急性缺血性脑卒中诊治指南（2023版）

急性缺血性脑卒中诊治指南（2023版）一、院前急救与急诊识别急性缺血性脑卒中发病后每分钟死亡约190万个神经元，治疗获益具有极强的时间依赖性，快速的院前识别与转运是改善预后的核心基础。1.卒中识别工具：推荐院前急救人员采用BE-FAST原则进行快速识别，具体内容为：B（Balance，平衡障碍）、E（Eyes，双眼视物不清/偏盲）、F（Face，单侧面部下垂）、A（Arms，单侧肢体无力）、S（Speech，言语不清）、T（Time，尽快拨打120），识别敏感度可达96%，优于传统FAST原则对后循环卒中的识别效率。急救人员到达现场后需快速完成：①生命体征评估，包括血压、心率、血氧饱和度、血糖；②发病时间确认，对于睡眠中起病的患者，以患者最后表现正常的时间作为发病起始时间；③开放静脉通路，避免高渗葡萄糖输注；④告知目标医院卒中中心患者病情，提前启动院内绿色通道。2.转运流程规范：要求急救人员优先将患者转运至具备24h溶栓/取栓资质的卒中中心，避免转运至无卒中救治能力的医疗机构，对于发病4.5h内的疑似患者，转运时间需控制在60min以内。对于距离最近具备取栓能力的中心超过60min的大血管闭塞患者，可评估后采用“dripandship”（先溶栓再转运）方案，不推荐无溶栓资质的中心开展桥接取栓。二、急诊评估与诊断1.时间窗要求：急性缺血性脑卒中患者到达急诊后，需严格遵循“绿色通道10-25-45原则”：患者到院后10min内启动卒中中心流程，25min内完成头颅影像学检查，45min内启动静脉溶栓治疗。2.初始评估内容：病史采集：重点明确发病时间或最后正常时间，明确患者既往病史（高血压、糖尿病、心房颤动、卒中史、出血史、手术史），近3个月用药史（抗凝药、抗血小板药），近期手术、创伤、出血史；体格检查：常规测量双侧上肢血压，评估心肺功能，完成NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分评估神经功能缺损程度；辅助检查：急诊需完成血常规、凝血功能（INR、APTT）、血糖、电解质、肾功能、心电图、心肌损伤标志物检查，排除溶栓禁忌症；常规行12导联心电图排查心房颤动，对疑似主动脉夹层患者需额外完善CTA排查。3.影像学检查规范：所有疑似患者优先完成头颅非增强CT（NCCT）检查，NCCT可快速排除颅内出血，识别大面积脑梗死的早期征象，是首选的急诊影像学检查。对于符合血管内治疗指征的患者，需额外完善颈动脉+颅内CT血管成像（CTA），明确是否存在大血管闭塞。不推荐急诊等待MRI检查延迟再灌注治疗，对于醒后卒中或发病时间不明的患者，可通过多模MRI（DWI+FLAIR）筛选符合再灌注治疗的患者：DWI阳性病灶体积＜70ml，FLAIR对应病灶无高信号，提示发病在4.5h以内，可接受静脉溶栓。大血管闭塞诊断标准：颅内颈动脉M1段闭塞、大脑中动脉M1/M2段闭塞、大脑前动脉A1段闭塞、椎动脉V4段闭塞、基底动脉闭塞、大脑后动脉P1段闭塞，符合上述标准且存在对应神经功能缺损，可评估血管内治疗。三、静脉溶栓治疗静脉溶栓是目前急性缺血性脑卒中最便捷的首选再灌注治疗方案，获益明确，需严格把握适应症与禁忌症，按时间分层选择方案：1.时间窗分层指征发病4.5h以内（rt-PA）：适应症：①年龄≥18岁；②临床诊断急性缺血性脑卒中，存在可评估的神经功能缺损；③发病到给药时间明确在4.5h以内；④患者或家属签署知情同意书。禁忌症：绝对禁忌症包括：①颅内出血史（包括颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤）；②近3个月有颅内手术、严重颅脑创伤、卒中史；③近2周有大型外科手术；④活动性出血（如消化道出血、咯血、泌尿系统出血等，收缩压≥185mmHg，舒张压≥110mmHg，经处理无法降至目标值以下；⑥血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L；⑦NCCT提示脑梗死体积超过大脑中动脉供血区1/2；⑧凝血功能异常：INR＞1.7，APTT＞40s，血小板计数＜100×10⁹/L。相对禁忌症包括：①轻型卒中或NIHSS评分＞25分；②起病伴癫痫发作，遗留神经功能缺损者可经评估后溶栓；③妊娠；④近1个月有脏器穿刺史或感染；⑤对rt-PA成分过敏。给药方案：rt-PA总剂量为0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg，给药方式为10%剂量1min静脉推注，剩余90%剂量60min持续静脉滴注。用药后24h内需严格监测血压、神经功能，24h后复查头颅CT排除出血后启动抗血小板治疗。发病4.5-6h以内（尿激酶）：适应症与禁忌症参照rt-PA，发病时间明确在4.5-6h以内，不适合使用rt-PA的患者可选用尿激酶，给药方案为尿激酶100万IU-150万IU，溶于100-200ml生理盐水，30min静脉滴注，用药后监测要求同rt-PA。发病6-24h以内（rt-PA）：经多模影像筛选（缺血半暗带体积＞梗死核心体积20%，梗死核心体积＜70ml）的选择性患者，可给予rt-PA静脉溶栓，获益证据来自EXTEND-IA研究，临床可根据患者情况个体化选择。醒后卒中/发病时间不明：经多模MRI筛选DWI阳性、FLAIR阴性的患者，发病时间距离最后正常时间＜24h，可给予rt-PA静脉溶栓。2.特殊人群溶栓推荐轻型非致残性卒中：对于存在神经功能致残风险（如累及优势半球、合并大血管闭塞）的轻型卒中，发病4.5h内推荐溶栓，不推荐等待观察，PRISMS研究证实轻型致残性卒中溶栓可降低90天残疾率23%。心房颤动合并卒中：INR＜1.7，血小板计数正常的患者，发病4.5h内推荐溶栓，不增加致死性出血风险。近期手术史：手术时间超过2周，出血风险低的患者可经评估后溶栓；关节置换、腔镜手术等低出血风险手术，术后1周即可评估溶栓。接受抗血小板治疗的患者：发病4.5h内符合指征的患者，不因为正在服用抗血小板药物拒绝溶栓，出血风险未显著升高。血糖异常：纠正低血糖后符合指征可溶栓，高血糖经初步控制后符合指征可溶栓。3.溶栓并发症处理：溶栓后最严重的并发症为症状性颅内出血（sICH），发生率约为2.5%-5%，一旦怀疑出血需立即停止溶栓，急诊复查头颅CT，输注冷沉淀、血小板，必要时请神经外科会诊评估手术指征，同时控制血压、颅内压。四、血管内介入治疗血管内取栓是大血管闭塞性急性缺血性脑卒中的首选治疗方案，可显著提高再通率，改善患者预后，需严格把握时间窗与指征：1.时间窗与适应症前循环大血管闭塞：①发病6h以内：所有符合指征的患者均推荐行机械取栓，无需额外多模影像筛选，获益证据来自8项大型RCT研究，90天良好预后率较单纯溶栓提高35%；②发病6-24h：经多模影像筛选（梗死核心体积＜70ml，缺血半暗带体积≥10ml，mismatch＞1.8），存在可挽救脑组织的患者推荐取栓，DAWN研究、DEFUSE3研究证实该时间窗取栓可显著降低90天残疾率；③发病24-48h：个体化评估，存在进行性神经功能缺损或持续大血管闭塞的患者可选择性开展。后循环大血管闭塞（基底动脉闭塞）：①发病24h以内符合指征均推荐取栓，近年BEST研究、BAOCHE研究证实，基底动脉闭塞发病24h内取栓的90天良好预后率优于保守治疗（42%vs20%）；②发病24-72h：经多模影像筛选存在可挽救脑组织的患者可选择性取栓。2.禁忌症：①发病前mRS评分＞2分；②梗死核心体积超过100ml；③预期生存期小于1年；④活动性出血或存在凝血功能异常无法纠正。3.治疗方案推荐优先推荐支架取栓装置进行机械取栓，不推荐常规使用抽吸导管作为一线取栓方案，一线支架取栓失败后可采用抽吸装置补救。桥接治疗：对于发病4.5h以内的大血管闭塞患者，推荐先给予rt-PA静脉溶栓，再转运至导管室行取栓（桥接治疗），不推荐直接取栓替代桥接治疗，DIRECT-MT研究证实非劣效，但不优于桥接治疗，对于存在溶栓禁忌症的患者可直接取栓。一般不推荐对非大血管闭塞的急性缺血性脑卒中常规行急诊血管内治疗，不推荐急诊球囊扩张/支架置入用于非闭塞性重度狭窄患者。围手术期管理：取栓成功再通后，需将收缩压控制在140mmHg以下，避免高血压增加出血风险，同时避免低血压导致低灌注。五、抗血小板治疗抗血小板治疗是急性缺血性脑卒中早期治疗的核心方案，需根据患者病情分层选择：1.非溶栓患者：发病48h以内，非心源性急性缺血性脑卒中，推荐给予阿司匹林150-300mg负荷剂量口服，之后改为每日75-100mg维持剂量，获益证据来自CAST研究、IST研究，可降低早期复发率约13%。轻型缺血性脑卒中（NIHSS≤3分）或高危短暂性脑缺血发作（TIA，ABCD²评分≥4分）：发病24h以内启动双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg每日一次，氯吡格雷给予300mg负荷剂量），持续21天，之后改为单药抗血小板治疗，CHANCE研究、POINT研究证实该方案可降低90天卒中复发率20%-30%，不显著增加颅内出血风险，疗程不超过21天，避免长期双联抗血小板增加出血风险。对于阿司匹林禁忌的患者，可选用吲哚布芬替代。2.溶栓后患者：溶栓后24h复查头颅CT排除颅内出血，即可启动抗血小板治疗，符合双联抗血小板指征的患者可按上述方案启动。3.心源性卒中患者：对于心房颤动合并急性缺血性脑卒中的患者，早期抗凝治疗需要分层：①轻型卒中（NIHSS＜8分）：发病后1-3天启动口服抗凝；②中型卒中（NIHSS8-15分）：发病后3-7天启动口服抗凝；③重型卒中（NIHSS＞15分）：发病后1-2周启动口服抗凝，NOAC（新型口服抗凝药）优先于华法林，出血风险更低。不推荐心源性卒中常规使用抗血小板替代抗凝，对于不能耐受抗凝的患者可给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗。4.支架置入术后患者：急诊颅内动脉支架置入术后，推荐给予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗至少3个月，之后改为单药长期维持。六、抗凝治疗1.不推荐急性缺血性脑卒中发病后常规给予未分组分肝素或低分子肝素抗凝，抗凝不能改善预后，且增加出血风险。2.对于合并高凝状态、存在深静脉血栓/肺栓塞风险、主动脉夹层、颈动脉夹层的患者，可经评估后给予低分子肝素抗凝。3.对于发病前已经服用华法林或NOAC的非心源性卒中患者，无溶栓禁忌症的情况下可接受静脉溶栓：服用华法林INR＜1.7可溶栓，INR＞1.7禁止溶栓；服用NOAC停药时间不足48h，凝血指标（APTT、INR、血小板、凝血酶时间）正常的情况下，可经评估后选择性溶栓。七、急性期血压管理急性期血压管理需结合再灌注治疗情况分层管理：1.接受静脉溶栓/血管内取栓的患者：术前：血压控制在＜185/110mmHg才能启动再灌注治疗，可给予拉贝洛尔、尼卡地平静脉给药降压，避免舌下含服硝苯地平快速降压导致脑灌注不足；术后：取栓成功再通的患者，收缩压控制在130-140mmHg，维持脑灌注同时降低出血风险；未完全再通的患者，可适当放宽血压至150/90mmHg。2.未接受再灌注治疗的患者：发病72h以内，血压＜220/120mmHg，不推荐快速降压，避免加重脑缺血，可等待发病1周后病情稳定，逐步启动降压治疗；血压≥220/120mmHg，可给予温和降压，24h内降压幅度不超过15%，避免降压幅度过大。3.病情稳定出院后，所有患者血压控制目标为＜140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾病的患者控制目标为＜130/80mmHg。八、颅内压增高与脑水肿处理大面积脑梗死患者发病后3-5天会出现脑水肿与颅内压增高，是急性期中主要死亡原因，处理方案如下：1.一般处理：床头抬高15-30度，保持呼吸道通畅，避免烦躁、发热、便秘，维持电解质平衡，避免低钠血症加重脑水肿。2.脱水降颅压：常用药物为甘露醇、甘油果糖、呋塞米，甘露醇剂量为125-250ml每6-8h一次，肾功能不全的患者优先选用甘油果糖联合呋塞米，用药期间需监测肾功能与电解质。3.去骨瓣减压手术：对于45岁以下，大脑中动脉供血区大面积梗死，发病48h内出现占位效应、颅内压升高的患者，推荐尽早行去骨瓣减压术，可降低死亡率约50%，对于年龄超过60岁的患者可经评估后选择性开展。对于小脑梗死压迫脑干导致脑积水的患者，尽早行枕下减压术，同时可行脑室引流缓解脑积水。九、其他并发症处理1.癫痫：不推荐预防性使用抗癫痫药物，卒中后2周内出现早期癫痫发作，控制发作者无需长期用药；卒中后晚期出现癫痫发作（超过2周），需要长期规范抗癫痫治疗。2.深静脉血栓与肺栓塞：卧床患者推荐早期活动，联合气压治疗预防深静脉血栓，对于高风险患者可给予低分子肝素预防，发生肺栓塞后按规范抗凝治疗。3.肺部感染与尿路感染：卒中后吞咽困难的患者，发病7天内无法经口进食者推荐放置鼻胃管，降低吸入性肺炎风险，发生感染后尽早根据药敏结果选用敏感抗生素治疗。4.应激性溃疡：重度卒中、高龄患者可给予质子泵抑制剂预防应激性溃疡，发生出血后按消化道出血规范处理。十、二级预防二级预防是降低复发风险的核心，需针对病因分层干预：1.危险因素控制高血压：所有患者发病后病情稳定，均需启动降压治疗，优先选用ACEI/ARB、噻嗪类利尿剂、CCB类药物，联合用药控制达标，规律监测血压。糖尿病：糖化血红蛋白控制目标＜7%，空腹血糖