临终患者症状管理临床指南（2024版）

临终患者症状管理临床指南（2024版）1范围本指南针对预计生存期≤6个月的成人临终患者，整合2021-2023年全球临终关怀领域RCT研究、系统评价及多国指南共识证据，明确常见症状的评估流程、干预方案、分级管理标准，适用于各级医疗机构临床医师、护士、姑息治疗团队开展临终症状控制，为居家临终关怀服务提供操作规范。2术语与定义2.1临终患者指经诊断为不可逆疾病终末期，预计生存期≤6个月的患者，包括恶性肿瘤终末期、慢性心力衰竭NYHAⅣ级、慢性阻塞性肺疾病（COPD）GOLD4级、终末期肾病CKD5期、神经退行性疾病终末期等患者。2.2症状管理针对临终患者出现的不适症状，采取多维度整合干预，以控制症状强度≤2分（数字疼痛评分法NRS0~10分）为核心目标，同时最小化药物不良反应，维持患者意识清晰与自主选择能力，改善生存质量。3疼痛管理疼痛是临终患者最常见症状，肿瘤终末期患者疼痛发生率达64%~88%，非肿瘤临终患者疼痛发生率约38%~60%，其中中重度疼痛占比超过40%。3.1评估规范1.常规评估：所有临终患者入院/初诊时完成疼痛基线评估，优先采用患者自我报告金标准：采用NRS0~10评分（0分无痛，1~3分轻度，4~6分中度，7~10分重度）；对无法自我报告的意识障碍患者，采用晚期老年痴呆疼痛评估量表（PAINAD）评分，≥4分提示需要镇痛干预。2.动态评估：轻度疼痛每日评估1次，中重度疼痛每4~8小时评估1次，镇痛给药后30~60分钟（口服给药）/15~30分钟（静脉给药）复评，记录疼痛强度、性质、爆发痛发作频次、镇痛效果及不良反应。3.病因区分：区分癌性疼痛与非癌性疼痛，明确是否合并神经病理性疼痛、爆发痛，排除急危重症诱因（如肠梗阻、颅内高压）导致的疼痛。3.2药物干预遵循WHO三阶梯镇痛原则，结合2023年WHO姑息镇痛更新指南调整方案：1.轻度疼痛（NRS1~3分）：首选非甾体类抗炎药（NSAIDs）：对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4g（合并肝功能不全患者减至≤2g），无抗凝禁忌患者可选用布洛芬，每次200~400mg，每6~8小时1次，每日最大剂量不超过1200mg。合并肾功能不全、消化道出血史患者避免长期使用NSAIDs，改用阿片类药物低剂量起始。2.中度疼痛（NRS4~6分）：首选弱阿片类药物或低剂量强阿片类药物，2021年LancetOncologyRCT研究证实低剂量强阿片类药物镇痛效果优于弱阿片类，不良反应无显著差异。推荐：盐酸曲马多缓释片，50~100mg每12小时1次，每日最大剂量不超过400mg；或盐酸羟考酮缓释片，5~10mg每12小时1次起始。3.重度疼痛（NRS7~10分）：首选强阿片类药物，即释吗啡起始滴定：起始剂量5~10mg每4小时1次，24小时后换算为等量缓释阿片类药物维持（口服吗啡:羟考酮=2:1，口服吗啡:芬太尼透皮贴剂=100mg/24h:25μg/h）。维持剂量根据疼痛控制情况滴定，每次调整幅度为前一日总剂量的25%~50%。4.爆发痛管理：爆发痛定义为基础镇痛控制稳定情况下，突然出现的急性疼痛发作，发生率约60%~70%，解救剂量为每日阿片总剂量的10%~15%，即释吗啡皮下注射/口服给药，15~30分钟未缓解可重复给药。不推荐使用哌替啶治疗爆发痛，因其代谢产物去甲哌替啶蓄积易诱发癫痫。5.神经病理性疼痛：在阿片类药物基础上联合辅助用药：加巴喷丁起始100mg每晚1次，逐渐滴定至300~600mg每日3次，每日最大剂量不超过3600mg；或普瑞巴林起始75mg每日2次，滴定至150~300mg每日2次，肾功能不全患者按肌酐清除率调整剂量。也可联合低剂量阿米替林（10~25mg每晚1次），注意心脏不良反应。3.3非药物干预包括经皮神经电刺激（TENS）、认知行为干预、放松训练、针灸，对于药物控制不佳的慢性疼痛，可显著降低疼痛评分0.5~1.5分，需由经过培训的人员操作。3.4不良反应管理1.便秘：阿片类药物诱导便秘（OIC）发生率约90%~100%，预防性用药：常规给予缓泻剂，推荐聚乙二醇400010g每日1~2次，或乳果糖10~20ml每日2次，联合比沙可啶5~10mg每日1次；对于难治性OIC，使用外周阿片受体拮抗剂：甲基纳曲酮5~14mg皮下注射，每48小时1次，不影响中枢镇痛效果。2.恶心呕吐：发生率约10%~30%，多发生于用药最初1周，预防性给予胃复安10mg每日3次，1周后耐受可停药。持续呕吐需排除肠梗阻、颅内压升高，根据病因调整用药。3.呼吸抑制：多发生于剂量滴定过快或肾功能不全蓄积，表现为呼吸频率<8次/分、嗜睡唤醒后可恢复，纳洛酮0.4mg稀释后缓慢静脉推注，每2~3分钟可重复，避免快速逆转诱发严重疼痛戒断反应。4呼吸困难管理呼吸困难是临终患者第二常见症状，肿瘤终末期发生率约50%~70%，终末期心肺疾病发生率高达70%~90%，临终1周发生率超过90%。4.1评估规范采用改良呼吸困难指数（mBOI）评分：0分无呼吸困难，1分快步走出现呼吸困难，2分日常步行出现呼吸困难，3分平地步行100米需要停下休息，4分轻微活动即出现呼吸困难；也采用NRS评分评估呼吸困难严重程度。同时评估血氧饱和度、呼吸频率、意识状态，区分病因：气道梗阻、肺炎、胸腔积液、心力衰竭、COPD急性发作、贫血等。4.2干预方案1.非药物干预作为基础措施：体位干预：抬高床头30°~45°，或取半坐侧卧位，降低膈肌压力，改善通气。刺激气流：使用床边风扇吹拂患者面部，刺激颈动脉窦化学感受器，降低呼吸中枢兴奋性，可降低呼吸困难评分1~2分，无需氧疗也可改善主观症状。呼吸训练：缩唇呼吸、腹式呼吸训练，配合放松干预，缓解焦虑加重的呼吸困难。氧疗：仅用于氧分压<60mmHg或指脉氧<90%的低氧血症患者，对于无低氧的临终呼吸困难，氧疗未证实优于室内空气，避免不必要的氧疗增加患者不适。对于终末期患者不推荐常规进行有创机械通气，经患者及家属充分知情同意后可选择无创通气序贯姑息治疗。2.药物干预：阿片类药物：为首选治疗药物，2022年Cochrane系统评价证实，低剂量阿片类药物可安全改善临终呼吸困难，不增加呼吸抑制风险。初始剂量即释吗啡2.5~5mg口服每4小时1次，缓释阿片药物5mg每日起始滴定，根据NRS评分调整剂量，目标控制呼吸困难NRS评分≤2分。苯二氮䓬类药物：用于合并焦虑的呼吸困难患者，劳拉西泮0.5~1mg口服/舌下含服每6~8小时1次，缓解焦虑进而改善呼吸困难，不作为常规一线用药。糖皮质激素：用于肿瘤气道梗阻、炎症水肿导致的呼吸困难，泼尼松10~20mg每日1次，或地塞米松4~8mg每日1次，使用3~5天无效则停药。利尿剂：对于心力衰竭、体液潴留导致的呼吸困难，呋塞米20~40mg静脉注射，根据尿量调整剂量，监测电解质变化。支气管扩张剂：COPD、哮喘急性发作患者，联合沙丁胺醇气雾剂吸入，每4~6小时1~2喷。5恶心呕吐管理临终患者恶心呕吐发生率约40%~60%，肿瘤终末期接受化疗患者可达60%~80%，常见病因包括化疗、颅内压增高、便秘、肠梗阻、胃排空延迟、高钙血症、肾功能不全、阿片类药物不良反应。5.1评估规范采用恶心呕吐分级：0级无恶心呕吐，1级轻微恶心，每日呕吐1~2次，不影响进食，2级中度恶心，每日呕吐3~5次，影响进食，3级重度恶心，每日呕吐≥5次，需要静脉补液支持。常规排查可逆性病因：首先排查便秘、肠梗阻、颅内压升高、电解质紊乱等，针对病因干预。5.2干预方案1.非药物干预：清淡易消化饮食，避免刺激性气味食物，少量多餐，严重呕吐者禁食禁水，静脉营养支持。针灸、穴位按压（内关穴）可辅助改善症状，降低恶心评分。2.药物干预，根据病因选择用药：阿片类药物诱导恶心呕吐：多巴胺受体拮抗剂，胃复安10mg口服/肌肉注射每6~8小时1次，合并锥体外系反应禁忌者改用5-HT₃受体拮抗剂昂丹司琼4~8mg每日2次。化疗所致恶心呕吐：5-HT₃受体拮抗剂联合地塞米松，昂丹司琼8mg每日1次+地塞米松4mg每日1次，预期性呕吐联合劳拉西泮0.5~1mg化疗前1晚口服。颅内压增高、脑水肿所致呕吐：糖皮质激素联合脱水剂，地塞米松8~16mg每日1次分2次给药，甘露醇125~250ml快速静脉滴注每6~12小时1次，终末期患者需评估获益，避免过度静脉穿刺增加不适。肠梗阻所致呕吐：联合生长抑素类似物奥曲肽，起始100~300μg静脉泵入每日，抑制消化液分泌，联合地塞米松减轻水肿，同时禁食胃肠减压，镇痛止吐对症处理，终末期恶性肠梗阻不推荐常规手术干预。上消化道梗阻胃潴留：使用质子泵抑制剂奥美拉唑40mg每日1~2次静脉给药，抑制胃酸分泌，减少胃液量。6便秘管理临终患者便秘发生率约50%~80%，其中70%与阿片类药物使用相关，其他诱因包括活动减少、低纤维饮食、液体摄入不足、合并糖尿病神经病变、电解质紊乱（高钙血症、低钾血症）、肿瘤压迫肠道。6.1评估规范采用罗马Ⅳ诊断标准：排便次数每周<3次，伴排便费力、粪便干结、排便不尽感；结合腹部平片排除肠梗阻，记录基线排便频次、粪便性状（布里斯托粪便分级）。6.2干预方案1.基础干预：病情允许情况下增加液体摄入（每日1500~2000ml），适当增加膳食纤维摄入（每日25~30g），卧床患者定期床上活动，进行腹部顺时针按摩促进肠蠕动。2.预防性用药：所有接受阿片类药物治疗的临终患者，常规预防性给予缓泻剂，不推荐单独使用刺激性泻剂，推荐渗透性泻剂联合刺激性泻剂方案：聚乙二醇400010g每日1~2次+比沙可啶5~10mg每日1次，或乳果糖10~20ml每日2次+番泻叶2~6g每日1次。3.阿片类药物诱导便秘（OIC）治疗：常规缓泻剂无效时加用外周阿片受体拮抗剂，甲基纳曲酮14mg皮下注射每48小时1次，有效率达60%~70%；口服纳洛酮缓释剂500μg每日2次，适合长期维持治疗。4.粪便嵌塞处理：首先给予开塞露40~60ml灌肠，无效时给予温生理盐水1000~1500ml清洁灌肠，仍无法排出者手动辅助排便，操作注意动作轻柔，避免损伤肠黏膜，诱发迷走神经反射。7谵妄管理谵妄是终末期最常见的神经精神症状，临终前1周发生率高达80%，分为兴奋型、抑制型、混合型，其中抑制型易漏诊，病死率更高。7.1评估规范采用ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）或临终谵妄评估量表（MDAS），MDAS评分≥10分可诊断谵妄。常规筛查可逆性诱因：药物（阿片类、苯二氮䓬类、抗胆碱能药物）、感染（肺炎、泌尿道感染）、电解质紊乱（高钠、低钠血症、高钙血症）、脱水、缺氧、颅内转移、尿潴留、便秘。7.2干预方案1.非药物干预作为一线措施：环境调整：保持病房光线适宜，床头放置患者熟悉物品，家属陪伴，固定医护人员操作，减少环境刺激，帮助患者维持定向力。纠正诱因：停用可能诱发谵妄的药物，纠正脱水、电解质紊乱，引流尿潴留，通便，控制感染，对于临终终末期患者，需权衡有创操作获益，避免增加患者痛苦。2.药物干预：仅用于严重兴奋躁动、存在自伤或伤人风险的患者：首选抗精神病药物：氟哌啶醇0.5~1mg口服/肌肉注射，每12~24小时1次，根据症状调整剂量，每日最大剂量不超过5mg；或奥氮平2.5~5mg口服每晚1次，氯氮平12.5~25mg每日1次，不良反应相对较轻，适合长期维持。避免使用典型抗精神病药物大剂量给药，监测QT间期延长风险。苯二氮䓬类药物：仅用于酒精戒断或苯二氮䓬类药物戒断导致的谵妄，对于终末期其他原因谵妄，苯二氮䓬类可能加重意识障碍，不作为首选。右美托咪定：对于机械通气合并谵妄的患者，可低剂量持续静脉泵入，镇静同时对呼吸抑制较轻，适合短期控制症状。8瘙痒管理临终患者瘙痒发生率约30%~50%，常见于慢性肾功能不全、胆管梗阻、黄疸、皮肤干燥、药物过敏、恶性肿瘤副癌综合征。8.1评估规范采用瘙痒NRS评分评估严重程度，排查病因：区分皮肤源性、系统性疾病、药物相关性瘙痒。8.2干预方案1.基础非药物干预：保持皮肤湿润，使用无刺激保湿乳每日涂抹2次，避免热水烫洗、酒精擦拭，穿纯棉宽松衣物，减少皮肤刺激。2.药物干预：皮肤干燥所致瘙痒：外用糖皮质激素软膏（氢化可的松软膏）联合保湿剂，口服第二代抗组胺药物氯雷他定10mg每日1次，西替利嗪10mg每日1次，镇静不良反应较轻。胆汁淤积性黄疸瘙痒：首选熊去氧胆酸10~15mg/kg每日分2次口服，联合利福平150~300mg每日1次，纳洛酮0.8~1.6mg静脉泵入每日，对顽固性瘙痒有效。肾功能不全尿毒症瘙痒：口服加巴喷丁300mg每晚1次，透析患者透析后给药，有效率可达60%~70%。9乏力管理乏力是临终患者发生率最高的症状，可达90%~100%，其中中重度乏力占比超过70%，与肿瘤负荷、贫血、营养不良、低氧血症、抑郁、电解质紊乱、药物不良反应相关。9.1评估规范采用简易疲乏量表（BFI）评分，0~10分，1~3分轻度，4~6分中度，7~10分重度。9.2干预方案1.非药物干预：指导患者规律作息，保留力所能及的日常活动，避免长期卧床，采用能量保存策略，协助患者完成日常活动，减少不必要的能量消耗。按摩、放松训练可改善主观乏力感受。2.药物干预：纠正可逆诱因：贫血（