鉴别诊断相关的阴性病史应当如实记录；初步诊断应当按主次顺序排列，主要诊断在前，次要诊断在后，诊断名称使用ICD-10规定的规范名称；处理意见包括开具的检查项目、治疗方案、用药情况、休息及饮食指导、复诊要求等。3.4门诊复诊病历记录应当包含以下内容：就诊日期、科别、主诉、上次诊治后的病情变化、治疗效果、本次就诊的体格检查结果、辅助检查结果、诊断调整情况、本次处理意见、医师签名。3.5急诊病历记录应当在门诊病历要求的基础上，增加患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、意识状态、分诊级别等内容；对需急诊留观的患者，应当书写急诊留观记录，包括留观指征、留观期间的病情观察记录、诊疗措施、每日查房记录，患者每日至少有2次医师查房记录，病情变化时随时记录；急诊留观时间原则上不超过72小时，患者超过72小时仍需住院治疗的，应当办理住院手续，无需住院的应当办理离院手续，转院的应当书写转院记录并告知家属相关风险。3.6门（急）诊危重患者抢救记录应当详细记录抢救时间、抢救措施、参与抢救的医务人员姓名及职称、患者生命体征变化、抢救效果、家属沟通情况等内容，下达病危（重）通知书的，应当将通知书存根附入病历。4.住院病历书写要求4.1住院病历由经治医师负责书写，上级医师负责审核、修改，内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、护理记录、出院记录（或死亡记录）等。4.2入院记录书写要求4.2.1入院记录应当在患者入院后24小时内完成，由具有执业医师资质的经治医师书写，内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史（女性患者）、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名。4.2.2一般项目包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系方式、入院时间、记录时间、病史陈述者、可靠程度，所有项目应当填写完整，不得空缺。4.2.3主诉应当准确反映患者本次入院的主要诉求，一般不超过20个汉字，特殊情况下（如复杂疾病、多系统疾病）可适当延长，但须紧扣主要诊断。4.2.4现病史应当按时间顺序书写，详细记录起病诱因、发病过程、症状特点、伴随症状、诊治经过、病情演变、入院前的治疗情况及效果、发病以来的精神状态、饮食、睡眠、大小便、体重变化等内容，与本次疾病相关的既往诊治史应当详细记录，与鉴别诊断相关的阴性症状、体征应当明确记录。4.2.5既往史包括患者平素健康状况、既往疾病史（按时间顺序记录，注明发病时间、诊疗情况、转归）、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史（注明过敏药物名称及反应类型）、预防接种史，系统回顾应当按呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、神经、运动等系统逐一记录，无相关病史的应当注明“无异常”。4.2.6个人史包括出生地、久居地、生活习惯（如烟、酒嗜好，注明摄入量及年限）、职业暴露史、冶游史等；婚育史包括婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、生育情况；女性患者月经史包括初潮年龄、月经周期、经期天数、经量、痛经情况、末次月经时间、绝经年龄。4.2.7家族史包括父母、兄弟姐妹的健康状况，有无遗传性疾病、传染性疾病、肿瘤病史，有无与患者类似的疾病史，已故直系亲属应当注明死亡原因及死亡年龄。4.2.8体格检查应当按系统顺序进行，内容包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况（发育、营养、神志、精神状态、面容、体位、步态）、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（视、触、叩、听）、肛门直肠及外生殖器（必要时检查）、脊柱四肢、神经系统（生理反射、病理反射），所有检查结果应当如实记录，阳性体征详细描述，重要阴性体征不得遗漏。4.2.9专科情况应当根据专科特点重点书写，详细记录与本病相关的阳性体征及鉴别诊断所需的阴性体征，如外科患者应当记录病变部位的大小、形态、质地、活动度、压痛、局部皮肤情况等，妇产科患者应当记录妇科检查结果，眼科、耳鼻喉科、口腔科等专科患者应当记录专科检查的详细内容。4.2.10辅助检查应当记录入院前已完成的与本次疾病相关的检查结果，注明检查机构、检查时间、检查编号，外院检查结果应当注明“外院”字样。4.2.11初步诊断应当按主次顺序排列，主要诊断为导致患者本次住院的主要疾病，应当放在第一位，次要诊断按疾病严重程度或与主要诊断的关联程度依次排列，诊断名称应当使用ICD-10规范名称，诊断不明确的应当写“待查”，并列出可能的诊断方向。4.2.12再次入院的患者应当书写再次入院记录，除记录本次入院的情况外，应当简要记录前次住院的诊治经过及出院后病情变化，同样需在入院后24小时内完成。4.2.13患者入院不足24小时出院的，应当书写24小时内入出院记录，内容包括入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名；患者入院不足24小时死亡的，应当书写24小时内入院死亡记录，内容包括入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、抢救经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名。4.3病程记录书写要求4.3.1首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，由经治医师或值班医师书写，内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。病例特点应当归纳患者的病史、体格检查、辅助检查中的阳性发现及重要阴性结果，突出疾病特点；拟诊讨论包括初步诊断及诊断依据、鉴别诊断分析，针对患者的症状、体征、检查结果，对可能的疾病进行逐一鉴别，说明支持及不支持的依据；诊疗计划包括具体的检查项目、治疗方案、护理级别、病情告知安排、随访计划等。4.3.2日常病程记录应当由经治医师书写，实习医师、进修医师书写的日常病程记录须经带教医师审核签名。书写频次要求为：病危患者根据病情变化随时记录，每日至少记录1次，记录时间精确到分钟；病重患者每2天至少记录1次；病情稳定的患者每3天至少记录1次；病情稳定的慢性病、康复期患者每周至少记录1次。4.3.3日常病程记录内容包括患者的自觉症状、情绪状态、饮食睡眠、大小便情况，生命体征、体征变化，辅助检查结果的分析及临床意义，诊疗操作的经过及效果，治疗方案的调整及依据，药物不良反应的观察及处理，诊断的修正、补充及依据，医患沟通的时间、内容、参与人员及患者/家属的意见，下一步诊疗计划等。4.3.4上级医师查房记录应当如实记录上级医师的查房意见，由经治医师书写，上级医师审核签名。主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师姓名、职称、补充的病史及体征、诊断依据与鉴别诊断分析、诊疗计划调整意见等；主治医师日常查房记录每周至少2次，内容包括病情评估、治疗效果评价、诊断调整、下一步诊疗意见等；主任医师（副主任医师）查房记录每周至少1次，内容包括查房医师姓名、职称、对病情的系统分析、诊断审定、治疗方案优化、疑难问题处理意见、教学要点等。4.3.5疑难病例讨论记录应当在患者病情疑难、诊断不明确、治疗效果不佳时及时组织，由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，相关科室医师参加，内容包括讨论时间、地点、主持人姓名及职称、参加人员姓名及职称、各发言人的具体意见（特别是不同意见应当如实记录）、主持人小结意见、记录人签名。讨论结论应当明确诊断方向及下一步诊疗措施。4.3.6交（接）班记录应当在医师交接班时完成，交班记录由交班医师在交班前书写完成，接班记录由接班医师在接班后24小时内书写完成，内容包括交班/接班时间、患者姓名、性别、年龄、入院诊断、目前诊断、病情概况、诊疗情况、存在的问题、注意事项、下一步诊疗计划、医师签名。4.3.7转科记录包括转出记录和转入记录，转出记录由转出科室经治医师在患者转出前书写完成，内容包括转出时间、患者姓名、性别、年龄、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前病情、目前诊断、转科原因、拟转入科室、诊疗注意事项、医师签名；转入记录由转入科室经治医师在患者转入后24小时内书写完成，内容包括转入时间、患者病情摘要、转入原因、转入时的体格检查及辅助检查结果、转入诊断、诊疗计划、医师签名。4.3.8患者住院时间超过1个月的，应当每月书写1次阶段小结，内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、入院诊断、诊疗经过、目前诊断、目前病情、下一步诊疗计划、医师签名。当月有交接班记录或转科记录的，可代替当月阶段小结。4.3.9抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，内容包括病情变化的时间、抢救开始及结束时间（精确到分钟）、参与抢救的医务人员姓名及职称、抢救措施（包括心肺复苏、气管插管、除颤、用药、输血等具体操作及时间）、患者生命体征变化、抢救效果、家属沟通情况、记录人签名，并注明“补记”标识。抢救过程中下达的口头医嘱，应当在抢救结束后及时补记到医嘱单中。4.3.10有创诊疗操作记录应当在操作完成后即时书写，内容包括操作名称、操作时间、患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、操作指征、操作前准备、患者体位、麻醉方式及药物、穿刺部位、操作步骤、术中患者反应、术中出血情况、标本处理情况、术后注意事项、操作医师签名、助手姓名。常见操作包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、中心静脉置管、胸腔闭式引流等。4.3.11术前小结应当在患者手术前完成，内容包括术前日期、患者姓名、性别、年龄、简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称及方式、拟施麻醉方式、术前准备情况（包括术前检查、术前讨论、知情同意签署、皮肤准备、胃肠道准备等）、手术风险评估、术中注意事项、术后观察要点、经治医师签名、主治医师审核签名。4.3.12中等及以上手术、疑难重症手术、新开展的手术应当进行术前讨论，由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士及相关科室医师参加，内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、患者病情摘要、手术指征、手术方案、麻醉方案、术中可能出现的风险及应急预案、术后护理要点、讨论结论、主持人签名、记录人签名。4.3.13手术记录应当由第一手术者书写，特殊情况下由第一助手书写的，须经第一手术者审核签名，手术记录应当在术后24小时内完成，内容包括手术日期、手术开始及结束时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师（姓名、职称）、麻醉方式、麻醉医师姓名、手术经过（包括患者体位、消毒铺巾方式、切口部位及长度、探查情况、手术步骤、切除范围、止血方式、缝合方式、引流物放置部位及数量、标本处理方式、术中出血量、输血量、术中用药、术中患者生命体征变化）、术后注意事项、手术医师签名。4.3.14术后首次病程记录应当由参加手术的医师在术后即时完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后患者神志、生命体征、伤口情况、引流情况、术后诊断、术后治疗措施、观察注意事项、记录医师签名。4.3.15术后病程记录应当按频次要求书写，术后前3天每日至少记录1次，之后按病情危重程度对应的病程记录频次书写，内容包括术后病情变化、伤口愈合情况、引流管拔除时间及情况、病理结果回报及分析、治疗方案调整、康复指导、并发症观察及处理等。4.3.16麻醉相关记录包括麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录，由麻醉医师负责书写。麻醉术前访视记录应当在麻醉前完成，内容包括患者一般情况、术前诊断、拟施手术、拟施麻醉方式、病史摘要、体格检查（重点为心肺功能、气道评估）、辅助检查结果、麻醉风险评估、麻醉方案、注意事项、麻醉医师签名；麻醉记录应当在麻醉过程中实时记录，术后即时整理完成，内容包括患者一般情况、麻醉方式、麻醉药物及剂量、麻醉过程中的生命体征变化、术中输液量、输血量、尿量、术中特殊情况及处理、麻醉效果、麻醉医师签名；麻醉术后访视记录应当在术后24小时内完成，内容包括患者意识状态、生命体征、疼痛评分、麻醉并发症及处理、麻醉医师签名。4.3.17输血记录应当在输血完成后即时书写，内容包括输血时间、输血指征、输血种类及剂量、输血前检查结果、输血过程中患者反应、输血效果、经治医师签名。输血前应当签署《输血治疗知情同意书》，并将同意书存入病历。4.3.18特殊检查、特殊治疗知情同意书应当在检查、治疗前签署，由经治医师向患者或其授权委托人告知检查/治疗的目的、方法、风险、费用、替代方案等内容，患者或授权委托人签署意见并签名，经治医师签名。特殊检查、特殊治疗的范围按照国家卫生健康委相关规定执行。4.3.19病危（重）通知书应当在患者病情危重或病重时及时下达，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断、病情危重情况、可能出现的并发症及风险、家属知情意见、经治医师签名、家属签名，通知书一式两份，一份交家属，一份存入病历。4.3.20出院记录应当在患者出院前24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院情况（治愈、好转、未愈、转院、自动出院等）、出院医嘱（休息时长、饮食要求、用药指导、康复训练、复查时间、随诊要求等）、经治医师签名、主治医师审核签名。4.3.21死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡日期及时间（精确到分钟）、住院天数、入院诊断、入院情况、诊疗经过、病情恶化及抢救经过、死亡原因、死亡诊断、经治医师签名、主治医师审核签名。4.3.22死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内组织，由科主任主持，本科室医师、护理人员参加，必要时邀请医务管理部门及相关科室人员参加，内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、病史摘要、死亡原因分析、死亡诊断讨论、诊疗过程中的经验教训、讨论结论、主持人签名、记录人签名。5.护理文书书写要求5.1护理文书由注册护士负责书写，实习护士、进修护士书写的护理文书须经带教注册护士审核签名，护理文书应当客观、真实、准确反映患者的护理过程及病情变化。5.2体温单应当按要求测量并记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重、身高等数据，绘制规范、清晰，入院、出院、手术、分娩、死亡、转科等关键节点应当标注清楚。5.3医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，护士收到医师下达的医嘱后，应当严格执行“三查七对”制度，核对无误后执行，执行后签署姓名及执行时间，因故未执行的医嘱应当注明原因，并有医师签名确认。5.4护理记录分为危重患者护理记录、一级护理患者护理记录、二级及三级护理患者护理记录。危重患者护理记录应当根据病情变化随时记录，每日至少记录1次，内容包括生命体征、意识状态、瞳孔变化、皮肤情况、出入量、护理措施、患者反应、护士签名；一级护理患者每周至少记录2次护理记录，二级、三级护理患者每周至少记录1次护理记录，病情变化时随时记录。5.5手术护理记录由巡回护士在手术结束后即时完成，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、手术日期、手术名称、手术间号、巡回护士姓名、器械护士姓名、术中出血量、输液量、尿量、术中所用器械及敷料清点记录、标本处理情况、患者皮肤情况、术中特殊情况及处理、巡回护士签名。5.6出院护理记录应当在患者出院前完成，内容包括出院指导（饮食指导、休息指导、用药指导、康复指导、复诊指导等）、责任护士签名。6.电子病历书写特殊要求6.1电子病历系统应当符合国家卫生健康委《电子病历应用管理规范（试行）》要求，通过国家相关部门认证，具备数据存储、备份、加密、权限管理、修改留痕等功能，保障电子病历数据的安全性、完整性、真实性。6.2医务人员使用电子病历系统应当使用本人的账号及密码登录，一人一号，不得转借、盗用他人账号，电子签名应当符合《中华人民共和国电子签名法》要求，与手写签名具有同等法律效力。6.3电子病历的书写时限、内容要求与纸质病历一致，医务人员应当实时录入病历内容，不得事后集中补录（抢救后6小时内补记除外）。6.4电子病历的修改应当在权限范围内进行，系统自动留存修改痕迹，包括修改人姓名、修改时间、修改前内容、修改后内容，修改痕迹不得隐藏、删除或篡改。已提交归档的电子病历不得随意修改，确需修改的，须由经治医师提出书面申请，说明修改理由，经科室主任签字、医务管理部门批准后，在病案管理部门工作人员监督下进行修改，修改过程全程留痕并存档。6.5电子病历的打印应当使用本院统一的格式，打印后的纸质病历应当有书写医师的手写签名（可靠电子签名打印后可替代手写签名），归档的纸质打印病历应当与电子病历内容完全一致。6.6电子病历数据应当定期备份，采用本地备份与异地备份相结合的方式，防止数据丢失，备份数据的保存期限与纸质病历一致。7.病历质量管理与考核7.1建立三级病历质量管控体系，一级管控为科室病历质量控制小组，由科主任担任组长，护士长、质控医师、质控护士为成员，负责本科室病历的日常质量检查，对运行病历随时抽查，对归档病历逐份检查，建立科室病历质量问题台账，督促相关人员及时整改，每月将科室病历质量情况上报医务管理部门。7.2二级管控为医务管理部门（病案管理科），负责全院病历质量的监督检查，每月抽查门急诊病历不少于200份，抽查运行病历不少于50份，对归档病历进行终末质量检查，检查覆盖率不低于30%，定期发布病历质量通报，对存在的共性问题组织培训，对突出问题督促相关科室整改，每季度将全院病历质量情况上报医院医疗质量管理委员会。7.3三级管控为医院医疗质量管理委员会，负责制定病历质量考核标准、奖惩制度，审定病历质量重大问题的处理意见，定期听取病历质量工作汇报，研究提高病历质量的措施。7.4病历质量评定分为甲级、乙级、丙级三个等级，评分标准参照国家《病历书写基本规范》及本院相关细则，甲级病历得分≥90分，乙级病历得分75-89分，丙级病历得分<75分。全院甲级病历率应当不低于95%，不得出现丙级病历。7.5病历质量考核结果与科室绩效、个人职称晋升、评优评先挂钩。对病历质量优秀的科室及个人给予通报表扬及绩效奖励；对出现乙级病历的个人给予批评教育、限期整改，扣罚相应绩效；对出现丙级病历的个人给予通报批评，扣罚双倍绩效，取消当年评优评先资格，连续出现2次以上丙级病历的，暂停执业活动1-3个月，进行病历书写规范培训，考核合格后方可重新上岗；对病历质量排名靠后的科室，扣罚科室绩效，约谈科室主