医疗纠纷赔偿和解协议 医患矛盾一次性了结协议书

甲方（患者/患者近亲属）：

姓名：

性别：

年龄：

身份证号：

住址：

联系电话：

委托代理人：

身份证号：

联系电话：乙方（医疗机构）：

名称：

统一社会信用代码：

住所地：

法定代表人：

职务：

委托代理人：

职务：

联系电话：鉴于：

1.患者于年月日因到乙方处就诊，就诊过程中双方就医疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间的因果关系及责任比例产生争议。

2.现甲乙双方经自愿、平等协商，在不存在任何欺诈、胁迫、重大误解或显失公平的情形下，就本次医疗纠纷的一次性赔偿及后续权利义务处分事宜达成一致意见，特签署本协议，以资共同信守。一、赔偿金额乙方同意向甲方支付一次性赔偿款共计人民币元（大写：圆整），该赔偿款涵盖甲方因本次医疗纠纷可能主张的全部损失项目，包括但不限于医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、后续治疗费、康复费、鉴定费、律师费、诉讼费以及其他所有财产损失和精神损失。

双方确认，前述赔偿金额系乙方基于自愿协商原则支付的和解款项，不代表乙方对医疗行为过错、因果关系及责任比例的自认，不得作为甲方后续主张权利或任何第三方认定责任的依据。二、付款方式及期限甲方应当在本协议签署之日起3个工作日内，向乙方提交全部理赔所需材料，包括但不限于患者身份证明、就诊记录、费用票据、近亲属关系证明、授权委托书等，材料需完整、真实、合法，不存在伪造、变造或隐瞒重要事实的情形。

乙方收到甲方提交的全部合格材料并完成内部审核后10个工作日内，将全部赔偿款一次性支付至甲方指定的如下银行账户：开户人：开户行：账号：

如甲方提供的银行账户信息错误导致付款失败，相关责任由甲方自行承担，乙方不承担逾期付款责任。如需变更收款账户，甲方应当提前3个工作日向乙方提交加盖手印的书面变更通知，否则乙方有权按原账户支付，视为已完成付款义务。

乙方支付赔偿款前，甲方应当向乙方出具等额的收款收据，收款收据需由甲方本人或其合法授权的委托代理人签字并按手印。三、权利义务处分及保密义务甲方收到本协议约定的全部赔偿款之日起，双方因本次医疗服务产生的所有权利义务关系全部终止，甲方不得再就本次医疗纠纷以任何方式向乙方主张任何权利，包括但不限于向卫生健康行政部门投诉、向人民调解委员会申请调解、向人民法院提起诉讼、向媒体曝光、干扰乙方正常诊疗秩序等。

甲方保证其为签署本协议的合法权利主体，已获得本次医疗纠纷所涉全部赔偿权利人的一致授权，不存在遗漏其他权利人的情形。如后续有其他权利人就本次医疗纠纷向乙方主张权利，甲方应当负责处理并承担全部责任，如乙方因此遭受任何损失（包括但不限于赔偿款、诉讼费、律师费、差旅费、名誉损失等），甲方应当向乙方全额赔偿。

甲乙双方均应当对本协议的内容及履行情况严格保密，不得向任何第三方泄露协议的存在、赔偿金额、争议细节等相关信息，但因履行法定披露义务、配合司法机关或行政机关调查的情形除外。如甲方违反保密义务，应当向乙方返还全部赔偿款，并支付相当于赔偿款总额30%的违约金，同时乙方有权要求甲方承担因泄密造成的全部损失。四、违约责任如乙方未按本协议约定的期限支付赔偿款，每逾期一日，应当按应付未付金额的万分之一向甲方支付逾期付款违约金，逾期超过30日的，甲方有权就未付款项及违约金向人民法院申请强制执行。

如甲方违反本协议约定，实施本协议第三条第一款所列的任何行为，或存在提供虚假材料、隐瞒真实情况、遗漏权利人等情形，甲方应当立即向乙方返还全部已收赔偿款，并支付相当于赔偿款总额50%的违约金。如该违约金不足以弥补乙方损失的，甲方还应当赔偿乙方超出违约金部分的全部损失，包括但不限于乙方因此支出的诉讼费、律师费、差旅费、鉴定费、名誉损失、经营损失等。五、协议的生效与解除本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效，本协议一式四份，甲方执一份，乙方执两份，交属地卫生健康行政部门备案一份，具有同等法律效力。

除本协议另有约定外，任何一方不得单方面解除本协议。如甲方单方面要求解除本协议，应当向乙方支付相当于赔偿款总额30%的违约金，且乙方已支付的赔偿款甲方应当全额返还。

本协议履行过程中如需要变更内容，应当由双方协商一致后签署书面补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。六、争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应当首先协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方住所地有管辖权