急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗中国指南2025

急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗中国指南2025一、定义与诊断标准急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺内或肺外多种危险因素诱发的急性弥漫性肺损伤，病理特征为肺泡上皮细胞及肺毛细血管内皮细胞损伤、肺泡源性肺水肿、肺透明膜形成，病理生理特征表现为肺容积减少、肺顺应性降低、严重通气血流比例失调，临床以急性进展的低氧血症、呼吸窘迫为主要表现，是ICU中最常见的急性呼吸衰竭类型之一。2023-2024年中华医学会重症医学分会ARDS协作组完成的全国107家三级医院ICU流调数据显示，我国ICU住院患者中ARDS发生率为8.1%，其中轻度占27.2%、中度占41.3%、重度占31.5%，总体粗病死率为34.8%，轻度、中度、重度病死率分别为21.4%、35.8%、46.2%，较10年前下降约9.2个百分点，但重度ARDS病死率仍接近50%，早期规范诊疗对改善预后至关重要。（一）诊断与分层标准本指南基于柏林定义，结合中国人群验证结果，提出如下诊断标准：1.起病时间：临床存在明确诱因者，1周内出现或加重的呼吸症状即可诊断；对于无明确诱因的隐匿起病者，若呼吸症状出现在发病后14天内，仍可诊断ARDS，常见于免疫抑制宿主、药物诱导肺损伤等人群。2.影像学表现：胸部X线或CT检查可见双肺浸润影，且不能完全用胸腔积液、肺不张、肺结节或肿块解释；对于无法转运的危重症患者，肺部超声提示双侧≥3个区域出现弥漫性B线融合，符合肺泡间质水肿改变，可作为影像学辅助诊断依据，其诊断敏感度为89%、特异度为84%，可用于早期床旁筛查。3.肺水肿病因：呼吸衰竭不能完全用心力衰竭或容量过负荷解释；对于合并基础心功能不全的患者，需通过脉搏指示连续心排血量监测（PiCCO）、肺动脉导管等有创血流动力学监测，或N端B型利钠肽原（NT-proBNP）检测排查心源性肺水肿，临床中约12%的ARDS合并心功能损伤，属于混合性肺水肿，仍需诊断ARDS并按规范处理。4.氧合分层：诊断需满足最小呼气末正压（PEEP）≥5cmH2O，对于接受经鼻高流量氧疗的患者，可采用FiO2校正计算氧合指数，将PEEP等效为5cmH2O，符合分层标准即可诊断。具体分层如下：轻度ARDS：200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg中度ARDS：100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg重度ARDS：PaO2/FiO2≤100mmHg（二）鉴别诊断临床需注意与以下疾病鉴别：①心源性肺水肿：多有基础心脏病史，咳粉红色泡沫样痰，NT-proBNP显著升高，对利尿、扩血管治疗反应好，影像学表现为肺门蝶翼影、心界扩大；②急性大面积肺栓塞：多有下肢血栓、手术等诱因，表现为胸痛、咯血、低血压，CT肺动脉造影可明确诊断；③弥漫性肺泡出血：多有血液系统疾病或免疫性疾病基础，表现为咯血、贫血，支气管镜可见肺泡灌洗液血性改变可明确；④特发性肺纤维化急性加重：既往有慢性肺间质病病史，胸部CT可见网格影、蜂窝影等基础改变；⑤癌性淋巴管炎：有恶性肿瘤病史，呼吸困难进展快，影像学可见小叶间隔不规则增厚，可资鉴别。二、危险因素与预后风险分层（一）常见危险因素我国ARDS最主要的危险因素为肺内因素，占所有诱因的74.2%，其次为肺外因素：1.肺内危险因素：①社区获得性肺炎、医院获得性肺炎（含病毒性肺炎），占所有ARDS诱因的62.4%，是我国ARDS首位病因；②误吸，占12.1%，好发于意识障碍、吞咽功能障碍人群；③肺挫伤、吸入性有毒气体损伤等。2.肺外危险因素：①脓毒症（非肺源性），占20.3%，是最常见的肺外诱因；②严重创伤、大手术；③急性重症胰腺炎；④大量输血（定义为24小时内输注红细胞≥1500ml，或12小时内输注容量超过总血容量50%）；⑤体外循环、心肺复苏术后等。（二）预后风险分层基于中国人群开发的ARDS预后预测模型（纳入年龄、氧合指数、入院血乳酸、APACHEⅡ评分、合并器官功能不全数量）对我国ARDS患者预后预测的C指数为0.78，优于国外同类模型。存在以下特征的患者提示预后不良，需加强监测与积极干预：年龄≥65岁；发病时PaO2/FiO2＜150mmHg；合并≥2个其他器官功能不全；脓毒症诱发ARDS；存在免疫抑制状态；规范俯卧位通气后氧合无改善。三、治疗（一）呼吸支持治疗呼吸支持是ARDS治疗的核心，需根据ARDS严重程度分层选择方案。1.轻度ARDS的无创呼吸支持对于无紧急插管指征的轻度ARDS，推荐首选经鼻高流量氧疗（HFNC），不推荐常规普通氧疗。HIFLOW研究中国亚组结果显示，HFNC较普通氧疗可降低28天插管率23.0%（29.1%vs52.1%，P＜0.001），同时不增加病死率。HFNC参数设置推荐：吸气流量40-60L/min，FiO2根据目标SpO290%-94%调整，气体温度设置为37℃以改善耐受性。需在启动HFNC后1小时复查血气分析，若满足以下任一条件提示HFNC治疗失败，需立即气管插管行有创机械通气：①PaO2/FiO2＜150mmHg；②呼吸频率＞35次/分，伴呼吸肌疲劳、三凹征；③意识状态恶化（GCS评分＜10分）；④出现血流动力学不稳定。不推荐常规经面罩无创通气（NIV）作为轻度ARDS的一线治疗，我国研究显示NIV治疗ARDS的失败率高达40.0%，延迟插管可增加病死率；仅对于免疫功能低下合并轻度ARDS的患者，可尝试短时间（1小时）NIV试验，密切监测，若无效立即插管。2.中重度ARDS的有创机械通气肺保护性通气是中重度ARDS有创机械通气的基础，核心推荐如下：（1）潮气量设置：推荐采用理想体重（PBW）计算潮气量，初始设置为6ml/kgPBW，理想体重计算公式为：男性PBW（kg）=50+0.91×（身高cm-152.4），女性PBW（kg）=45.5+0.91×（身高cm-152.4），需注意避免以实际体重计算潮气量导致潮气量过大。对于重度ARDS，若平台压＞25cmH2O，可进一步将潮气量降至4-5ml/kgPBW，我国多中心随机对照研究显示，重度ARDS采用4ml/kg潮气量较6ml/kg潮气量，可降低28天病死率11.2%（36.8%vs48.0%，P=0.03），且不增加人机不同步的风险。（2）气道压监测：推荐维持平台压≤30cmH2O，驱动压（平台压-PEEP）≤15cmH2O；研究显示驱动压是ARDS病死率的独立预测因素，驱动压每升高1cmH2O，ARDS病死率升高3.5%。（3）PEEP滴定：推荐个体化设置PEEP，对于轻度ARDS可采用FiO2-PEEP匹配表设置；对于中重度ARDS，推荐肺复张后滴定PEEP，常用方法为：递增法PEEP滴定，从PEEP5cmH2O开始，每次递增5cmH2O维持30秒，直至PEEP达到35-40cmH2O，再逐步递减PEEP，选择静态肺顺应性最高的PEEP水平；该方法较常规PEEP设置可降低重度ARDS病死率9.7%，不增加气压伤风险。不推荐常规应用高PEEP，仅对于PaO2/FiO2＜150mmHg的重度ARDS，可采用较高PEEP水平维持氧合。3.俯卧位通气对于重度ARDS（PaO2/FiO2＜150mmHg），推荐发病48小时内尽早启动俯卧位通气，每日俯卧持续时间推荐为12-16小时。多项国际多中心研究及中国大样本队列研究显示，早期俯卧位通气可降低重度ARDS住院病死率14.0%（31.0%vs45.0%，P＜0.001），其获益主要与俯卧位可改善背侧肺泡复张、降低胸膜腔压力梯度、改善通气血流比例、降低心脏对肺组织的压迫有关。若俯卧位后氧合改善，可改为仰卧位，若再次出现低氧血症可重复实施。俯卧位通气绝对禁忌证为：未处理的气胸、颅内压增高（ICP＞20mmHg）、不稳定脊柱骨折、未引流的腹腔间隙综合征（腹内压＞25mmHg）；相对禁忌证为近期腹部手术、血流动力学不稳定，待相关情况纠正后仍可实施。4.体外膜肺氧合（ECMO）对于经过规范的肺保护性通气、PEEP滴定、俯卧位通气等治疗后仍难以纠正的低氧血症或高碳酸血症，推荐尽早启动静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）治疗。具体指征为：①PaO2/FiO2＜80mmHg持续超过6小时；②PaCO2＞60mmHg伴pH＜7.25持续超过24小时，同时平台压＞35cmH2O；年龄不是VV-ECMO治疗的绝对禁忌证，对于75岁以下无严重慢性基础疾病的重度ARDS患者，ECMO治疗可显著改善生存。中国ECMO协作组2024年登记数据显示，重度ARDS接受VV-ECMO治疗后，60天存活率为61.8%，较常规治疗降低病死率16.0%。不推荐常规应用静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）治疗ARDS，仅当ARDS合并心源性休克、心功能不全时才考虑使用。VV-ECMO撤机指征为：原发疾病得到控制，肺功能部分恢复，FiO2≤40%，ECMO血流量降至＜2L/min，血氧饱和度稳定维持在90%以上，可进行撤机试验评估，符合条件者可拔除ECMO导管。（二）药物治疗1.糖皮质激素对于中重度ARDS，无禁忌证的情况下，推荐发病72小时内尽早使用低剂量糖皮质激素治疗。具体方案：甲泼尼龙1-2mg/kg·d（或等效剂量其他糖皮质激素），分2次静脉输注，持续用药3-5天后逐渐减量，总疗程不超过7天。多项Meta分析及中国大样本临床研究显示，低剂量糖皮质激素可降低中重度ARDS28天病死率（RR=0.83，95%CI0.72-0.95，P=0.007），缩短机械通气时间，且不增加继发感染的风险。不推荐使用大剂量糖皮质激素（＞10mg/kg·d甲泼尼龙），大剂量激素可增加感染风险及全因病死率。糖皮质激素禁忌证包括：活动性结核、未控制的侵袭性真菌/病毒感染（病毒性肺炎诱发ARDS除外）、未控制的严重高血糖（血糖＞16.7mmol/L）、活动性消化道出血。2.神经肌肉阻滞剂（NMBA）对于重度ARDS，平台压＞30cmH2O，或PaO2/FiO2＜100mmHg，推荐在充分镇静的基础上，短期（＜48小时）持续静脉输注顺阿曲库铵等非去极化神经肌肉阻滞剂。ACURASYS研究及中国验证研究显示，短期应用NMBA可降低重度ARDS平台压，改善氧合，降低28天病死率，且不增加ICU获得性肌无力的发生风险。不推荐长时间（＞48小时）常规应用NMBA，机械通气氧合稳定后需尽早停药。3.液体管理与利尿剂对于无休克的ARDS患者，推荐采用限制性液体管理策略，对于容量过负荷的患者，应用利尿剂维持容量负平衡，目标中心静脉压维持在4-8cmH2O。FACTT研究中国亚组结果显示，限制性液体管理较开放性液体管理，可改善氧合，缩短机械通气时间，降低90天病死率6.2%。需要注意的是，对于合并低血压、休克的ARDS患者，需首先维持有效循环容量，纠正组织低灌注，待血流动力学稳定后再逐步过渡到限制性液体管理，避免过度限制容量导致器官灌注不足。4.其他药物①吸入血管扩张剂（吸入一氧化氮、吸入前列环素）：不推荐常规用于ARDS，仅对于合并严重肺动脉高压、右心功能不全的重度ARDS，可作为短期补救治疗使用，仅能改善氧合，不降低病死率；②肺泡表面活性物质：不推荐常规用于成人ARDS，仅对于误吸、严重肺挫伤导致的重度ARDS，可尝试补救应用；③β受体激动剂：不推荐常规使用，研究显示β受体激动剂不能促进肺水肿吸收，反而增加心律失常及病死率风险；④抗凝治疗：ARDS患者深静脉血栓发生率高达25%左右，推荐无出血禁忌证的所有ARDS患者，常规采用预防剂量低分子肝素预防深静脉血栓形成。（三）营养支持与血糖管理推荐ARDS患者发病24-48小时内尽早启动肠内营养，不推荐早期常规给予全肠外营养，延迟肠内营养会增加继发感染及病死率风险。能量目标推荐为25-30kcal/kg·d（按实际体重计算），蛋白质目标为1.2-1.5g/kg·d，对于合并慢性肾功能不全无透析的患者，可适当调整蛋白质摄入量。对于血流动力学不稳定的ARDS患者，待血流动力学稳定后12-24小时内启动肠内营养。血糖管理推荐维持血糖在7.8-10.0mmol/L，不推荐严格控制血糖在4.4-6.1mmol/L，严格控糖会增加低血糖发生风险，升高全因病死率。（四）其他脏器支持治疗对于合并急性肾损伤的ARDS患者，按照KDIGO指南指征启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）；对于合并严重容量过负荷、乳酸酸中毒、炎症因子风暴的重度ARDS，可尝试高容量血液滤过治疗，但不推荐常规应用。气道管理推荐常规监测气囊压力，维持气囊压力在25-30cmH2O，每日评估撤机拔管指征，尽早拔管脱离机械通气。四、特殊人群ARDS的诊疗推荐（一）免疫抑制人群ARDS免疫抑制人群（包括血液系统恶性肿瘤、实体瘤放化疗后、实体器官移植、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、HIV感染）ARDS发生率是普通人群的3.5倍，总体病死率高达58.2%。诊断推荐尽早行支气管镜检查联合肺泡灌洗，明确病因，区分感染性与非感染性ARDS，避免漏诊卡氏肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒肺炎等特殊病原体感染。治疗推荐轻度ARDS可尝试短时间HFNC或NIV，1小时评估无改善立即插管有创通气，不推荐经验性使用大剂量糖皮质激素，针对病因治疗是核心，重度ARDS可积极考虑ECMO治疗。（二）围手术期ARDS我国围手术期ARDS发生率约为1.2%，好发于胸腹部大手术、急诊手术、术中大量输血、误吸患者，多在术后7天内起病。诊断需排除术后肺不张、心源性肺水肿，治疗推荐早期识别