护理安全管理指南(试行)

护理安全管理指南(试行)一、总则1.制定依据：本指南依据《护士条例》《医疗质量管理办法》《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》《患者安全目标（2022版）》《护理质量控制指标（2020版）》等法律法规及行业规范制定，用于规范各级各类医疗机构护理安全管理工作，防范护理不良事件，保障患者及护理人员安全。2.适用范围：本指南适用于各级各类医疗机构的所有护理岗位，包括门急诊、住院病区、手术室、重症监护室（ICU）、血液净化中心、产房、新生儿科、消毒供应中心、体检中心、社区卫生服务中心等机构及岗位，覆盖临床护理、护理管理、护理教学全流程。3.核心原则：护理安全管理坚持“患者至上、预防为先、全员参与、闭环管控、持续改进”五项原则，所有护理人员均为护理安全第一责任人，实行“谁操作谁负责、谁管理谁负责”的安全责任追溯机制。二、组织架构与职责建立院、科、岗三级护理安全管理体系，明确各级职责，确保责任到人。（一）院级护理安全管理委员会1.人员组成：由护理部主任担任主任委员，副主任委员由护理部副主任担任，成员包括各临床科室护士长、医务科、感控科、药学部、设备科、后勤保障科、医患沟通办公室负责人及护理专科骨干代表，委员会每季度召开1次例会，特殊情况可随时召开。2.核心职责：负责制定全院护理安全管理制度、年度安全工作目标及改进计划；审核重大护理安全事件处置方案；每季度汇总分析全院护理不良事件，研判全院性护理安全风险，部署针对性防控措施；组织全院护理安全培训及应急演练；督导各科室护理安全制度落实情况；对全院护理安全管理成效进行年度考核评价。（二）科级护理安全管理小组1.人员组成：由科室护士长担任组长，责任护士组长担任副组长，成员包括3-5名骨干护士，小组每周召开1次安全工作例会，梳理本周安全隐患，落实整改措施。2.核心职责：落实院级护理安全管理制度，结合科室特点制定本科室安全管理实施细则；组织本科室护理安全培训及考核；开展日常护理安全隐患排查，督促护理人员落实风险管控措施；按要求上报护理不良事件，组织科室层面根因分析，落实整改；收集护理人员及患者对安全管理的建议，及时向护理部反馈。（三）岗位级安全职责所有在岗护士需严格落实护理核心制度及操作规程，主动评估分管患者的安全风险，落实对应管控措施；发现安全隐患立即上报并采取防范措施；按要求上报护理不良事件，配合事件调查及整改；主动参加护理安全培训及演练，提升安全管控能力。三、核心护理安全制度落地要求所有护理人员必须严格落实18项医疗核心制度中涉及护理的相关要求，重点落实以下4项核心制度，执行合格率需达到100%。（一）查对制度1.通用要求：所有护理操作前、操作中、操作后均需核对患者身份及操作相关信息，患者身份核对采用“患者自述姓名+腕带核验+就诊条码扫描”三重核验方式，无法自主陈述的患者（昏迷、儿童、精神障碍、认知障碍等）由陪同家属陈述姓名+腕带核验+就诊条码扫描双重核验，禁止仅以床号、呼叫器编号作为身份核对依据。2.给药查对：严格落实“三查七对一注意”，三查为操作前、操作中、操作后查，七对为核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、用药时间，一注意为观察用药后不良反应。高警示药品、麻醉药品、第一类精神药品、化疗药物、输血制品需双人床边核对无误后方可给药，静脉用药调配中心配置的药液需经双人核对后方可发出，给药前需核对药液有无沉淀、浑浊、变色、包装破损、过期等情况，无误后方可使用。3.手术查对：严格落实手术患者三方核查制度，麻醉实施前、手术切皮前、患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对患者身份、手术部位、术式、麻醉方式、植入物信息、过敏史等内容，手术部位标识需由手术医师术前1天在患者术区皮肤做好清晰标识，无标识患者不得进入手术室，术中植入物的合格证需粘贴于手术护理记录单存档。4.输血查对：采血配血时需双人核对患者身份及配血申请单信息，采血管条码粘贴后再次核对无误方可采血；取血时护理人员需与血库工作人员共同核对受血者信息、供血者血袋号、血型、血量、交叉配血试验结果、血液有效期、血液外观质量，无误后方可取回；输血前需两名护士床边共同核对所有信息，确认无误后输注，输血前15分钟滴速控制在20滴/分以内，观察有无过敏、溶血等不良反应，输血完毕后血袋需冷藏保留24小时备查。5.标本查对：采集标本前核对患者身份、检验项目、标本容器条码，采集后核对标本量、标本性状是否符合要求，送检前再次核对标本与申请单信息是否一致，不合格标本需重新采集，不得送检。（二）分级护理制度1.分级要求：根据患者病情及生活自理能力确定护理等级，特级护理24小时专人值守，严密观察患者生命体征及病情变化；一级护理每1小时巡视1次患者，二级护理每2小时巡视1次，三级护理每3小时巡视1次，巡视时需重点观察患者病情变化、管路通畅情况、皮肤状态、用药反应、风险管控措施落实情况，发现异常及时处置并报告医师。2.记录要求：护理记录需严格按照《护理文书书写规范》书写，做到客观、真实、准确、及时、完整，错字需用双线划改并签名注明修改时间，不得涂改、伪造、隐匿护理记录，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间。（三）交接班制度1.交接班需做到“三清”：口头讲清、书面写清、床头看清，接班人员未完成交接确认前，交班人员不得离岗，交接后发现的问题由接班人员负责，交接前的问题由交班人员负责。2.重点交接对象：新入院患者、危重患者、手术患者、孕产妇、新生儿、老年患者、有精神障碍或自杀倾向患者、发生过不良事件的患者，交接内容包括患者病情、用药情况、管路情况、皮肤状态、风险等级、待办事项、特殊注意事项等。3.交接班记录合格率需≥95%，不得出现漏交、错交情况。（四）医嘱执行制度1.医嘱需经双人核对无误后方可执行，口头医嘱仅在抢救患者时可执行，执行时需复述一遍，经医师确认无误后方可执行，抢救结束后6小时内督促医师补开医嘱，签字确认。2.对有疑问的医嘱需向开具医嘱的医师核实，确认无误后方可执行，不得擅自更改医嘱或执行错误医嘱。四、护理风险评估与预警管理所有入院患者均需在规定时限内完成安全风险评估，根据评估等级落实分级管控措施。（一）评估时限急诊留观患者需在30分钟内完成首次风险评估，住院患者需在入院后2小时内完成首次评估，门诊特殊患者（老年、行动不便、有过敏史、精神异常者）需在就诊时完成评估，患者病情变化、更换特殊药物（镇静剂、降压药、降糖药、麻醉药等）、术后返回病房时需随时复评。（二）评估项目及管控标准1.压疮风险评估：采用Braden压疮风险评分量表，评分≤18分即为压疮风险患者，其中≤12分为极高危、13-14分为高危、15-18分为中危。极高危患者每周复评2次，高危患者每周复评1次，中危患者每2周复评1次，病情变化随时复评。极高危患者需落实减压床垫、每2小时翻身1次、皮肤清洁干燥、营养支持等措施，Braden评分≤9分、严重水肿、恶病质、强迫体位无法翻身的患者可申请难免压疮认定，经护理部审核后不纳入压疮考核，全院住院患者压疮发生率（除难免压疮外）需≤0.1%。2.跌倒/坠床风险评估：采用Morse跌倒风险评分量表，评分≥45分即为高风险患者，需在床头悬挂跌倒警示标识，拉起双侧床栏，卫生间安装扶手，地面保持干燥，拖地时放置防滑标识，呼叫器放在患者随手可及位置，告知患者及家属跌倒风险，留24小时陪同人员。高风险患者每周复评2次，服用镇静、降压、降糖等药物后及时复评，全院住院患者跌倒/坠床发生率需≤0.05%。3.非计划拔管风险评估：采用非计划拔管风险评分量表，评分≥10分即为高风险患者，需做好导管标识，妥善固定导管，每班评估导管固定情况及通畅性，告知患者及家属导管注意事项，必要时经家属签字同意后采取保护性约束，约束患者每2小时放松约束带1次，评估约束必要性，避免过度约束。气管插管非计划拔管发生率≤1%，胃管非计划拔管发生率≤3%，尿管非计划拔管发生率≤2%，其他专科导管非计划拔管发生率≤0.5%。4.用药错误风险评估：重点评估老年、儿童、肝肾功能异常、有药物过敏史患者的用药风险，高警示药品需单独存放，设置红色醒目警示标识，儿童用药剂量需精确到0.1ml，给药前双人核对剂量计算结果，全院用药错误发生率需≤0.01%。5.自杀/自伤风险评估：对有精神疾病史、情绪异常、恶性肿瘤晚期、久治不愈、家庭关系不睦的患者需开展自杀风险评估，评分≥8分即为高风险患者，需24小时专人陪护，告知家属风险并签字确认，上报医务科及心理科，排查病房内危险品，做好情绪疏导，全院住院患者自杀/自伤事件发生率需为0。（三）预警机制高风险患者需在床头、腕带、护理记录单上标注对应警示标识，护士长每日核查本科室高风险患者管控措施落实情况，护理部每月抽查全院高风险患者管控合格率，要求≥98%。五、重点环节护理安全管控针对高风险护理环节制定专项管控要求，实现全流程安全覆盖。（一）门急诊环节：急诊抢救药品、器材落实“五定”管理（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），完好率100%，急诊抢救落实“先救治后付费”原则，发热门诊、肠道门诊严格落实感染防控要求，交叉感染发生率为0。（二）手术室环节：严格落实无菌操作规范，手术器械灭菌合格率100%，每批次灭菌器械做生物监测，植入物信息可追溯率100%，术中体位摆放合理，避免压疮、神经损伤，手术异物留存发生率为0。（三）ICU环节：严格落实手卫生规范，手卫生依从率≥95%，正确率100%，呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染发生率符合国家质控标准，每日评估镇静药物使用及拔管必要性，减少不必要的侵入性操作。（四）孕产妇护理环节：产程观察严格落实规范，第一产程每1-2小时听胎心1次，第二产程每5-10分钟听胎心1次，新生儿出生后1分钟、5分钟、10分钟完成Apgar评分，产后2小时严密观察产妇出血量、子宫收缩情况，产后出血发生率符合国家质控要求，新生儿坠床、烫伤发生率为0。（五）新生儿科环节：暖箱、蓝光箱温度每日核查2次，温度控制在适宜范围，喂奶时双人核对，防止误吸，新生儿身份核对采用腕带+家属确认双重核验，新生儿抱错发生率为0。（六）老年护理环节：重点防范跌倒、误吸、压疮风险，进食时采取半卧位，速度缓慢，鼻饲患者每次输注前回抽胃内容物确认胃管位置，输注速度≤100ml/小时，药液温度控制在38-40℃，误吸发生率≤0.02%。（七）静脉输液环节：输液过程中每30分钟巡视1次，观察有无药液渗漏、过敏反应，输液反应发生率≤0.005%，PICC、CVC等中心静脉导管维护严格落实无菌操作规范，导管相关性感染发生率符合质控要求。（八）消毒供应环节：复用器械清洗、消毒、灭菌合格率100%，每批次生物监测合格后方可发放，器械追溯率100%，不合格器械不得流入临床科室。（九）精神科护理环节：患者入院时严格排查随身物品，不得携带刀具、玻璃制品、绳索、打火机等危险品，每周开展1次全病区危险品排查，危险品留存率为0，患者外出检查需有工作人员陪同，走失发生率为0。六、护理不良事件管理实行非惩罚性不良事件主动上报制度，鼓励上报隐患事件，实现不良事件闭环管理。（一）上报范围：所有已经发生的护理不良事件（给药错误、跌倒、坠床、压疮、非计划拔管、烫伤、误吸、职业暴露、患者投诉等）及未造成伤害的隐患事件（nearmiss）均需上报。（二）上报时限：一般不良事件需在24小时内通过护理不良事件上报系统上报护理部；严重不良事件（造成患者伤残、死亡、群体性伤害、重大社会影响的）需立即上报护士长、护理部、医务科及主管院长，最迟不得超过2小时。（三）处置流程：发生不良事件后，第一时间采取补救措施，最大限度降低对患者的伤害，保护现场，留存相关证据（药品、器械、输液器、血袋等），按要求上报；科室需在72小时内组织根因分析（RCA），找出根本原因，制定可落地的整改措施，明确整改责任人及时限；护理部需在1个月内跟踪整改落实情况，严重不良事件需由院级护理安全管理委员会组织全院分析，制定全院性防控措施，避免同类事件重复发生。（四）管理要求：每季度全院汇总分析不良事件，绘制风险趋势图，梳理高频风险点，开展专项整改；主动上报隐患事件的个人及科室不予处罚，给予适当奖励；隐瞒不良事件不上报，导致伤害扩大或引发医疗纠纷的，按相关规定严肃追责；全院护理不良事件上报率≥100件/百床/年，其中隐患事件占比≥60%，整改完成率100%。七、护理人员安全能力建设从准入、培训、职业防护三个维度提升护理人员安全管控能力，降低人为因素导致的安全风险。（一）准入管理：所有护理人员需取得《护士执业证书》并在本机构注册，方可独立从事护理工作；实习护士、进修护士需在带教老师全程指导下开展操作，不得独立执业；ICU、手术室、血液净化、助产、新生儿、静脉治疗、精神科等特殊岗位护士需经过不少于3个月的专科培训，考核合格取得专科岗位证书后方可上岗，准入合格率100%。（二）培训管理：每年组织全员护理安全培训不少于12学时，核心制度、风险评估、应急处置、操作规程为必学内容；新护士岗前培训中护理安全内容不少于30学时，考核合格后方可上岗；每季度组织1次应急演练，覆盖心跳骤停、过敏性休克、火灾、停电、泛水、职业暴露、群体伤救治等场景，演练覆盖率100%，考核合格率≥95%。（三）职业防护：为护理人员配备符合要求的防护用品，针刺伤等职业暴露发生后需立即按照规范处置，上报感控科，做好跟踪随访，职业暴露后规范处置率