老年医学科建设与管理指南(试行)

老年医学科建设与管理指南(试行)一、总则为规范各级医疗机构老年医学科建设与管理，提升老年医疗服务同质化水平，有效应对人口老龄化，满足老年群体多层次、多元化健康服务需求，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国家积极应对人口老龄化中长期规划》《关于完善老年健康服务体系的指导意见》等法律法规及政策要求，制定本指南，供各级各类医疗机构开展老年医学科建设与管理参考试行。第七次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上老年人口达2.64亿，占总人口的18.70%；65岁及以上老年人口达1.91亿，占总人口的13.50%，老年人群慢性病患病率达75.2%，50%以上的老年人群同时患有2种及以上慢性病，80岁以上高龄老人共病率超过80%，合并使用5种及以上药物的比例达62.8%，老年综合征对老年人群健康和生活质量的影响日益突出，传统专科单病诊疗模式已无法满足老年群体的全人健康需求。本指南以全人管理、个体化干预、功能维护为核心理念，明确老年医学科建设标准、服务规范与管理要求，指导各地科学推进老年医学科发展。二、功能定位与服务范围（一）功能定位老年医学科是以维护老年人群健康功能、提高生活质量为核心，针对老年群体生理病理特点开展疾病预防、诊治、康复、长期照护等服务的临床专科，遵循“以患者为中心、共病综合管理、功能优先”的原则，构建符合我国国情的老年医疗服务模式。1.三级医院老年医学科：主要承担老年疑难复杂疾病诊治、老年综合征评估干预、老年医学人才培养、临床研究、区域协作指导等任务，牵头构建区域老年医疗服务网络，开展双向转诊，推动老年医学适宜技术推广。2.二级医院老年医学科：主要承担辖区内老年常见疾病诊治、老年综合征筛查干预、老年稳定期疾病康复、延续性医疗服务，承接三级医院转诊的病情稳定患者，向上转诊疑难复杂病例。3.基层医疗机构老年医学门诊/团队：主要承担老年人群健康管理、慢性病随访、老年综合征初筛、长期照护指导、安宁疗护基层服务，承接上下转诊，落实老年健康公共卫生服务。（二）服务范围1.老年常见病、多发病、共病的规范化诊治与长期管理；2.老年综合征（跌倒、认知障碍、抑郁、谵妄、营养不良、尿失禁、慢性疼痛、睡眠障碍、吞咽障碍等）的筛查、评估与干预；3.老年高危人群健康风险评估与健康管理；4.老年围手术期评估与围手术期管理；5.老年急危重症的救治与后续康复衔接；6.多重用药评估与药物不良反应管理；7.终末期老年患者安宁疗护服务；8.老年照护技能指导与健康教育。三、基础设施建设（一）科室布局与适老化改造老年医学科选址优先靠近医院主出入口、电梯通道，方便老年患者及轮椅通行，整体布局符合无障碍设计要求：诊室、通道、卫生间预留宽度不小于1.2m的轮椅通行空间；通道、卫生间安装高度0.8-0.9m的防滑扶手；地面采用防滑材料，清除突出门槛等障碍物；呼叫装置安装高度为0.8-1.0m，方便老年患者触及；病房、卫生间夜间设置低位感应地灯，避免眩光；候诊区设置足够的座椅，预留轮椅停放区域。（二）基本用房配置1.门诊：设置独立的老年医学普通门诊、专家门诊，根据需求开设记忆门诊、营养门诊、跌倒门诊、疼痛门诊等特色专科门诊，配备独立的老年综合评估室，评估室使用面积不小于20㎡，满足多维度评估空间需求。2.病房：三级综合医院老年医学科开放床位不低于全院总开放床位的5%，二级综合医院不低于全院总开放床位的3%，每床净使用面积不少于6㎡，重症监护床单元净使用面积不少于9.5㎡，留观床净使用面积不少于8㎡，两床单元之间间距不小于1m，每张床配备可调节高度的护理床、床栏、呼叫器，每间病房设置独立卫生间。3.配套用房：配置独立的医生办公室、护士站、治疗室、抢救室、处置室、污物处置间、配餐间，根据需求设置多学科会诊室、康复训练室、健康教育室。（三）设备配置1.基本诊疗设备：配备常规诊疗设备、抢救设备外，专门配置轮椅、平车、助行器、移位器、防滑垫等适老化辅助器具；2.评估专用设备：配备握力计、步速测量仪、计时起立行走测试仪、平衡功能评估仪、认知评估工具包、营养评估系统等老年综合评估专用设备；3.专科诊疗设备：配备动态血压监测仪、动态心电图记录仪、骨密度检测仪、无创呼吸机、脉搏血氧饱和度监测仪等老年常用专科设备；4.康复干预设备：配备肢体功能训练器材、语言训练设备、吞咽功能训练设备、物理治疗设备等康复干预器械。四、人员队伍配置（一）人员配置标准按照“以床定人、按需配置、多学科协作”的原则配置人员：1.三级医院老年医学科：每开放床位配置不少于0.3名执业医师，不少于0.5名注册护士，其中副高级及以上职称医师占医师总数比例不低于30%，本科及以上学历医师占比不低于80%，所有临床医师均需完成老年医学专科岗前培训；必须配置专职或兼职的老年综合评估师、临床营养师、康复治疗师、临床药师，根据需求配置心理治疗师/咨询师、社会工作者，建立多学科诊疗团队。2.二级医院老年医学科：每开放床位配置不少于0.25名执业医师、不少于0.4名注册护士，其中至少有1名经过老年医学专科培训的中级及以上职称医师，根据需求配置专兼职的营养师、康复治疗师、临床药师。3.基层医疗机构：至少配备1名经过老年医学专项培训的专兼职医师，1名经过老年护理培训的专兼职护士。（二）人员资质要求所有医师必须取得合法执业资格，骨干医师需完成省级及以上卫生健康行政部门认可的老年医学专科培训并考核合格；注册护士需取得合法执业资格，老年专科护士需完成老年专科护理培训并取得相应证书；其他专业技术人员需具备相应的执业资质或岗位培训合格证明。（三）人员培训要求建立分层分级培训体系：新入职医护人员需完成不少于3个月的老年医学基础理论与技能培训，考核合格后方可独立上岗；在职医护人员每年完成不少于20学时的老年医学继续教育，更新服务理念与知识技能；骨干医护人员每年安排不少于1个月的外出进修或专项学习，提升专业能力；每月至少开展4次病例讨论、1次多学科教学查房，定期开展老年综合评估、老年综合征干预等技能考核，持续提升队伍业务水平。五、医疗服务规范（一）落实老年综合评估制度老年综合评估是老年医学服务的核心技术，对年龄≥75岁、合并2种及以上慢性病、同时使用5种及以上药物、存在明确功能下降、疑似老年综合征、拟进行重大手术的老年患者，必须开展全面的老年综合评估，评估内容包含一般健康状况、躯体功能、认知功能、情绪心理、营养状态、跌倒风险、吞咽功能、用药合理性、社会支持、环境安全10个核心维度。新入院患者需在入院72小时内完成首次评估，住院患者每周复评1次，出院患者在出院后3个月完成随访复评，所有评估结果纳入患者健康档案，根据评估结果制定个体化的全人干预方案，符合指征的老年患者老年综合评估开展率不低于90%。（二）规范共病与多重用药管理针对老年共病特点，推行多学科协作管理模式，优先保障老年患者功能状态和生活质量，避免过度医疗。建立用药清单管理制度，患者每次就诊都要全面梳理所有在用药物，采用《中国老年人潜在不适当用药目录》、Beers标准、STOPP/START标准开展潜在不适当用药筛查，及时停用非必需药物，减少药物不良反应发生，多重用药患者潜在不适当用药筛查率不低于85%。对长期用药的老年患者，每半年至少开展1次用药方案评估，根据病情调整用药，优先选择服用方便、依从性高的药物剂型。（三）规范老年综合征干预针对常见老年综合征制定标准化的筛查干预流程：对入院患者常规开展跌倒风险筛查，高危患者落实警示标识、环境改造、用药调整、平衡训练等干预措施，降低跌倒发生率；对术后、感染、高龄高危患者常规筛查谵妄，早期去除诱因，减少镇静药物使用，开展定向刺激，早期下床活动，降低严重谵妄发生率；对50岁以上就诊患者常规开展认知功能初筛，高危者转入记忆门诊进一步明确诊断，开展规范化认知干预和照护指导；对所有住院老年患者常规开展营养风险筛查，营养不良者制定个体化营养支持方案；对慢性疼痛、尿失禁、睡眠障碍、吞咽障碍等老年综合征，开展规范的非药物和药物联合干预，逐步提高老年综合征干预有效率。（四）规范老年围手术期管理对年龄≥70岁的择期手术患者，术前常规开展老年综合评估，评估患者手术耐受能力和功能储备，协同手术科室制定围手术期管理方案，围手术期重点监测患者认知功能、水电解质平衡、营养状态，预防谵妄、深静脉血栓、肺部感染等老年常见围手术期并发症，术后早期开展功能康复训练，出院前制定个体化延续性照护方案，降低术后不良事件发生率。（五）落实延续性医疗与双向转诊构建分级分工协作的老年医疗服务体系，三级医院老年医学科将病情稳定、进入康复期和长期照护阶段的老年患者，及时转诊至二级医院或基层医疗机构，基层医疗机构将疑难复杂、急重症老年患者及时转诊至上级医院，建立转诊信息互通机制，保证诊疗信息连续可追溯。建立出院患者随访制度，出院老年患者在出院后1周内完成首次电话随访，出院后1个月完成门诊随访，根据患者功能状态调整干预方案，提高治疗依从性。（六）规范开展安宁疗护服务对预期生存期不超过6个月的终末期老年患者，尊重患者及家属意愿，开展以控制症状、减轻痛苦、维护尊严为核心的安宁疗护服务，规范疼痛和其他不适症状的处理，提供心理支持和哀伤辅导，保障终末期老年患者的生活质量。六、质量管理与医疗安全（一）建立质量控制体系成立科室质控小组，由科主任担任组长，配备专职质控医师和质控护士，每月开展医疗质量检查与分析，核心质控指标包括：老年综合评估符合指征开展率、共病管理方案符合率、潜在不适当用药筛查率、不良事件上报率、跌倒发生率、压疮发生率、医院获得性谵妄发生率、平均住院日、患者满意度。三级医院要求老年综合评估符合指征开展率≥90%，潜在不适当用药筛查率≥85%，跌倒发生率≤1‰，患者满意度≥90%，定期针对质控指标异常情况开展根因分析，落实持续改进措施。（二）落实医疗安全管理严格落实十八项医疗质量安全核心制度，重点加强老年患者跌倒、坠床、误吸、压疮、药物不良反应、走失等不良事件的防控，建立不良事件主动上报制度，对不良事件进行汇总分析，优化工作流程。落实病房安全管理措施，定期排查安全隐患，对高危跌倒、坠床患者佩戴警示标识，落实床栏、防滑等防护措施，对认知障碍患者落实专人照护或陪同就诊制度。（三）强化医院感染防控老年患者免疫力低下，医院感染风险高于普通人群，严格落实手卫生、环境消毒、隔离防护等感染防控措施，规范侵入性操作指征，减少不必要的侵入性操作，重点加强肺部感染、泌尿系统感染、压疮感染的防控，对长期卧床患者定期翻身拍背，指导有效排痰，降低医院感染发生率。七、学科建设与教学科研（一）多学科协作体系建设建立常态化多学科（MDT）会诊机制，针对共病、疑难复杂老年病例，每周至少开展1次多学科会诊，联合神经内科、心血管内科、内分泌科、骨科、康复医学科、临床药学、营养科、心理科、肿瘤科等相关科室，共同制定个体化诊疗方案，提高诊疗效果。三级医院要牵头构建区域老年医学协作网络，联合二级医院、基层医疗机构、长期照护机构，建立统一的服务标准和双向转诊机制，开展远程会诊、远程培训，提升区域整体老年医疗服务能力。（二）亚专业建设三级医院老年医学科要根据区域疾病谱和自身优势，逐步开展亚专业建设，重点发展老年认知障碍、老年心血管病、老年呼吸病、老年骨质疏松、老年营养、老年康复、安宁疗护等亚专业，每个亚专业配备至少1名副高级及以上职称的骨干医师，形成明确的专业方向，提升专科诊治水平。（三）教学能力建设承担老年医学人才培养任务，医学院校附属医院要将老年医学纳入临床医学专业必修课程，国家住院医师规范化培训基地要将老年医学列为全科医师、内科医师规范化培训的必修内容，定期接收基层医疗机构老年医学医务人员进修培训，培养基层老年医学服务骨干。（四）科研能力建设三级医院要围绕老年医学核心问题开展临床研究，重点方向包括老年共病综合管理模式、老年综合征适宜干预技术、老年用药安全、认知障碍早期筛查与干预等，积极推广应用成熟的老年医学适宜技术，参与国家级、省级多中心临床研究，总结本土实践经验，推动老年医学学科发展。八、运行保障与考核评估（一）完善保障机制各级医疗机构要将老年医学科建设纳入医院整体发展规划，在床位配置、人员编制、经费投入、绩效