急性上消化道出血急诊救治指南

急性上消化道出血急诊救治指南一、初步识别与病情严重程度评估急性上消化道出血指屈氏韧带以上消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血，胃空肠吻合术后吻合口附近病变出血也属于该范畴，是急诊常见急危重症，病死率约为2%~15%，快速准确的救治是降低死亡风险的核心。患者就诊后需首先完成病情初步识别与分层，典型临床表现为呕血、黑便、血便，伴随头晕、乏力、心悸、心率增快、血压降低等循环容量不足表现，严重者可出现失血性休克。约20%患者出血量大、出血速度快时，可仅表现为便血，需注意与下消化道出血鉴别；少数隐匿性出血患者仅表现为乏力、贫血、晕厥，无显性出血表现，需通过实验室检查、内镜检查明确诊断。（一）初始生命体征与容量评估接诊后10分钟内必须完成生命体征监测，包括心率、血压、呼吸频率、氧饱和度、意识状态、体温，快速评估循环容量状态，评估要点：1.失血量分级：失血量分级失血量（ml）占循环血量比例（%）心率（次/分）收缩压脉压（mmHg）呼吸频率（次/分）尿量意识状态轻度＜500＜15＜100正常正常＜20正常正常/轻度头晕中度500~100015~30100~120降低＜3020~30减少头晕、心悸重度＞1000＞30＞120＜90mmHg＜20＞30＜30ml/h烦躁、意识模糊2.高危出血风险分层：推荐使用改良Blatchford评分（GBS）对患者进行初始风险分层，总分0~16分，评分项目：收缩压（＜100~90mmHg得1分，＜90mmHg得2分）、血尿素氮（6.5~7.9mmol/L得2分，8.0~9.9mmol/L得3分，10.0~24.9mmol/L得4分，≥25mmol/L得6分）、血红蛋白（男性100~119g/L得1分，＜100g/L得3分；女性100~119g/L得1分，＜100g/L得6分），脉搏≥100次/分得1分，黑便得1分，晕厥得2分，肝病得1分，心力衰竭得1分。评分≥6分提示为高危出血，死亡风险约为25%，必须住院或内镜干预；评分＜6分提示低危，可考虑门诊管理。二、急诊初始处理（一）气道管理与容量复苏1.气道保护：对于意识障碍、呕血不止的患者，需将头偏向一侧，避免呕血误吸，必要时进行气管插管，重度失血性休克、大量呕血患者气管插管指征：①意识模糊（GCS评分＜9分）；②持续呕血无法保护气道；③呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂＜300mmHg）。血氧饱和度维持目标为≥95%，合并慢性阻塞性肺疾病患者维持在90%~92%即可，避免高氧血症损伤。2.容量复苏：复苏需遵循“先晶体后胶体，快速补液，按需输血”的原则，具体方案：（1）建立静脉通路：高危出血患者需建立至少2条16G以上外周静脉通路，或中心静脉置管，便于快速补液。（2）晶体液首选平衡盐溶液（复方氯化钠、乳酸林格液），避免单纯使用0.9%氯化钠注射液，大量输注高氯生理盐水可导致高氯性酸中毒。初始输液速度：低血容量性休克患者在第一个30分钟快速输注1000~2000ml晶体液，根据生命体征、血红蛋白、尿量调整输液速度，避免过度补液。（3）限制性补液策略：对于未纠正的失血性休克，收缩压维持在80~90mmHg即可，不要快速将血压升至正常水平，过高的血压会增加出血速度，降低凝血块稳定性，尤其适用于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者。对于合并高血压、冠心病的老年患者，可适当提高血压目标，维持收缩压在90~100mmHg，保证重要脏器灌注。（4）输血指征：①收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压下降＞30mmHg；②血红蛋白＜70g/L；③心率＞120次/分，伴明显活动性出血。对于合并冠心病、脑梗死的老年患者，可放宽输血指征，维持血红蛋白在80~90g/L以上；大量出血患者可同时输注红细胞与新鲜冰冻血浆，比例维持为红细胞:血浆≈1:1~2，当血小板计数＜50×10⁹/L时，需输注单采血小板。（5）血管活性药物：对于快速补液后仍然无法维持循环稳定的患者，可加用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，剂量0.05~1μg/(kg·min)，维持目标血压。（二）药物止血治疗药物止血是初始急诊止血的基础措施，需根据出血病因选择用药：1.质子泵抑制剂（PPI）：所有急性非静脉曲张性上消化道出血患者需常规使用PPI，PPI可提高胃内pH值，使胃内pH维持在6以上，促进血小板聚集、防止凝血块被消化溶解，降低再出血风险。用法：对于高危出血患者，静脉推注80mg艾司奥美拉唑（或奥美拉唑）后，以8mg/h持续静脉输注72小时；低危出血患者可给予常规剂量PPI静脉滴注，每日2次，出血停止后改为口服序贯治疗。研究显示，大剂量PPI可降低非静脉曲张性出血再出血率约15%，病死率降低约3%。2.生长抑素及其类似物：所有怀疑静脉曲张性出血患者需尽早使用，可减少内脏血流量、降低门静脉压力，止血有效率约为70%~80%。用法：生长抑素首剂250μg静脉推注，之后以250~500μg/h持续静脉输注；奥曲肽首剂100μg静脉推注，之后以25~50μg/h持续静脉输注，疗程一般为3~5天，出血停止后可停药。对于非静脉曲张性出血，怀疑Dieulafoy病、血管出血的患者也可短期使用生长抑素辅助止血。3.血管加压素：传统用于静脉曲张性出血止血，可收缩内脏血管降低门静脉压力，用法：0.2U/min静脉持续输注，可增量至0.4U/min，止血后减为0.1U/min维持。该药物可导致冠状动脉收缩、外周组织缺血，冠心病、高血压患者禁用，必须使用时需联合硝酸甘油（剂量10~50μg/min静脉输注），抵消血管加压素的心血管不良反应。目前临床已优先推荐生长抑素，仅在生长抑素无法获得时使用。4.止血药物：氨甲环酸是抗纤溶药物，可抑制纤维蛋白溶解，降低再出血风险，对于严重出血患者可静脉给予1g氨甲环酸，每日2次，疗程3~5天，无禁忌证情况下不推荐常规使用，血栓性疾病患者禁用。局部止血药物：可口服或经胃管注入去甲肾上腺素冰盐水（8mg去甲肾上腺素加入100~200ml冰生理盐水），收缩局部黏膜血管辅助止血，该方法仅作为临时辅助，不推荐作为一线止血方案。（三）抗凝抗血小板药物管理急性出血患者常合并基础疾病需服用抗凝/抗血小板药物，需根据出血严重程度与血栓风险调整用药：1.抗凝药物：①华法林：INR＞2.0合并严重活动性出血患者，需静脉给予维生素K10mg，同时给予凝血酶原复合物（PCC）或新鲜冰冻血浆逆转抗凝作用，PCC起效更快，首选，剂量根据INR调整，INR2~4给25~50U/kg，INR＞4给50~100U/kg；②新型口服抗凝药（利伐沙班、阿哌沙班等）：发生严重出血时可给予特异性逆转剂，利伐沙班、阿哌沙班逆转用艾达司珠单抗5g静脉输注，无特异性逆转剂时可给予PCC50U/kg静脉输注；③低分子肝素：无需常规使用逆转剂，严重出血可给予鱼精蛋白中和，剂量1mg鱼精蛋白中和1mg低分子肝素。2.抗血小板药物：①阿司匹林、P2Y12受体抑制剂：对于非急性冠脉综合征植入支架12个月以内、急性心梗6个月以内的患者，严重出血需停药时，尽量不停用两种抗血小板药物，仅停用一种，出血稳定后1~3天尽早恢复用药；无高血栓风险患者，出血控制后可停用抗血小板药物，评估后再恢复用药；②氯吡格雷的抗血小板作用不可逆，需要逆转时可输注血小板，阿司匹林出血逆转可输注血小板+氨甲环酸。三、病因鉴别诊断急性上消化道出血常见病因包括：消化性溃疡（占40%~50%）、食管胃底静脉曲张破裂出血（占10%~20%）、急性胃黏膜病变（占10%~15%）、肿瘤（占5%~10%）、贲门黏膜撕裂综合征（占3%~7%）、Dieulafoy病变（约2%）、胆道出血（＜1%）。接诊后需尽快完善相关检查明确病因：1.实验室检查：常规完善血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心肌损伤标志物，出血后早期血红蛋白可无明显下降，不能以血红蛋白初始结果判断失血量，需动态监测血红蛋白变化，一般出血后24~72小时血液稀释后血红蛋白降至最低值。2.影像学检查：生命体征不稳定患者行床旁超声检查，评估腹腔积液、肝硬化、脾脏大小、门静脉直径等，协助判断静脉曲张性出血；生命体征稳定患者可考虑行胸腹部CT检查，对怀疑血管出血、胆道出血、肿瘤出血有诊断价值，CT血管造影（CTA）可发现活动性出血部位，敏感性约为80%~90%，对于出血量＞0.5ml/min的出血可显示对比剂外渗，对隐匿性出血定位有重要价值。3.胃镜检查：是诊断急性上消化道出血病因的金标准，诊断准确率约为90%~95%，可明确出血部位、出血状态，同时完成内镜下止血治疗。四、内镜救治规范内镜检查时机与止血策略是急性上消化道出血救治的核心，规范的内镜处理可使再出血率从20%~30%降至5%~10%，显著降低病死率。（一）内镜检查时机1.高危出血患者（GBS≥6分，活动性出血）：推荐在接诊后12~24小时内完成急诊胃镜检查，多项随机对照研究显示，12小时内完成急诊胃镜与24小时内完成相比，并未降低病死率，反而增加操作风险，因此不推荐超急诊（发病6小时以内）常规胃镜检查，除非患者持续大出血危及生命需紧急内镜止血。2.低危出血患者（GBS＜6分，无活动性出血）：可在入院24~48小时完成胃镜检查，也可安排门诊胃镜检查。3.静脉曲张性出血患者：药物治疗初步稳定后，12~24小时内完成急诊胃镜检查，明确出血原因并行内镜下治疗。（二）内镜下止血治疗内镜下发现活动性出血或裸露血管，需立即进行止血治疗，根据出血病变类型选择止血方案：1.非静脉曲张性出血：（1）Forrest分级是内镜下止血方案选择的依据：①ForrestIa（喷射性活动性出血）、Ib（活动性渗血）、IIa（裸露血管）：必须进行内镜下止血；②ForrestIIb（附着血凝块）：推荐冲洗去除血凝块后，根据基底情况处理，裸露血管也需止血治疗；③ForrestIIc（基底黑斑）、III（洁净基底）：可仅给予药物治疗，不做内镜下止血。（2）常用止血方法：①注射止血：适用于直径＜2mm的血管出血，可使用1:10000肾上腺素黏膜下注射，每点注射1~2ml，总量不超过10~15ml，肾上腺素可收缩血管、压迫止血，操作简单，并发症少，可作为基础止血方法，一般需要联合其他止血方法（热凝、止血夹），单纯注射止血再出血率约为15%~20%，联合治疗后降至5%~8%。②热凝固止血：包括氩离子凝固术（APC）、高频电凝、热探头，适用于弥漫性渗血、小血管出血，APC对组织损伤浅，不发生粘连，特别适合贲门黏膜撕裂、吻合口出血，止血成功率约为90%，对于较大血管出血热凝固止血容易导致穿孔，不推荐单独使用。③机械止血：止血夹止血适用于直径＜2mm的动脉性出血、溃疡伴裸露血管、Dieulafoy病变、贲门黏膜撕裂，可直接夹闭出血血管，不损伤深部组织，并发症发生率＜1%，再出血率约为5%，目前推荐对于动脉性出血优先使用止血夹联合注射止血；对于直径＞2mm的血管，可使用多枚止血夹夹闭。Over-the-scope夹（OTSC）适用于常规止血夹无法夹闭的较大溃疡出血、穿孔合并出血，止血成功率约为90%，高于常规止血夹。④喷洒止血：适用于弥漫性黏膜渗血，可喷洒去甲肾上腺素冰盐水、凝血酶、巴曲亭、医用黏合剂，对于溃疡基底裸露血管不推荐单纯喷洒止血，再出血率高达30%以上。2.静脉曲张性出血：内镜下止血可选择食管静脉曲张套扎治疗（EVL）、硬化剂注射治疗（EIS）、胃底静脉曲张组织胶注射治疗，止血成功率约为80%~90%。（1）食管静脉曲张破裂出血：优先选择EVL，从贲门上方开始螺旋向上逐一套扎，每根静脉套扎3~5点，静脉曲张严重者可分批次套扎；对于无法进行套扎的患者选择EIS，使用聚桂醇或无水乙醇注射，每点注射3~5ml，总量不超过30ml。（2）胃底静脉曲张破裂出血：优先选择组织胶注射治疗，采用“三明治”方法：先注射硬化剂，再注射组织胶（每点1~3ml），最后再注射硬化剂，封堵针道避免组织胶脱入血液循环，可有效闭塞曲张静脉，早期止血成功率约为90%。（三）内镜后处理内镜止血成功后，高危患者需继续维持大剂量PPI输注72小时，之后改为标准剂量PPI每日2次静脉滴注，出血停止1~2天后改为口服PPI，疗程根据病因调整，消化性溃疡患者需要服用PPI4~8周，溃疡愈合后停药。内镜后需要密切监测生命体征、血红蛋白，观察有无再出血，内镜后24小时是再出血高发时段，再出血率约为5%~10%，内镜止血失败率约为10%~15%，内镜止血失败后需及时选择介入或手术治疗。五、介入与外科手术救治（一）经导管动脉栓塞治疗（TAE）TAE是内镜止血失败后首选的二线止血方案，对于无法耐受内镜检查、内镜无法到达出血部位、内镜止血后再出血的患者，首选TAE治疗，适应证：①内镜止血失败的活动性出血；②内镜无法明确出血部位，CTA证实有活动性出血；③高龄、基础疾病多无法耐受外科手术的出血患者。TAE止血成功率约为70%~90%，短期再出血率约为15%~20%，并发症发生率约为5%~10%，主要包括异位栓塞、消化道缺血穿孔、造影剂肾损伤。操作要点：选择性插管至出血责任动脉，使用弹簧圈、明胶海绵栓塞，对于微小血管出血可使用吸收性明胶海绵，永久性出血动脉使用弹簧圈栓塞，栓塞后需复查造影证实出血停止。（二）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）TIPS是治疗药物、内镜治疗失败的食管胃底静脉曲张破裂出血的首选方案，可快速降低门静脉压力，止血成功率高达90%以上，对于急性静脉曲张出血患者，TIPS的适应证：①药物+内镜治疗失败，出血无法控制；②肝功能Child-PughB级或C级（＜14分）的高危静脉曲张出血患者，可在72小时内进行早期TIPS治疗，研究显示早期TIPS可将高危患者病死率从30%降至15%~20%，显著提高生存率。TIPS术后主要并发症为肝性脑病，发生率约为10%~20%，大部分经药物治疗可缓解。（三）外科手术治疗随着内镜与介入技术发展，需要外科急诊手术的患者比例已经降至5%以下，外科手术适应证：①内镜、介入治疗失败，持续活动性出血危及生命；②出血合并穿孔、幽门梗阻、怀疑癌变；③胆道出血合并胆道梗阻、感染。急诊手术以止血为首要目标，可选择出血病灶切除、缝扎止血、血管结扎，对于病情不稳定的患者，尽量简化手术，降低手术死亡率，待病情稳定后再行二期手术。急诊手术治疗急性上消化道出血死亡率约为10%~20%，高于内镜与介入治疗，因此仅作为二线备选方案。六、特殊类型急性上消化道出血救治要点（一）肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血该类型出血量大，病死率高达10%~20%，救治要点：①尽早使用生长抑素+PPI，生长抑素需要维持3~5天，降低门静脉压力；②积极容量复苏，遵循限制性补液原则，避免过度补液诱发再出血；③纠正凝血功能异常，凝血酶原时间延长患者给予维生素K，血小板＜50×10⁹/L输注血小板，可补充新鲜冰冻血浆改善凝血；④12~24小时内完成急诊胃镜检查，明确诊断并行内镜下治疗，高危患者尽早行TIPS治疗；⑤预防肝性脑病，出血后肠道积血会诱发肝性脑病，可给予乳果糖口服导泻，降低血氨。（二）急性非静脉曲张性出血消化性溃疡是最常见病因，救治要点：①大剂量PPI是基础治疗，内镜止血后必须维持72小时高剂量PPI静脉输注，维持胃内pH＞6；②Forrest分级高危患者必须行内镜下止血，内镜止血后需要规范口服PPI4~8周，停药后复查胃镜明确溃疡愈合，排除恶性溃疡；③Dieulafoy病变是特殊类型血管出血，多位于胃贲门附近，容易漏诊，内镜下发现后需要行止血夹或注射联合热凝止血，再出血率约为5%，止血失败者可行TAE治疗。（三）抗栓治疗相关急性上消化道出血随着心脑血管疾病发病率升高，抗栓治疗相关出血比例逐年升高，占急性上消化道出血的15%~20%，救治要点：①根据血栓风险评估是否停用抗栓药物，高血栓风险（近期冠脉支架植入、急性冠脉综合征）尽量保留一种抗血小板药物，不要同时停用两种，出血停止后1~3天尽早恢复抗栓治疗；②逆转抗凝药物作用，严重出血时使用特异性逆转剂，比PCC效果更好；③优先内镜止血，PPI维持治疗，出院后需要长期服用PPI预防再出血，恢复抗栓治疗后推荐每日口服标准剂量PPI。（四）贲门黏膜撕裂综合征多由剧烈呕吐诱发，占急性上消化道出血的3%~7%，救治要点：①大部分出血可自行停止，