医院短缺药品管理制度（含附件表格）

医院短缺药品管理制度（含附件表格）为规范医院短缺药品采购、储备、调配、使用全流程管理，保障临床用药需求，防范药品供应中断风险，维护患者用药权益，依据《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《国家短缺药品清单管理办法（试行）》《省级短缺药品供应保障工作预案》等法律法规及规范性文件要求，结合医院实际诊疗服务范围、用药结构与供应保障能力，制定本制度。本制度适用于医院所有临床诊疗使用的化学药品、生物制品、中成药、中药饮片等全品类药品的短缺风险识别、分级分类、采购储备、临床替代、上报处置、监督考核全链条管理，涵盖药学部、医务部、护理部、采购中心、财务科、信息科、临床各科室、医保办等所有涉及药品供应与使用的部门，覆盖门诊、急诊、住院、医技诊疗区等所有用药场景。医院成立短缺药品供应保障工作小组，组长由分管医疗工作的副院长担任，副组长由药学部主任、医务部主任、采购中心主任担任，成员包括药学部药品采购岗、药库管理岗、临床药学岗、药品调剂岗工作人员，医务部医疗质量管理人员，护理部临床用药护理管理人员，采购中心招标采购工作人员，财务科预算与成本核算人员，信息科系统运维人员，医保办医保目录与价格管理人员，以及各临床科室用药质控医师、护理用药质控护士。工作小组办公室设在药学部，由药学部主任兼任办公室主任，负责日常短缺药品信息收集、协调处置、台账管理等工作。短缺药品供应保障工作小组核心职责包括：审定医院短缺药品分级目录、应急储备清单、临床替代方案，每季度召开短缺药品供应保障研判会，梳理季度内药品供应动态、潜在风险与存在问题，协调解决跨部门的药品短缺处置难题，对重大药品短缺事件启动应急响应，考核评价各科室短缺药品管理工作成效，对接属地卫生健康行政部门、医保部门、药品监管部门及药品供应企业，落实上级关于短缺药品保供的各项工作要求。各部门严格按照职责分工落实短缺药品管理责任：药学部作为短缺药品管理的牵头部门，负责日常收集药品供应、库存、使用动态数据，建立短缺药品监测预警台账，第一时间识别药品短缺风险；牵头组织临床专家制定短缺药品的临床替代用药方案，开展替代药品的疗效、安全性、经济性评估；负责短缺药品的库存储备动态调整，严格按照储备定额落实库存管控；按照要求时限向属地卫生健康行政部门上报药品短缺信息及处置进展；面向临床科室、患者开展短缺药品的用药宣教、政策解释工作；定期组织短缺药品管理相关的培训，对临床科室合理使用替代药品开展指导；对各临床科室短缺药品使用情况进行专项点评，防范不合理用药问题；单独设置中药饮片管理岗位，专门负责中药饮片的供应监测、储备与协调处置，针对中药材受种植周期、产地气候、市场价格波动影响较大的特点，提前预判季节性、区域性饮片供应风险，保障中医临床用药需求；对属于医疗用毒性药品、麻醉药品、第一类精神药品等特殊管理类别的短缺药品，需严格按照特殊药品管理相关规定协调定点供应渠道保障供应，原则上不得随意替代，确需调整用药方案的需经药事管理与药物治疗学委员会、医务部联合论证，确保医疗质量安全。采购中心负责对接药品生产企业、经营企业，第一时间核实短缺药品的供应周期、缺货原因、可供应量，对因配送环节导致的短缺问题，及时协调备选配送企业开展应急配送；对因企业产能不足、原料短缺等导致的长期短缺药品，按规定开展替代药品的挂网采购、应急采购流程，确保替代药品及时供应；建立短缺药品供应商诚信档案，对故意囤积药品、哄抬药价、无正当理由断供的供应商，及时上报医院采购管理委员会及属地药品集中采购机构，按规定启动供应商惩戒流程；配合药学部做好短缺药品储备的采购补库工作，对纳入医院应急储备清单的短缺药品，确保采购渠道稳定、供应时效达标；联合医保办密切关注短缺药品市场价格波动，对价格异常上涨的品种第一时间上报监管部门，严格执行药品价格管理规定，做好价格公示，杜绝不合理涨价增加患者负担。医务部负责组织临床专家参与短缺药品替代方案的论证与制定，指导临床科室规范使用短缺药品及其替代制剂，对因药品短缺可能引发的医疗质量安全风险进行预判，制定医疗风险防控预案；协调临床科室做好短缺药品使用的患者告知工作，防范医患矛盾；将短缺药品管理纳入临床科室医疗质量考核体系，对临床科室无正当理由拒绝使用经论证的替代药品、人为造成药品供应紧张的行为进行督导整改，坚决杜绝因药品短缺推诿患者的行为。临床各科室需指定1名用药质控员作为本科室短缺药品信息联络员，负责收集本科室临床用药需求，一旦发现药品库存不足、供应不及时可能影响临床诊疗的情况，第一时间通过医院信息系统向药学部反馈；严格落实短缺药品分级使用要求，优先保障急危重症患者、特殊人群（儿童、孕产妇、老年人、罕见病患者）的用药需求，严禁非医疗必需的囤积、套购短缺药品行为；在临床诊疗过程中，主动向患者做好短缺药品供应情况的告知，按照经药事管理与药物治疗学委员会审定的替代方案开展用药调整，做好替代用药的疗效观察与不良反应上报；配合药学部开展短缺药品临床使用数据统计、疗效评价等工作。护理部负责指导各病区护理单元做好短缺药品的领用、储存、使用登记工作，严格按照医嘱调配、使用短缺药品，发现药品领用异常、使用过程中出现不良反应等情况第一时间反馈；配合临床医师做好患者替代用药的解释说明，落实用药监护要求，密切观察患者用药后的反应。信息科负责在医院信息系统（HIS）、药品供应链管理系统（SPD）中搭建短缺药品监测预警模块，根据不同药品的临床使用频率、供应稳定性设置差异化的药品库存上下限阈值，当药品库存低于预警值时自动触发预警信息，推送给药库管理人员、采购人员及对应临床科室联络员；配合药学部做好短缺药品台账的信息化管理，实现短缺药品从上报、处置、反馈到销号的全流程可追溯；在门诊、住院医生工作站设置短缺药品及替代药品的弹窗提示，方便临床医师及时掌握药品供应动态，优先选用供应稳定的替代药品。财务科负责落实短缺药品采购、储备的专项经费保障，将短缺药品储备资金纳入医院年度预算管理，按照不低于年度药品采购总金额2%的比例安排短缺药品储备周转金，专项用于应急短缺药品的采购，确保应急采购、储备药品的资金及时拨付，不因资金问题影响药品采购效率；配合医保办做好短缺药品及替代药品的价格管理、成本核算工作。医保办负责对接属地医保部门，落实短缺药品、应急采购替代药品的医保报销政策，确保患者用药费用按规定纳入医保支付范围；对纳入国家、省级医保目录的短缺药品，及时做好医院系统内的目录匹配、价格调整，保障临床顺利开具处方，避免因系统匹配问题影响患者医保报销。本制度所指短缺药品，是指经医院药事管理与药物治疗学委员会审定纳入医院基本用药供应目录，因生产、流通、使用等环节异常，导致无法满足临床常规诊疗需求，甚至可能出现临床断供的药品，包括国家、省级发布的短缺药品清单、临床必需易短缺药品重点监测清单内的品种，以及医院日常诊疗中实际出现供应紧张的品种。按照短缺程度、影响诊疗范围、临床必需性，将医院短缺药品分为三个等级：一级短缺（重大短缺），指临床必需、无可替代或替代成本极高、涉及急危重症救治或罕见病治疗的药品，预计断供时间超过72小时，或已经出现断供，可能引发重大医疗安全风险、影响群体性患者救治的情况，包括但不限于急救药品（如肾上腺素、去甲肾上腺素、阿托品、硝酸甘油等）、罕见病用药、特殊人群必需的专科用药、重大公共卫生事件救治所需药品、特殊管理急救药品；二级短缺（中度短缺），指临床常用、有可替代品种但替代方案需经临床调整、涉及普通患者常规诊疗的药品，预计断供时间在24-72小时之间，或库存仅能满足3天以内临床需求，可能影响正常诊疗秩序但不会直接造成重大医疗风险的情况，包括常用的抗感染药物、慢性病治疗药物、普通专科用药等；三级短缺（轻度短缺），指临床非首选、有明确可替代品种、仅涉及个别科室少量患者使用的药品，预计供应延迟时间在24小时以内，或库存可满足3-7天临床需求，不会对整体诊疗秩序造成明显影响的情况，包括部分辅助用药、小众专科制剂、季节性供应波动的中药饮片等。医院建立多渠道、全覆盖的短缺药品监测预警网络，实现风险早发现、早处置：一是药库动态监测，药库管理人员每日对全院药品库存、采购到货情况进行盘点，对库存低于7天临床常规用量的药品，第一时间核实采购配送情况，判断是否存在短缺风险；对纳入国家、省级短缺药品重点监测清单的品种，实行每日库存动态更新，设置库存预警阈值为满足14天临床常规用量，一旦低于阈值立即触发预警。二是药房反馈监测，门诊药房、急诊药房、住院药房、专科药房、中药房的调剂人员在日常发药过程中，发现某一药品连续出现处方调配缺口、患者频繁询问供应情况、临床科室临时申领量异常增加等情况，第一时间向药库反馈，核实供应情况。三是临床科室上报监测，各临床科室联络员一旦发现本科室必需药品库存不足、无法满足诊疗需求，需立即通过医院短缺药品上报模块提交反馈信息，明确药品名称、规格、剂型、每周常规用量、现有缺口量、涉及患者群体、预计急需使用的时间，不得迟报、瞒报。四是供应商预警监测，要求所有药品配送企业建立药品供应预警机制，当所配送的药品出现原料短缺、产能不足、配送链路受阻、出厂价格调整等可能影响正常配送的情况时，需提前72小时向医院采购中心、药学部提交书面预警说明，明确影响品种、影响时长、可供应余量；对未按要求提前预警导致药品断供的供应商，按合同约定追究违约责任。药学部接到各类短缺预警信息后，需在2小时内完成三方面核实工作：一是核实当前医院实际库存总量、在途货物量，结合近1个月临床平均用量测算可供应天数；二是联系配送企业及生产企业，核实缺货原因、预计恢复供应时间、可供调配的货源量；三是必要时对接属地其他三级医院、药品集中采购机构，了解区域内该药品的整体供应情况。核实完成后，由药学部牵头，联合医务部、采购中心及相关临床科室专家，在4小时内完成短缺等级判定，一级短缺需立即上报医院短缺药品供应保障工作小组组长，启动一级响应；二级短缺由工作小组办公室牵头启动二级响应；三级短缺由药学部联合采购中心立即协调处置。药学部安排专人负责动态更新短缺药品监测数据，逐笔记录短缺药品处置全流程信息，台账要素覆盖药品基本信息、库存情况、短缺原因、分级判定、处置责任、进展动态等内容，实现每一笔短缺事件从预警到销号的全流程可追溯：序号药品通用名剂型规格生产企业常规月用量当前库存量可供应天数缺货原因（生产端/流通端/使用端）预计恢复供应时间短缺等级（一级/二级/三级）责任处置人处置进展信息更新日期医院建立“常规储备+应急储备+动态周转”的三级短缺药品储备模式，构建分层分类的储备体系：一是常规储备，对所有纳入医院基本用药供应目录的药品，按照不低于15天、不超过30天的临床常规用量设置常规库存定额，由药库按定额开展日常采购补库，避免库存过高造成药品积压、库存过低导致供应短缺，对周转较慢的专科用药、冷门品种，可结合实际使用情况适当下调常规储备定额，减少近效期药品浪费。二是应急储备，对纳入国家、省级短缺药品重点监测清单的品种、急危重症救治必需的急救药品、应对突发公共卫生事件所需的药品，由药学部牵头制定短缺药品应急储备目录，明确储备品种、储备定额、储备点位，按照不低于30天的临床最大用量设置应急储备定额，其中急救药品需在急诊药房、ICU、急诊科、手术室等重点诊疗区域设置分散点位储备，确保应急情况下可立即调用；应急储备药品实行“专库（柜）存放、专人管理、定期轮换、账物相符”的管理要求，药库每月对应急储备药品进行盘点，对距效期不足6个月的储备药品，及时协调临床常规使用或与供应商调换近效期产品，避免药品过期浪费。三是动态周转，建立短缺药品储备动态调整机制，每季度由药学部根据临床用药需求变化、药品供应形势变化、国家及省级短缺药品目录调整情况，对应急储备目录及储备定额进行调整，对供应已经稳定、不再存在短缺风险的品种，及时调减储备定额，将储备资源向存在高短缺风险的品种倾斜；对新出现短缺风险、临床必需的品种，及时纳入应急储备范围，提高储备冗余度。药学部每季度结合临床需求与供应形势调整应急储备目录，明确各储备品种的管理要求，确保储备药品随时可用、账物相符：序号药品类别（急救/罕见病/突发公共卫生事件/慢性病必需）药品通用名剂型规格储备定额（折合最小制剂单位）储备点位（药库/急诊药房/ICU/手术室/其他）近效期轮换周期责任管理人临床使用短缺药品需严格落实合理用药要求，首先规范短缺药品的使用权限：对一级短缺药品，原则上要求由主治医师及以上职称的医师评估患者病情后开具处方，严格掌握用药适应症，严禁无指征用药、超剂量用药、超疗程用药，药学部对一级短缺药品的处方实行逐张审核，发现不合理用药情况立即干预并反馈，对连续出现不合理开具短缺药品处方的医师，按照医院处方点评管理规范进行约谈、公示、考核。临床科室申领一级短缺药品需如实填写用药申请信息，明确患者病情与用药必要性，经逐级审核确认符合用药指征后方可调配，申请记录纳入科室药事管理档案长期留存：申请科室申请日期患者基本信息姓名：门诊号/住院号：年龄：主要诊断：病情分级：□急危重症□普通患者申请药品信息通用名：剂型：规格：申请数量：用药必要性说明1.患者病情与用药适应症匹配情况：

2.现有替代药品的使用禁忌评估（明确说明无法使用替代药品的原因）：

申请医师签字：科室审核意见科室主任签字：日期：医务部审批意见审批人签字：日期：药学部发药确认发药人签字：实际发药量：发药日期：备注建立短缺药品信息逐级上报机制，确保信息传递及时、准确，不得迟报、漏报、瞒报：对判定为一级短缺的药品，药学部需在2小时内将短缺药品的名称、剂型、规格、库存余量、短缺原因、影响范围、已采取的处置措施等信息，上报至属地卫生健康行政部门及药品供应保障牵头部门，后续每24小时上报一次处置进展，直至药品供应恢复正常、临床需求得到充分满足后，上报销号；对判定为二级短缺的药品，药学部需在24小时内将相关信息上报至属地卫生健康行政部门，根据处置进展及时更新上报内容，配合上级部门做好供应协调；对判定为三级短缺的药品，由药学部做好台账记录，每月汇总后随医院药事管理工作月报上报属地卫生健康行政部门。针对不同等级的短缺药品启动分级应急响应，明确响应流程与处置要求：发生一级药品短缺时，立即启动一级响应，由短缺药品供应保障工作小组组长牵头，每12小时召开一次处置协调会，采购中心全力拓宽采购渠道协调货源，医务部组织临床专家制定最优救治与替代方案，护理部做好临床用药监护与患者沟通，信息科做好系统提示与信息推送，财务科保障采购资金及时到位，必要时提请属地政府部门协调跨区域、跨部门调货，确保最短时间内恢复药品供应；若药品短期内确实无法供应，医务部牵头组织专家对涉及患者的诊疗方案进行逐一评估，提前做好医疗风险防控，避免发生医疗安全事件。发生二级药品短缺时，启动二级响应，由药学部主任牵头，每日调度一次处置进展，采购中心协调配送企业尽快供货，药学部做好院内库存调配与替代方案解读，指导临床合理使用替代药品，及时向临床科室通报药品供应进展，避免引发临床用药恐慌。发生三级药品短缺时，启动三级响应，由药学部药品采购岗、药库管理岗及时协调企业补货，做好院内药品调剂，向涉及的临床科室做好解释说明，待药品供应恢复后及时补足库存。建立短缺事件复盘与长效防控机制，当药品短缺事件处置完成、供应恢复正常后，药学部需牵头对短缺事件的原因进行溯源分析，形成处置复盘记录，针对性完善防控措施：若属于企业配送不及时、履约不到位导致的短缺，由采购中心对供应商进行约谈，要求其提交整改承诺，对连续2次出现无正当理由断供的供应商，按合同约定扣除履约保证金，情节严重的终止配送合作，并将供应商失信行为上报属地药品集中采购机构纳入信用评价；若属于临床使用量异常增加导致的短缺，由医务部、药学部联合对临床用药情况进行专项点评，排查是否存在不合理用药、过度使用甚至套购药品的问题，对发现的问题及时督导整改，引导临床规范用药；若属于全国性或区域性原料短缺、产能不足导致的长期短缺，及时将该品种纳入重点监测清单，提高储备定额，常态化做好