肺曲霉病诊疗指南（2026版）

肺曲霉病诊疗指南（2026版）解读从病原认知到分层治疗，一页读懂2026版核心更新发布日期2026年9月内容导览01病原与流行病原学特征与流行病学基线02分型与诊断三大临床分型与最新诊断标准03分层治疗按分型与风险分层的治疗策略04更新与前瞻指南核心更新与耐药防控方向01病原与流行从孢子到致病，免疫状态决定疾病走向烟曲霉主导、免疫状态分层、高危人群扩容曲霉属病原学全景掌握菌种特性，是精准选药的前提烟曲霉：绝对主导绝对主导占所有病例

80%-90%临床分离率最高，占据绝对优势唑类耐药问题凸显日益凸显，为临床关注焦点临床关注焦点占所有病例的主导地位土曲霉：天然耐药天然耐药两性霉素B天然耐药对两性霉素B天然耐药治疗选择受限可选药物范围明显收窄药敏个体化选药需依据药敏个体化选药黄曲霉与黑曲霉：条件致病条件致病致病力相对较弱毒力低于烟曲霉特定宿主可致严重感染特定宿主仍可致严重感染条件致病免疫受损宿主需警惕2-5微米孢子的入侵之路孢子极小，免疫防线是决定定植与致病的关键变量第1步传播途径呼吸道吸入以呼吸道吸入空气中的曲霉分生孢子为主。第2步直径2-5μm孢子直径极小，通常为2-5μm，可穿透上气道屏障直达肺泡。第3步结局定植或致病吸入后孢子可在特定条件下定植或进一步致病。第4步宿主因素免疫状态人群普遍易感，但感染类型与宿主免疫状态密切相关。第5步侵袭侵袭组织免疫功能严重受损者孢子更易萌发为菌丝并侵袭组织。免疫状态决定临床走向同一病原，免疫状态谱写完全不同的临床结局免疫功能严重受损侵袭性肺曲霉病（IPA）中性粒细胞减少、大剂量激素造血干细胞移植或器官移植晚期HIV感染者免疫功能正常或轻度受损慢性肺曲霉病（CPA）或过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）COPD陈旧结核、结构性肺病哮喘人群免疫状态不仅决定分型，也决定诊断手段的选择与治疗强度。曲霉病谱系本质是宿主免疫与真菌致病力博弈的外在表现。流行病学核心数据人群数据指标数值造血干细胞移植受者IPA年发病率5%-15%急性髓系白血病诱导化疗期IPA发病率20%-30%全球慢性肺曲霉病患病率估计140/10万哮喘患者ABPA患病率1.0%-3.5%囊性纤维化患者ABPA患病率7%-15%CPA

好发于COPD、肺结核等基础肺病者ABPA

因诊断标准复杂、认识不足，实际发病率可能被

严重低估高危人群三层分层风险分层决定干预的时机与强度分层是预防治疗与经验性治疗启动时机的核心依据3层极高危极高危人群异基因造血干细胞移植受者、肺移植等实体器官移植患者、持续严重中性粒细胞缺乏者中高危中高危人群血液系统恶性肿瘤、长期大剂量糖皮质激素、B细胞或T细胞免疫抑制剂治疗者低危低危人群轻中度免疫抑制及结构性肺病患者，如COPD、陈旧性肺结核、结节病干预启动依据核心依据——风险等级越高，越需主动筛查与抢先干预决定预防治疗与经验性治疗的启动时机高危人群边界持续扩容高危名单扩容，筛查触角必须前移传统高危人群血液肿瘤患者免疫功能严重受损核心人群移植人群移植后长期免疫抑制状态新增高危人群ICU重症患者COPD合并呼吸衰竭患者重症流感及COVID-19后患者长期广谱抗菌暴露者糖尿病患者慢阻肺长期激素治疗者唑类耐药推高死亡风险三唑耐药烟曲霉菌株在部分地区分离率达5%-10%，耐药与农业领域唑类杀菌剂的广泛使用密切相关不同菌株感染死亡率对比耐药菌株死亡率高出25个百分点60%唑类耐药菌株以TR34/L98H突变型为主，感染死亡率显著更高35%唑类敏感菌株感染死亡率相对较低，但仍属高危真菌感染耐药是肺曲霉病最严峻的生存变量02分型与诊断一型一策，诊断分级决定治疗起点IPA、CPA、ABPA三型并立，GM与PCR联合破局三大临床分型总览分型辨清，诊疗才有方向分型核心宿主病程病理本质侵袭性肺曲霉病（IPA）严重免疫抑制数日-数周菌丝侵袭组织、血管受累慢性肺曲霉病（CPA）轻中度免疫抑制/结构性肺病超过3个月慢性炎症、肉芽肿与纤维化过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）哮喘/囊性纤维化慢性反复超敏反应、气道重塑另有曲霉球、气管支气管曲霉病等特殊类型三型在宿主、病理与治疗逻辑上截然不同IPA的病理与亚型划分血管侵袭，是IPA致命的核心机制病理核心菌丝侵入肺小动脉致血栓与梗死，血管侵袭可致血行播散，不及时治疗死亡率极高。💉病理核心菌丝侵袭侵入肺小动脉致血栓形成、组织梗死与坏死血管侵袭可致肺梗死、咯血甚至血行播散，不及时治疗死亡率极高📋按病程分三亚型AIPA急性侵袭性，血管侵袭型，数日内症状与影像显著恶化SAIA亚急性侵袭性，数周内进展，表现类似肺炎或肺结核AIA气道侵袭性，侵犯气道，可咳出含曲霉菌丝的支气管塑型痰栓IPA的影像学特征影像时相变化，是捕捉IPA的黄金窗口IPA影像进展迅速，数日内即可发生显著变化，抢抓黄金窗口是影像判读的关键。早期典型征象晕轮征：较大结节周围磨玻璃影，提示出血性梗死后期征象空气新月征：坏死组织与周围肺组织分离形成新月形气腔特殊人群与进展器官移植人群：反晕轮征、空洞及磨玻璃样改变进展特点：数日内影像显著变化免疫力极低者CAR-T治疗可缺乏典型表现，仅呈弥漫性肺泡损伤CPA的亚型图谱亚型差异，决定CPA干预的目标与手段单纯性曲霉球空洞内真菌球可演变为侵袭性病变慢性空洞型CCPA多个空洞及胸膜增厚最常见的CPA亚型慢性纤维化性CFPA显著纤维化肺功能进行性下降曲霉结节孤立或多发结节易误诊为肿瘤病程＞3个月CPA的临床与影像线索长病程咯血，警惕CPA，空气半月征是关键影像线索常见症状慢性咳嗽、咳痰、消瘦、乏力反复咯血，约半数患者出现部分可进展为危及生命的大咯血影像特征空洞内致密影与洞壁间形成空气半月征空洞内壁不规则、周围纤维化或胸膜增厚CFPA可见肺组织进行性纤维化收缩ABPA的病理与临床表现病理机制链路1Ⅰ型与Ⅲ型超敏反应Th2型炎症驱动2中心性支气管扩张、黏液嵌塞、嗜酸性粒细胞炎症3持续炎症致气道重塑、不可逆支气管扩张，晚期可致肺纤维化临床表现要点控制不佳的哮喘反复咳嗽、喘息咳出棕色黏液栓特征性症状，重要诊断线索缺乏特异性常被误诊为难治性哮喘、肺结核甚至肺癌哮喘控制不佳，别漏掉ABPA四级诊断与三级分级IPA诊断需综合

宿主因素·临床特征·影像学表现·微生物学证据

四个维度宿主因素基础疾病/免疫状态›临床特征症状与体征›影像学表现CT特征›微生物学证据培养与血清学治疗启动门槛随之变化分级决定抗真菌治疗的确信度与强度级三级诊断体系确诊无菌标本经培养或直接镜检发现曲霉菌丝临床诊断同时满足宿主因素、临床表现、真菌学证据拟诊仅有临床特征与影像学表现，缺乏微生物学证据证据级别自拟诊向确诊逐级上升证据强度，决定治疗信心GM试验阈值全面更新阈值优化，让GM试验更精准检测原理与临床价值早期释放半乳甘露聚糖（GM）为曲霉细胞壁特有抗原，菌丝生长阶段最早释放提前检出可在临床症状出现前

5-8天

被检出，较影像学提前约

7天监测疗效抗原释放量与真菌负荷正相关，连续检测可监测疗效综合判读抗真菌预防治疗者易出现假阴性，需综合判读阈值更新血清最佳截断值

0.9，定植与侵袭鉴别准确度提升

12%肺泡灌洗液BALF

最佳截断值

1.08，诊断敏感度提升至

99%GM与PCR联合检测破局联合检测，是IPA精准诊断的最优路径GM与PCR联合检测，实现IPA精准诊断的最优灵敏度与特异性01联合检测关键一环GM试验BALF敏感度可达

90.91%，是IPA联合检测的关键一环非粒缺或唑类治疗患者应优先送检BALF90.91%BALF敏感度IPA诊断高敏感02血清学外的有力补充PCR检测对曲霉DNA敏感性高，是血清学外的有力补充优于常规培养，诊断效率显著提升99%联合敏感性联合价值敏感性99%特异性98%G试验与GM试验联合筛查广谱初筛加特异定位，双击锁定曲霉感染广谱初筛+特异定位，双击锁定曲霉感染广谱筛查G试验（1,3-β-D葡聚糖）广谱真菌筛查，覆盖念珠菌、曲霉、肺囊虫等无法区分菌属特异鉴别GM试验特异性鉴别曲霉菌属曲霉精准诊断标志物联合检测价值阴性预测值接近100%，对高危人群早期筛查价值极高功能互补，不可相互替代整体提升诊断灵敏度与特异性建议高危人群入院常规开展G/GM联合筛查，每周动态监测

1-2次ISHAM2024版ABPA诊断标准三主二次，锁定ABPA诊断推荐遵循

2024版ISHAM标准，基层可先查总IgE与外周血嗜酸粒细胞初筛主要标准（三条全中）必需存在哮喘或囊性纤维化等基础疾病患者须具备上述基础疾病背景烟曲霉特异性IgE>0.35kU/L血清总IgE>500IU/mL次要标准（满足两条）可选烟曲霉特异性IgG>27外周血嗜酸性粒细胞>500/μl（既往最高值即可）CT符合ABPA表现中心性支气管扩张、牙膏征等CPA的血清学诊断路径CRP查IgG，是CPA诊断的第一落点血清学是CPA诊断的第一落点核心指标为抗曲霉IgG抗体与沉淀素试验核心诊断指标抗曲霉IgG抗体/沉淀素试验CPA诊断关键血清IgG预测价值良好，可监测疗效影像学空洞内曲霉球、空洞壁增厚及胸膜增厚BALF-GM对CPA有一定辅助价值影像学特征空洞内曲霉球影像学核心发现空洞壁增厚及胸膜增厚影像学依据BALF-GM辅助价值BALF-GM对CPA有一定辅助价值血清GM在CPA中敏感性差，不作为常规诊断手段曲霉球患者免疫多正常，症状轻但咯血发生率高03分层治疗精准分层，重症联合，轻症单药伏立康唑与艾沙康唑并立一线，TDM全程护航治疗总原则：精准分层个体选药分型定策略，药敏定选择核心原则：精准分类·个体选药·足疗程·严监测治三大分型治疗侧重IPA强调

早期足量CPA强调

长期控制ABPA强调

抗炎减敏药选药与监测约束依据感染类型、宿主免疫状态与药敏结果

个体化选择全程密切监测

肝肾功能、电解质及血药浓度药敏结果与药物相互作用是选药的重要约束IPA一线：双雄并立新格局一线双雄，让选药有了更多余地双双雄并立，伏立康唑与艾沙康唑共同构筑IPA一线治疗新版图综合权衡一线选择应结合肝功能、合并用药及药敏综合权衡伏立康唑多年IPA首选，循证扎实地位：多年IPA首选方案，临床证据充分优势：循证基础扎实，应用经验成熟风险：血药浓度易受肝药酶影响，需TDM监测艾沙康唑2025版指南并列一线首选地位：2025版指南起与伏立康唑并列一线首选优势：药物相互作用相对较少，耐受性良好风险：临床积累相对有限，需关注长期数据抗真菌药物三大类谱系药物类别代表药物特点与用途唑类伏立康唑、艾沙康唑、伊曲康唑、泊沙康唑IPA一线主力，注意肝功与药物相互作用多烯类两性霉素B及脂质制剂补救与耐药治疗，肾毒性需警惕棘白菌素类卡泊芬净唑类或多烯受限时使用，不作一线唑类是IPA治疗基石两性霉素B对土曲霉天然无效棘白菌素单用地位有限，常作联合或补救联合治疗分层策略联合不是常规，重症才是联合的舞台分层策略新版指南取消常规联合，推行重症优先联合、轻症单药精准，降低药物毒性与耐药筛选压力重症联合指征病情危重、进展迅猛、感染控制不佳者基于药敏结果与病情动态调整轻症单药原则非重症患者首选单药精准治疗减少不必要毒性，避免联合滥用新版指南推行重症优先联合、轻症单药精准的分层策略预防性治疗的选择泊沙康唑，是高危预防的首选盾牌“针对高危人群，优先选择泊沙康唑进行预防性治疗。”—首选推荐方案首选推荐：泊沙康唑其次推荐：伏立康唑适用人群粒细胞缺乏症、血液系统恶性肿瘤、肺移植术后等严重免疫缺陷状态预防目标降低高危人群侵袭性曲霉病发生率监测与个体化预防期间血清GM筛查阳性预测值较低，可作抢先治疗参考；方案需结合个体风险与药物耐受性制定IPA疗程与停药指征足疗程，是降低复发最朴素的手段6-12周疗程时长IPA通常需持续抗真菌治疗至少6-12周影像学病灶明显吸收免疫状态恢复过早停药复发率显著升高，是常见管理误区；疗程应以免疫重建为导向，摒弃固定机械疗程。控制复发管理要点过早停药复发率显著升高，是常见管理误区疗程应以免疫重建为导向，摒弃固定机械疗程治疗期间动态评估影像与微生物学指标免疫持续低下者需适当延长疗程TDM全程护航治疗用好TDM，让每一剂药物都恰到好处TDM强制监测是精准用药、避免无效暴露的关键保障TDM监测要点3项明确分层靶值与复测周期各抗真菌药物均有明确的分层靶值与复测周期伏立康唑必须监测浓度受肝功能及利福平、抗癫痫药等显著影响肝功能异常者调整方案需据此调整剂量或换用两性霉素BCPA的长期管理策略CPA没有捷径，长期规范管理是唯一出路长期管理坚持规范用药与定期监测，才能有效控制病程。长期疗程与治疗目标CPA常需

数月甚至数年

的长期口服抗真菌药物控制治疗目标：阻止

空洞扩大、减轻咯血症状、延缓纤维化药物选择以

唑类口服

为主，结合药敏与耐受性咯血管理与用药监测曲霉球患者以

间断咯血

为主，少数可发展为大咯血长期用药需定期监测

肝功能

与

血药浓度症状控制不等于病灶清除，需以

影像学

为依据调整疗程ABPA糖皮质激素治疗激素是基石，但需与抗真菌联手口服糖皮质激素（OCS）是ABPA治疗的

一线基石，需与抗真菌药联合，以降低气道曲霉负荷急性期剂量起始治疗泼尼松0.5mg/(kg·d)，每日一次口服，持续

2-4周减量方案逐步递减每

1-2周

减

5-10mg总疗程全程管理约

3-6个月治疗目标核心终点抑制过度炎症、控制症状、预防急性加重ABPA抗真菌与生物制剂抗真菌减负，生物制剂打开新窗口协同与调整中医辨证可联合中成药及针灸协同增效根据症状、肺功能及嗜酸粒细胞计数动态调整基础路径抗真菌治疗伊曲康唑等唑类可减少气道内曲霉负荷有助于降低激素依赖、减少复发新兴选择生物制剂奥马珠单抗作为新兴选择写入2026版共识适用于激素依赖或难治性ABPA患者04更新与前瞻耐药是最大变量，闭环管理是出路七大体系升级，耐药监测与个体化疗程并进2026版指南七大核心升级七大升级，重构曲霉病诊疗全流程UPGRADE01升级一·一线药物升级艾沙康唑

与

伏立康唑

并列首选一线抗真菌治疗方案UPGRADE02升级二·联合治疗升级重症联合、轻症单药，指征规范化分层联合治疗策略UPGRADE03升级三·耐药救治升级唑类耐药分型救治方案细化耐药分型精准救治UPGRADE04升级四·TDM监测升级强制监测标准强化血药浓度监测规范一线梯队重构的意义“一线不再唯一，优选逻辑才是关键”一线首选并立药物一线地位艾沙康唑与伏立康唑并列IPA一线首选伏立康唑与艾沙康唑并列IPA一线首选更新意义打破伏立康唑单一首选格局，增加一线选择针对不同人群明确优选逻辑，实现个体化艾沙康唑药物相互作用少，为多药合并患者提供更优选项一线选择需综合肝功能、合并用药、药敏结果权衡，梯队重构体现了从"单药统配"到"分层优选"的演进。联合治疗指征规范化规范联合，是疗效与安全之间的平衡术重症优先联合、轻症单药精准，分界取决于病情严重度与进展速度。旧模式问题所有患者常规联合。药物毒性累积。耐药筛选压力。新规范取消常规联合推行重症优先联合、轻症单药精准。重症患者以联合提升救治成功率。轻症患者以单药精准降低毒副作用。分界标准取决于病情严重度与进展速度。唑类耐药的分型救治耐药面前，药敏是最后的精准导航耐药面前，药敏是最后的精准导航耐药主因TR34/L98H

突变型烟曲霉与农业唑类杀菌剂相关救治窗口60%耐药株感染死亡率救治窗口极窄救治要点药敏检测前置地位耐药救治中的前置环节指南细化分型救治方案分型救治规范新型抗真菌药物补救应用规范耐药场景补救应用多药耐药菌株个体化补救方案依据药敏结果制定方案TDM与免疫导向疗程并进疗程看免疫，浓度靠TDM可量化、可校准，摆脱旧弊疗程革新摒弃固定机械疗程，建立

免疫重建导向

的个体化疗程体系疗程长短取决于免疫状态恢复与影像学吸收，而非机械天数TDM强化各药物分层靶值与复测周期纳入

强制标准TDM确保药物暴露处于

有效且安全

的窗口协同闭环两者协同，实现治疗全程的

可量化、可校准彻底摆脱

"停药过早、疗程机械"

的旧弊非传统高危人群纳入规范防控空白已补，筛查意识须跟上重症ICU患者填补普通重症人群曲霉防控的空白长期广谱抗菌暴露者建立针对非传统人群的筛查与预防规范糖尿病患者感染表现不典型，需提高诊断警觉，高危识别前移是降低漏诊的关键一步慢阻肺长期激素治疗者建立针对非传统人群的筛查与预防规范诊断标准行业化：WS/T497-2026行业标准落地，诊断从此有章可循诊断地位行业规范GM试验

被正式纳入行业规范，诊断地位获官方背书。检测方法三类并行酶联免疫、免疫层析、化学发光法

三类方法并行，规范标本类型与检测流程。检测效率快速出报检测流程仅需

2.5小时，具备快速半定量优势。阶段意义标准化标志着曲霉病实验诊断进入

标准化

阶段。ABP