助产技术操作规范及指南

助产技术操作规范及指南一、术前评估与准备（一）产妇评估1.病史采集：完整收集产妇基本信息，包括年龄、孕次产次、既往病史（慢性高血压、糖尿病、心脏病、凝血功能障碍、子宫手术史等）、月经史、孕产史（既往难产史、产后出血史、新生儿窒息史）、本次妊娠产检资料，确认末次月经、推算孕周，核对预产期，核对孕期超声、血清学筛查、糖耐量试验等结果，排除胎位异常、胎儿畸形、头盆不称等阴道分娩禁忌。2.体格检查：一般检查：测量生命体征，体温≤37.5℃、收缩压90-140mmHg、舒张压60-90mmHg、脉搏60-100次/分、呼吸12-20次/分，计算BMI，评估心功能分级，排除阴道分娩禁忌。产科检查：四步触诊法确定胎方位、胎先露位置，评估胎儿大小，听诊胎心率，正常范围110-160次/分；阴道检查明确宫颈成熟度（采用Bishop评分，满分13分，≥6分提示宫颈成熟，<6分促宫颈成熟后再评估）、宫颈容受度、宫口扩张程度、胎先露下降位置（以坐骨棘为标志，坐骨棘平面为0，向上1cm为-1，向下1cm为+1，以此类推）、胎膜完整性、骨盆内径（对角径≥11.5cm、坐骨棘间径≥10cm、坐骨切迹宽度≥2横指、出口横径≥8.5cm提示骨盆无狭窄），排除阴道横隔、阴道纵隔、严重尖锐湿疣等产道异常。3.辅助检查：术前完善血常规（血红蛋白≥110g/L提示无贫血，<100g/L需提前干预）、凝血功能（凝血酶原时间11-13s、活化部分凝血活酶时间25-37s，纤维蛋白原≥2g/L）、血型（包括ABO、Rh血型，Rh阴性产妇提前备血）、肝肾功能、阴道分泌物检测、胎心监护（NST无应激试验，反应型提示胎儿宫内状况良好）、产科超声（确认胎位、双顶径、股骨长、羊水指数、胎盘成熟度、脐带绕颈情况，羊水指数5-25cm为正常，<5cm提示羊水过少）。（二）物品与人员准备1.物品准备：产妇用品：无菌产包（内含消毒棉球、洞巾、手术衣、手套、止血钳、卵圆钳、会阴剪、脐带卷、吸痰管）、开放静脉通路的一次性输液器、留置针、补液（常用林格氏液）、宫缩剂（缩宫素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇）、抢救药品（肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠）、会阴消毒用品（0.5%聚维酮碘溶液）。新生儿用品：预热的辐射抢救台、新生儿吸痰器、复苏气囊、面罩、供氧装置、喉镜、气管导管、脉搏血氧饱和度仪、新生儿辐射保暖台温度设置32-34℃（出生体重<1500g设置34-35℃）、脐带结扎包、新生儿Apgar评分卡、卡介苗/乙肝疫苗接种器材。应急物品：宫腔填塞纱条、宫腔球囊、加压输血器、新生儿抢救车，提前检查所有设备功能完好，急救物品处于备用状态。2.人员准备：助产士需取得母婴保健技术考核合格证书，经阴道助产专项培训；头位助产需至少1名高年资助产士、1名产科医师在场，肩难产、早产、可疑胎儿窘迫需提前通知新生儿科医师到场参与复苏，所有人员提前核对产妇信息、手术指征，明确分工。（三）知情告知阴道分娩前、阴道助产操作前，由产科医师或助产士向产妇及家属充分告知操作目的、潜在风险（产后出血、软产道裂伤、新生儿产伤、羊水栓塞等）、替代方案，签署知情同意书，做好心理疏导，缓解产妇焦虑情绪。二、第一产程操作规范第一产程为宫口扩张期，分为潜伏期（规律宫缩至宫口扩张3cm）、活跃期（宫口扩张3cm至宫口开全）。1.监测与观察：宫缩监测：潜伏期每1-2小时听诊胎心率1次，活跃期每15-30分钟听诊1次，每次听诊1分钟；电子胎心监护持续监测时，记录宫缩频率（临产初期每5-10分钟1次，宫口开全前每2-3分钟1次）、持续时间（临产初期30-40秒，活跃期40-50秒，宫口开全后50-60秒）、宫缩压力，判断宫缩强度，异常宫缩（宫缩过频：10分钟内宫缩≥5次，持续时间>60秒；宫缩乏力：宫腔压力<25mmHg，持续时间<30秒，间隔>5分钟）及时记录并报告医师。宫口与胎先露监测：潜伏期每2-4小时阴道检查1次，活跃期每1-2小时检查1次，异常情况随时检查，记录宫口扩张速度（潜伏期平均0.2cm/h，活跃期加速阶段平均1.2cm/h，最大加速阶段平均2.4cm/h，减速阶段平均1.5cm/h，活跃期宫口扩张停滞>4小时，宫缩正常提示难产，需中转剖宫产），记录胎先露下降速度，活跃期平均0.86cm/h，第二产程平均1-2cm/h。胎膜早破处理：胎膜未破、宫口近开全时行人工破膜，破膜前听胎心，破膜后立即听胎心，记录破膜时间、羊水性状（Ⅰ度清亮、Ⅱ度淡黄色、Ⅲ度黄绿色胎粪污染），羊水Ⅲ度污染、胎心率异常立即评估分娩方式，破膜超过12小时未分娩者给予抗生素预防感染。2.分娩镇痛管理：符合指征且有需求的产妇，宫口扩张2-3cm时实施椎管内分娩镇痛，镇痛期间监测生命体征、宫缩、胎心率，观察产妇下肢活动情况，镇痛平面控制在T10以下，避免低血压，若收缩压下降超过基础值20%或<90mmHg，立即加快补液、给予麻黄碱或去氧肾上腺素纠正。3.能量支持：第一产程鼓励产妇少量多次进食高能量易消化食物，摄入足够水分，不能进食者静脉补液，每天补液量2000-2500ml，避免脱水和电解质紊乱。4.活动与体位：未破膜、宫缩不强时鼓励产妇适当活动，自由体位（站立、蹲坐、侧卧位均可），避免平卧位，减少子宫压迫下腔静脉导致的仰卧位低血压。三、第二产程操作规范第二产程为胎儿娩出期，初产妇<3小时、经产妇<2小时为正常，椎管内镇痛者初产妇<4小时、经产妇<3小时为正常，超过时限需及时评估处理。1.指导用力：宫口开全后指导产妇宫缩时屏气用力，深吸气后屏住，向下屏气增加腹压，宫缩间歇期放松休息，正确屏气可缩短第二产程，避免过早屏气导致宫颈水肿。2.接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张≥4cm且宫缩规律有力时，做好接产准备：产妇取膀胱截石位，用0.5%聚维酮碘依次消毒阴阜、大阴唇、小阴唇、大腿内侧上1/3、会阴、肛门周围，铺无菌洞巾，助产士外科洗手、穿手术衣、戴无菌手套。3.会阴保护与切开指征：会阴保护：当胎头拨露使阴唇后联合紧张时开始保护会阴，助产士站于产妇右侧，右肘支在产床上，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部，宫缩时向上向内托压，左手轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和缓慢下降，宫缩间歇期右手稍放松，避免压迫会阴导致水肿；胎头娩出后，右手仍保护会阴，左手协助胎头复位和外旋转，使胎儿前肩娩出，再保护会阴娩出后肩，胎肩娩出后保护会阴的手方可放松。会阴切开：严格掌握切开指征：会阴过紧或胎儿过大、估计分娩时会阴撕裂不可避免者；母体合并症（妊娠期高血压疾病、心脏病、胎儿窘迫）需要缩短第二产程者；胎位异常（持续性枕后位）、阴道助产（产钳、胎吸）时；会阴切开分为会阴左侧斜切开和会阴正中切开，斜切开长度4-5cm，正中切开长度2-3cm，切口对合好但出血风险高于斜切，适用于胎儿较小、会阴条件好的产妇，术前局部浸润麻醉或阴部神经阻滞麻醉，切开时机为胎头拨露、会阴变薄后，过早切开增加出血，过晚切开失去意义。4.胎儿娩出操作：胎头娩出后立即用左手从胎儿鼻根向下挤出口鼻内的羊水和黏液，若脐带绕颈一周且较松，用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下；脐带绕颈周数多、过紧时，立即用两把止血钳夹住脐带，从中间剪断，松开脐带后娩出胎儿；胎儿娩出后立即清理呼吸道，吸出口鼻、咽部羊水，Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟分别评估，胎儿娩出后立即将新生儿放置于产妇腹部进行早接触、早吸吮，接触时间不少于30分钟。四、第三产程操作规范第三产程为胎盘娩出期，正常时限5-15分钟，不超过30分钟，核心目标是预防产后出血。1.胎盘剥离征象识别：准确识别胎盘剥离征象，禁止暴力牵拉脐带，胎盘剥离征象包括：①宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；③阴道少量流血；④用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。2.胎盘娩出操作：确认胎盘完全剥离后，宫缩时左手握住宫底（拇指置于子宫前壁，其余四指放于子宫后壁）按压宫底，右手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出，当胎盘娩出至阴道口时，助产士用双手接住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整剥离排出，若胎膜部分断裂，用止血钳夹住断裂上端的胎膜，继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。3.胎盘胎膜检查：胎盘娩出后立即检查胎盘、胎膜是否完整，测量胎盘大小、重量（正常胎盘重450-500g，直径16-20cm，厚1-3cm），检查脐带长度（正常30-100cm，<30cm为脐带过短，>100cm为脐带过长），检查有无胎盘小叶缺损、副胎盘残留，检查胎膜完整性，若有可疑残留，在严格无菌操作下徒手入宫腔取出残留组织，必要时行清宫术。4.预防产后出血：胎儿前肩娩出后立即静脉滴注或缓慢推注缩宫素10-20U，合并高危因素（前置胎盘、妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、既往产后出血史）者，胎儿娩出后立即肌内注射缩宫素10U，同时静脉滴注缩宫素，也可给予卡前列素氨丁三醇250μg肌内注射或子宫肌层注射，产后2小时是产后出血高发时段，需在产房密切监测产妇生命体征、宫缩情况、阴道出血量，测量宫底高度，观察产妇面色、意识状态。五、第四产程操作规范第四产程为胎盘娩出后2小时，主要监测内容：1.每15-30分钟按压宫底一次，观察宫缩强度，记录阴道出血量，称重法计算出血量（血液重量/1.05=出血量），正常产后2小时出血量≤400ml，超过500ml即可诊断产后出血，立即启动应急处理。2.监测生命体征，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，观察产妇有无头晕、心慌、胸闷、肛门坠胀感，怀疑阴道后壁血肿者立即行阴道检查，及时处理。3.观察新生儿一般状况，确认早接触、早吸吮完成，帮助产妇进行正确哺乳，观察新生儿有无青紫、呼吸困难等异常情况。六、异常情况处理规范（一）宫缩乏力1.协调性宫缩乏力：估计可经阴道分娩者，加强宫缩：宫颈成熟度欠佳者先予前列腺素制剂促宫颈成熟，人工破膜后观察1-2小时，宫缩仍不理想者予缩宫素静脉滴注，缩宫素起始剂量2.5U加入5%葡萄糖500ml，起始滴速8滴/分钟，根据宫缩调整滴速，最大滴速不超过40滴/分钟，维持宫缩每2-3分钟1次，每次持续40-60秒，持续宫缩乏力且产程异常，短时间不能经阴道分娩者中转剖宫产。2.不协调性宫缩乏力：给予哌替啶100mg肌内注射，让产妇充分休息，恢复协调性宫缩，若宫缩仍不协调或出现胎儿窘迫，中转剖宫产。（二）胎儿窘迫1.立即改变产妇体位（左侧卧位），吸氧（面罩吸氧10L/min），停止缩宫素，抑制宫缩，缓解子宫胎盘缺血，若宫口开全、胎先露≥+3，估计短时间可经阴道分娩，立即阴道助产结束分娩；若宫口未开全、短时间不能经阴道分娩，立即急诊剖宫产，做好新生儿复苏准备。（三）肩难产1.立即启动应急预案，通知产科医师、新生儿科医师到场，产妇取膀胱截石位，充分会阴切开，增加操作空间，按顺序采用辅助手法：屈大腿法（McRobert法）：协助产妇双侧大腿极度屈曲贴紧腹壁，减小骨盆倾斜度，使骶骨位置相对后移，耻骨联合上移，嵌顿的前肩自然松解，正确应用可缓解40%-80%的肩难产。压前肩法：助手在耻骨联合上方按压胎儿前肩，向一侧旋转，缩小双肩径，协助前肩娩出，禁止按压胎儿颈部。旋肩法（Wood法）：助产士手伸入阴道，放在胎儿后肩后方，将后肩向胎背方向旋转，带动前肩旋转至骨盆入口斜径，协助娩出。牵后臂娩后肩法：手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑出阴道，娩出后肩，再娩出前肩。以上方法无效时，可采用四肢着地法、胎头复位后剖宫产，操作过程中避免暴力牵拉胎头，降低锁骨骨折、臂丛神经损伤风险。（四）产后出血1.针对病因处理：子宫收缩乏力者立即按摩子宫，给予宫缩剂，宫腔填塞纱条或宫腔球囊压迫止血，无效时行盆腔血管结扎，必要时切除子宫；软产道裂伤者立即缝合裂伤，止血彻底，按解剖层次对合，避免血肿形成；胎盘残留者立即清除残留组织，胎盘植入者根据植入面积选择保守治疗或手术切除子宫；凝血功能障碍者补充凝血因子、红细胞悬液、血小板，纠正凝血功能，启动产后出血抢救流程，开放两条以上静脉通路，快速补液输血，维持血流动力学稳定。七、术后（产后）护理规范1.会阴护理：每日用0.5%聚维酮碘消毒会阴2次，保持会阴清洁干燥，会阴水肿者给予50%硫酸镁湿热敷，每日2次，每次15-20分钟，会阴侧切伤口术后3-5天拆线，观察伤口有无红肿、渗液、硬结，感染伤口提前拆线引流。2.子宫复旧护理：每日观察恶露量、颜色、气味，记录宫底高度，产后当天宫底平脐，以后每日下降1-2cm，产后1周子宫降至盆腔内，恶露异常（血性恶露超过10天、量多、有异味）提示子宫复旧不良或宫腔残留，及时处理。3.母乳喂养指导：指导产妇正确哺乳姿势，按需哺乳，每次哺乳排空乳房，预防乳汁淤积，评估产妇泌乳情况，及时纠正乳头凹陷、乳汁不足等问题。4.并发症观察：观察产妇体温、会阴伤口、子宫复旧情况，产后24小时密切观察阴道出血，预防晚期产后出血，产后鼓励产妇尽早下床活动，预防下肢静脉血栓形成，鼓励产妇自主排尿，产后4小时未排尿者诱导排尿，必要时导尿。八、助产操作质量控制要求1.严格执行无