感控分级管理制度

感控分级管理制度为规范医院感染管理，建立层级管理制度，达到合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，使感控工作更规范。

二.适用范围

全院

三、定义

感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。

四、内容

（一）医院感染管理委员会组成人员

主任

委员：院长

副主任委员：业务副院长

行政副院长

院感办主任

委

员：医务部主任

护理部主任门诊部主任

人力资源部主任

药剂科主任

检验科主任

设备科主任

后勤主任

采购部主任成

员：各科室院感质控小组（二）职责

1.医院感染管理委员会是我院医院感染管理的决策机构，其主要职责包括：

（1）认真贯彻医院感染管理相关法律法规和技术指南，审核医院感染预防与控制制度并监督实施；

（2）根据院感控制和卫生学标准，对医院建筑布局新建改建、内部人物流向、消毒设备等进行审查并提出意见；

（3）研究并确定我院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

（4）研究并确定医院重点部门、重点环节、高危患者感染预防采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的职责；

（5）研究并制定突发公共卫生事件应急处理预案、医院感染暴发处理应急预案、医疗废物遗撒丢失处理应急预案、血源性职业暴露处理应急预案；

（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

（7）根据我院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。

2.院感科职责

院感办是带有一定业务性质的行政职能科室，具体负责全院医院感染预防与控制工作的落实、技术指导与监督，是连接医院感染管理委员会和医院感染管理小组的桥梁和纽带；

（1）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

（2）对医院感染进行风险评估，针对问题进行监测、分析和反馈，提出改进措施并指导实施。

（3）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

（4）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

（5）对传染病的医院感染控制工作提供指导。

（6）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

（7）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提供控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

（8）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

（9）参与抗菌药物临床应用的管理工作。

（10）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

3、院感科主任职责

（1）在分管院长领导下负责本科室的业务和行政管理工作；

（2）负责制定全院医院感染管理制度、控制措施、实施方案并提交医院感染管理委员会审定，负责制定本科室年、月工作计划并组织实施；

（3）对医院感染现状进行风险评估，针对高危患者、高风险操作有计划的开展目标监测，并以信息化或书面形式针对问题进行分析和反馈，提出改进措施并指导实施；

（4）监督各项工作指标的完成情况，对各项预防控制制度的落实进行跟踪，给予干预，考核全院各科室医院感染管理工作；

（5）掌握有关医院感染信息，每半年召开院感委员会会议，以《医院感染监控简讯》形式对本院医院感染监测结果进行分析、总结和反馈。

（6）组织贯彻执行国家和地方有关医院感染控制的各项法律法规、行业标准，有计划的对全院各级人员进行院感知识培训；

（7）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作；

（8）如出现或高度疑似医院感染暴发流行时，应及时向主管院长（或副院长）及医院感染管理委员会汇报情况，必要时提请启动医院感染管理应急预案，及时组织流行病学调查及制定控制措施；

（9）对传染病的医院感染控制、医务人员职业安全防护工作提供指导；

（10）参与抗菌药物临床应用的管理工作；

（11）参与医院新建、改建工作，使布局流程符合院感要求，并进行卫生学评价；

（12）追踪国内外医院感染管理的新进展，负责本科人员的业务学习和外出进修安排，不断提升科室人员管理水平。4.临床医院感染管理小组职责

（1）在医院感染管理委员会和医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

（2）负责科室医院感染病例上报，怀疑有院内感染发生时，督促经治医生及时上报，同时进行有关病原学检查及其他必要检查以明确诊断。

（3）开展科室医院感染目标性监测。

（4）对本科室医院感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。口腔科感控重点环节

（5）检查和督促本科室人员执行手卫生、无菌操作技术、消毒隔离制度等医院感染管理制度的落实情况，加强防护，减少职业伤害的发生。

（6）做好本科室多重耐药菌株的管理，配合药剂科做好抗菌药物合理使用的监督、检查工作。（7）协助医院感染管理科做好传染病患者的隔离等工作。

（8）组织本科室进行预防、控制医院感染相关知识的培训。（9）指导患者、陪护人员、探视人员、家政人员以及其他相关人员遵守医院感染管理相关制度。

（10）发现问题时，及时反馈给医院感染管理科。5.医务人员在医院感染管理中的职责

（1）严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生制度及医疗废物管理等医院感染管理制度。院感防控，医护联动⁉️

（2）掌握抗感染药物临床应用原则，做到合理安全、经济使用。

（3）熟练掌握医院感染诊断标准，准确判断医院感染病例。

（4）发现医院感染病例，经治医生应及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病例报告卡；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《中华人民共和国传染病防治法》的规定报告。

（5）参加预防、控制医院感染知识的培训。（6）掌握职业防护知识，正确进行各项技术操作，防止职业暴露。医务人员血源性职业暴露演练

（7）按照医疗废物的管理要求严格分类收集，减少污染和损伤。

（8）宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员应用预防感染传播的技术。6.职能科室在医院感染管理中的职责

（1）医务科在医院感染管理工作中的职责

①监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用制度、手卫生制度及一次性使用医疗器械、器具管理等有关医院感染