癫痫教学查房课件

2026/08/31癫痫教学查房课程导览01疾病认知流行病学与发病机制02精准诊断分类标准与辅助检查03规范治疗药物与手术策略04病例实战典型病例临床思维05急救护理发作处理与长期管理06前沿展望最新进展与未来方向疾病认知01癫痫并非少见，我国患者超千万癫痫是脑部神经元异常放电引起的慢性疾病，反复、短暂、刻板发作是核心特征癫痫是常见神经系统疾病癫痫并非少见，我国患者超千万WHO将其列为重点防治的五大神经精神疾病之一5000万全球WHO将其列为重点防治的五大神经精神疾病之一1000万我国患病率约

4‰至7‰40万每年新增各年龄段均可发病形式多样从短暂失神到全面强直-阵挛均可发生病因多样，发病机制源于异常放电遗传性基因突变或染色体异常，家族聚集倾向结构性脑肿瘤、脑血管病、脑外伤、感染后遗症代谢性低血糖、低血钙、尿毒症等全身代谢紊乱未知病因经全面检查仍无法明确发病机制神经元兴奋性增高与抑制性递质不足放电基础异常放电可起源于局灶，也可双侧同步扩散扩散方式危险因素家族史脑外伤脑卒中中枢神经系统感染发作形式各具特征，识别是前提准确识别发作类型，是诊断与治疗的第一步全面强直-阵挛发作意识丧失，全身强直后阵挛抽搐，口吐白沫，可有舌咬伤失神发作突然愣神，手中持物坠落，持续数秒至数十秒，事后不能回忆局灶性发作局部肢体抽动或感觉异常，可伴意识障碍或自动症肌阵挛发作快速、短暂、触电样肌肉收缩，可遍及全身或局限于肌群失张力发作肌肉突然失去张力，导致跌倒，持续数秒精准诊断02ILAE分类更新，诊断有了新标准局局灶性发作单侧一侧大脑半球起始局限症状局限于局部定位明确起始脑区全全面性发作双侧两侧半球同步广泛网络广泛激活意识常伴意识障碍未未知起始发作待定信息尚不充分观察需进一步评估补充结合辅助检查不无法分类发作罕见资料极度缺乏特殊无法归入前三类例外保留特殊情形关键变化去除“发作起始”表述，如“局灶性发作起始”改为“局灶性发作”新增网络性发作概念，涉及特定脑网络异常激活癫痫性负性肌阵挛正式纳入分类意识状态用“意识”替代“知晓”，通过回忆、言语和运动任务操作性评估四大发作类型要分清发作类型主要亚型核心特征局灶性发作意识保留、意识受损、局灶进展为双侧强直-阵挛起源于一侧半球网络，可伴自动症全面性发作失神、强直-阵挛、肌阵挛、负性肌阵挛等起始即快速累及双侧半球网络未知起始发作有/无可观察表现起始信息不足，仍需进一步分类无法分类发作—信息不完整，暂无法归类脑电图与影像检查，定位致痫灶关键综合检查是精准诊断和术前评估的基石脑电图检查3项常规脑电图快速初筛，但阳性率有限长程视频脑电图至少24小时，可同步记录发作表现，提高诊断阳性率高密度脑电图可提供更精确的病灶定位神经影像学3项3TMRI标准检查，可发现海马硬化、脑肿瘤等结构性病变CT用于急性脑血管病、颅内出血等急诊情况PET、SPECT药物难治性癫痫评估致痫灶和手术可行性鉴别诊断要小心，避免误诊漏诊抽搐不等于癫痫，诊断必须依据详细病史、临床表现和辅助检查晕厥短暂意识丧失常有面色苍白、出汗、血压下降无强直阵挛相短暂性脑缺血发作局灶性神经功能缺损症状持续时间短无痫样放电精神性非癫痫发作发作时长可超过2分钟暗示可诱发脑电图无痫样放电颅内感染可伴发热、头痛需脑脊液检查鉴别规范治疗03治疗目标明确：控制发作提升生活质量约一半患者使用初始抗癫痫药治疗1年后无发作，首次选药至关重要治疗不仅是控制发作，更是减少副作用、改善生活质量治疗目标3项控制发作最大程度控制癫痫发作，尽可能达到无发作减少不良反应减少药物不良反应，改善生活质量降低风险降低共病与猝死风险用药基本原则4项个体化根据发作类型、综合征、共患病、年龄选择药物单药治疗优先新诊断患者首选单药，约半数可达到无发作缓慢加量从小剂量开始，逐渐增至有效剂量长期维持发作控制后至少维持2至5年再评估减药分型选药是核心，首选与禁忌要记牢发作类型首选药物明确禁忌或慎用局灶性发作拉莫三嗪、左乙拉西坦、卡马西平不推荐苯妥英（毒性较大）全面强直-阵挛发作丙戊酸、拉莫三嗪、左乙拉西坦—失神发作乙琥胺、丙戊酸卡马西平、奥卡西平（可加重）肌阵挛发作丙戊酸、左乙拉西坦卡马西平、奥卡西平（可加重）未知起始发作左乙拉西坦、丙戊酸、拉莫三嗪、托吡酯—特殊人群用药，个体化考虑是关键育龄期女性致畸风险低首选拉莫三嗪、左乙拉西坦，致畸风险低避免避免丙戊酸（致畸风险高），孕前3个月补充叶酸儿童患者影响小首选左乙拉西坦不良反应较少、对认知功能影响小，相对更适合儿童关注需关注药物对生长发育和认知的影响老年患者避免相互作用避免避免肝酶诱导剂（卡马西平、苯妥英），优选药物相互作用少的拉莫三嗪、左乙拉西坦调整根据肝肾功能调整剂量手术与神经调控，难治性癫痫新选择药物难治不能硬扛，应及时评估外科方案01治疗抉择手术适应证存在明确的致痫灶预期手术获益大于风险经术前评估：长程视频脑电图、高分辨率MRI、神经心理学评估等手术适应证02微创介入神经调控治疗迷走神经刺激（VNS）：2026年新指南列为IA级推荐，无需开颅脑深部电刺激（DBS）反应性神经刺激（RNS）：实时监测脑电，发作时自动干预神经调控病例实战04病例一：青年突发倒地，全面强直-阵挛24岁男性患者年龄性别约3分钟强直-阵挛发作时长散在棘慢波间期脑电图·双侧额中央病例资料患者：突发尖叫倒地，意识丧失，双眼上翻，口吐白沫发作表现：四肢先强直后阵挛，醒后头痛肌痛、逆行性遗忘查体与检查：舌咬伤；头颅CT正常；间期脑电图示双侧额中央散在棘慢波诊疗要点发作分期：强直期→阵挛期→发作后期用药指征：单次发作不常规用药；存在痫样放电、高复发风险时可启动治疗药物选择：特发性全面性癫痫可选丙戊酸、拉莫三嗪、左乙拉西坦日常管控：6至12个月无发作方可申领驾照；避免登高、独自游泳、熬夜病例二：愣神搓手，颞叶局灶伴意识障碍病例资料诊疗要点38岁

女性反复愣神、无目的搓手咂嘴，单次

30至60秒，事后遗忘病史幼时病毒性脑炎病史，MRI示右侧海马萎缩、FLAIR高信号脑电图长程脑电图颞区尖波特点有意识缺损+自动症，无全身性抽搐，易误诊为心理疾病诊断脑炎后遗海马硬化所致的颞叶局灶性发作用药奥卡西平、卡马西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪均可选择难治处理两种正规药物无效后完善PET、SEEG等术前评估病例三：儿童频发呆，失神发作要警惕8岁女童，突发短暂意识丧失伴3Hz棘慢波，诊断为儿童失神癫痫。病例资料10至15秒8岁女童突发发呆、持物坠落，单次10至15秒，每日频发母系病史母亲幼年有失神病史，过度换气诱发EEG双侧3Hz对称棘慢复合波颅脑影像正常核心三联与好发年龄意识丧失突发短暂意识丧失无抽搐无肢体抽搐脑电图3Hz棘慢波好发年龄4至10岁治疗与预后用药选择首选乙琥胺（不影响认知）；备选丙戊酸、拉莫三嗪；禁用卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠，可加重发作预后转归多数青春期自愈，连续2年无发作可逐步停药病例四：成串拥抱样痉挛，West综合征要早诊病例资料6月龄患儿：睡醒前后成串拥抱样痉挛，每次1至2秒，发育倒退脑电图：高峰失律；头颅MRI：脑发育不良确诊三联成串痉挛发作高峰失律脑电图精神运动倒退常见病因围生期损伤脑发育畸形结节硬化遗传代谢病治疗策略ACTH

为一线治疗结节硬化首选

氨己烯酸药物无效可选用生酮饮食不良反应警示氨己烯酸可致不可逆视野缺损，需每3至6个月眼科复查延误治疗危害遗留脑瘫智力低下病例五：漏药后持续抽搐，分秒必争规范处理阶梯化急救流程提示劳拉西泮

半衰期优于地西泮，为一线首选病例资料长期服药患者，漏药后持续抽搐超过30分钟抽搐时长昏迷、发绀、血氧下降；血糖正常核心定义单次抽搐持续超过

5分钟

或发作间意识不能恢复，即为

癫痫持续状态时段0–5分钟吸氧、建立静脉通路、心电监护、查血糖时段5–15分钟劳拉西泮0.1mg/kg

静推；无通路时肌注咪达唑仑时段15–30分钟丙戊酸/左乙拉西坦/苯妥英钠静滴时段30分钟无效转入ICU，丙泊酚或戊巴比妥全麻+机械通气病例六：老年突发口角抽动，卒中后癫痫需关注老年新发癫痫首位病因：脑血管病72岁高血压糖尿病患者，突发口角抽动。头颅MRI示急性额叶梗死，脑电图额区尖波。预后：规范服药6至12个月无发作，可酌情评估停药卒中后癫痫发生率2%—6%早期发作（7天内）3%—10%晚期发作（7天以上）用药选择首选

左乙拉西坦——无肝酶诱导，不干扰他汀、阿司匹林避开卡马西平、苯妥英钠急救护理05急救四要四不要，关键时刻能救命一移二侧三护头，四记时间五不塞要四要移危险快速移开周围尖锐、危险物品侧体位轻扶患者侧卧，头偏向一侧，防止窒息护头部用柔软衣物垫在头下记时间记录发作开始时间，超过

5分钟

立即呼叫120不四不要不塞口腔任何物品，易致牙齿断裂、窒息不按压肢体易引起骨折、肌肉损伤不喂水喂药吞咽功能暂停，易呛咳不掐人中无科学依据，可加重皮肤损伤持续状态急救，时间就是脑功能时间节点主要处理措施0-5分钟吸氧、建立静脉通路、心电监护、查血糖5-15分钟劳拉西泮

0.1mg/kg

静推（无通路肌注咪达唑仑）15-30分钟丙戊酸、左乙拉西坦或苯妥英钠静滴超过30分钟转入ICU，丙泊酚或戊巴比妥全麻+机械通气呼救120指征超5分钟发作持续连续多次反复发作首次发作孕妇/儿童/老人30分钟发作后意识未恢复日常护理与用药管理，规律服药是关键规律服药

是控制发作的第一道防线随访频率1-3个月初始治疗稳定期6-12个月药物管理按时按量服药，避免漏服、自行减量或停药定期监测血药浓度、肝肾功能注意观察皮疹、肝功能异常等不良反应，及时就医生活方式规律作息，保证

7至8小时

睡眠，避免熬夜均衡饮食，避免过饱过饥、过量咖啡浓茶戒烟限酒，避免强光、强声刺激心理支持减少病耻感，鼓励参与社交活动必要时寻求心理疏导，改善情绪共病规律复诊，获取持续支持安全防护记心间，特殊场景防风险场景防护，从细节做起外出结伴出行，随身携带病情信息卡避免独自前往高处、水边等危险场所运动选择低强度运动（散步、瑜伽）避免游泳、登山、骑自行车运动时有人陪同并携带药物工作避免驾驶、高空作业、接触危险化学品选择安全、压力较小的职业环境家庭移走尖锐家具边角，安装防撞条洗澡不锁门，防止发作时无人知晓环境调整一小步，风险规避一大步前沿展望062026治疗突破，细胞与基因疗法崭露头角癫痫治疗正从

控制发作

走向

修复病因iPSC细胞治疗UX-GP0012026年获中美双批临床试验修复抑制性神经环路，为难治性癫痫提供新方向基因治疗GA002化学遗传技术，2026年获CDE受理颅内注射长效抑制异常放电全新机制新药KCNQ钾通道激动剂完成IIa期临床为对现有药物无效患者提供新选择靶向治疗ASO反义寡核苷酸，III期研究显著改善治疗Dravet综合征神经调控与脑机接口，精准干预新时代闭环刺激与精准调控，正在改变难治性癫痫的治疗格局闭环脑机接口国产闭环神经刺激器2026年纳入医保，24小时监测脑电预警期精准电刺激可阻断异常放电，临床发作频率降低80%至90%立体定向脑电图（SEEG）致痫灶完全切除率可达91.2%迷走神经刺激（VNS）微创植入，无需开颅，2026年指南列为IA级推荐反应性神经刺激（RNS）实时监测脑电并自动干预，5年有效率约75%无创技术柔性声电容技术，超声在1.23秒内压制发作，动物模型发作时长减少93%以上医保新政落地，患者负担显著减轻降低治疗门槛，提高用药依从性，改善长期预后2026年起癫痫正式列为Ⅰ类门诊慢特病降低治疗门槛提高用药依从性改善长期预后覆盖范围扩大常用药丙