脑出血的急救护理

脑出血的急救护理识别要点·急救流程·现场护理·安全转运宣讲人校护理讲师日期2026年9月课程导览01脑出血快速识别早期识别要点与临床警觉02急救流程规范标准化急救路径与处置原则03现场护理操作护理人员可执行的现场操作要点04安全转运管理转运前准备、途中监护与交接规范脑出血快速识别时间就是大脑早期识别是急救成功的第一道关口01认识脑出血：定义与流行病学定义脑出血非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血占全部脑卒中的

20%～30%三大临床特征更急更重起病更急、病情更重，急性期病死率显著高于脑梗死急救处置规范急救处置直接影响神经功能预后与生存质量护理职责护理人员承担评估、处置、监护、转运等关键职责典型临床表现：三大核心信号剧烈头痛多为突然发作的全头或枕部胀痛，部分患者描述为"一生中最剧烈的头痛"意识障碍从嗜睡、反应迟钝到昏迷不等，出血量大时起病即陷入昏迷呕吐颅内压急剧升高刺激延髓呕吐中枢，常呈喷射性，呕吐与头痛常同时出现观察提示：既往有高血压病史、活动中或情绪激动时突然发病者需高度警惕神经系统局灶体征：定位判断依据局灶体征取决于出血部位与出血量，意识尚清者表现为偏瘫、失语、感觉障碍等。出血部位与典型体征出血部位典型体征壳核（基底节区）对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍、同向偏盲丘脑对侧偏身感觉障碍为主，可伴眼球运动障碍脑桥双侧瞳孔针尖样缩小、四肢瘫、去大脑强直小脑眩晕、共济失调、眼球震颤、枕部头痛脑叶与受累脑叶功能对应，如额叶精神症状、颞叶失语护理观察重点：瞳孔大小与对光反射肢体活动度语言功能的动态变化意识状态快速评估：GCS评分应用GCS三维度赋分睁眼反应：自动睁眼4分至不睁眼1分语言反应：回答正确5分至无反应1分运动反应：遵嘱动作6分至无反应1分评分判读总分

15分

为正常，8分及以下

提示昏迷，需立即评估气道保护能力两项关键警示意识状态持续下降是出血量增大或脑疝形成的危险信号，须随时复评一侧瞳孔散大提示小脑幕切迹疝可能，属紧急征象用统一量表替代主观描述，确保评估结果可比较脑出血与脑梗死：鉴别要点速查均为急性脑血管事件，均需第一时间建立静脉通路、保持气道通畅、紧急影像学检查未明确诊断前，禁止使用抗凝、溶栓类药物脑出血vs脑梗死起病状态活动中或情绪激动时突发·安静或睡眠中起病起病速度数分钟至数十分钟达高峰·逐渐进展，数小时至数天早期头痛呕吐常见且明显·较少见或轻微意识障碍早期即出现，程度重·早期多清醒，后期加重高危因素识别与风险评估高血压是脑出血

最核心的可干预危险因素

，长期血压控制不佳导致小动脉壁玻璃样变护理筛查要点：重点关注血压水平用药史（尤其抗凝药与抗血小板药）近期血压波动情况不可控因素年龄增长男性家族史既往脑卒中史脑血管畸形可控因素高血压（

最重要

）吸烟酗酒糖尿病高脂血症抗凝药物使用不当快速识别自查清单把知识转化为可执行的观察步骤第一步·观察发病场景是否活动中或情绪激动时突然发病第二步·询问核心症状有无突发剧烈头痛、呕吐、意识改变第三步·检查神经体征瞳孔是否等大、肢体是否对称活动、语言是否清晰第四步·测量生命体征血压是否显著升高、呼吸节律是否规整第五步·启动急救响应任何一项异常即按脑出血急救路径处置并通知医生任何一项异常，立即启动急救响应12345急救流程规范规范即安全每一步规范操作都在为患者争取时间02急救总原则：时间轴概览先救命、后治病护理职责贯穿评估执行监测记录沟通0～10分钟接诊评估启动急救响应、建立静脉通路10～30分钟气道与循环支持气道管理、循环支持、初步神经评估30～60分钟影像检查与降颅压影像学检查、明确诊断、启动降颅压治疗60分钟以上专科处置专科会诊、转入神经科监护/手术准备接诊与初步评估：ABC评估法A（Airway气道）评估气道是否通畅，有无舌后坠、呕吐物阻塞意识障碍者头偏向一侧，必要时清理口腔分泌物，保持呼吸道通畅B（Breathing呼吸）评估呼吸频率、节律、血氧饱和度目标血氧饱和度

≥94%，呼吸异常及时通知医生并准备辅助通气C（Circulation循环）评估心率、血压、末梢循环快速建立静脉通路，选择粗直外周静脉，必要时建立双通路呼吸道管理与氧疗呼吸道管理与氧疗气道安全·防误吸·防低氧保持气道通畅是防止低氧血症导致二次脑损伤的关键体位管理意识不清者采用平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸吸氧低氧血症时给予氧疗，维持目标血氧饱和度在正常范围吸痰准备备好吸引装置，及时清除口鼻腔分泌物气道评估升级GCS≤8分或呼吸功能不稳定时，配合医生行气管插管准备生命体征监测与评估重点急性期生命体征监测是发现颅内压升高、脑疝前兆的

最直接手段血压急性期常显著升高监测频率按医嘱执行避免血压剧烈波动心率与心律颅内压升高可反射性引起心率减慢需同步观察呼吸注意呼吸频率与节律变化呼吸不规则提示脑干受累血氧饱和度持续监测维持正常范围防止低氧加重脑损伤瞳孔与意识结合第一章GCS评分，定时复评并记录变化趋势建立静脉通路与标本采集通路建立优先选择

粗直、易固定

的前臂外周静脉，使用留置针建立可靠通路抢救时至少保留

1～2条

静脉通路，其中一条专供抢救药物使用标本采集血常规、凝血功能（尤其关注PT、APTT、INR）生化全项（血糖、电解质、肝肾功能）血型与交叉配血（为可能的急诊手术做准备）时间记录记录用药与标本采集时间，确保医嘱执行可追溯影像学检查前准备与配合检查中配合：保持头部固定，全程观察面色、呼吸与监护参数返回病房后第一时间核对检查结果，将异常情况报告医生头颅CT头颅CT是诊断脑出血的首选检查，可明确出血部位、出血量与占位效应。检查前准备确认生命体征相对稳定，带齐监护设备与急救药品安抚患者及家属，躁动不安者遵医嘱给予镇静并做好防护取下患者头颈部金属物品，防止影响成像降颅压治疗：护理配合要点颅内压急剧升高可导致脑疝，是脑出血患者早期死亡的主要原因降颅压药物护理3类甘露醇快速静脉输注，观察尿量、肾功能及电解质变化呋塞米与甘露醇联用时注意尿量变化，警惕电解质紊乱高渗盐水监测血钠水平，输注速度遵医嘱严格控制输注时限观察要点监测记录急救流程时间节点管理接诊时间首次评估完成时间静脉通路建立时间影像检查时间专科处置启动时间接诊时间节点动作患者到达科室时立即记录，启动急救评估首次评估完成时间节点动作完成ABC评估与神经系统初评，目标在接诊后

10分钟内时限目标静脉通路建立时间节点动作接诊后尽早完成，为后续用药抢出时间影像检查时间节点动作生命体征允许后尽快送检，明确诊断是后续治疗的分水岭专科处置启动时间节点动作确诊后即刻启动降颅压治疗或联系神经外科会诊护护理要点：每完成一个节点即记录时间，为质量改进提供数据接诊后

10分钟内

完成·现场护理操作细节决定预后护理操作的精准度直接影响患者转归03体位管理：头高位与制动原则急性期体位管理遵循三大原则床头抬高血压稳定后15°～30°，有利于颅内静脉回流头部制动减少不必要的搬动与翻身，保持头部轴线位头偏向一侧意识不清者利于分泌物引流，防止误吸翻身时采用轴线翻身法，避免颈部扭转或屈曲过度，每2小时协助翻身并观察受压皮肤气道护理操作：吸氧、吸痰与通气道总体要求操作前评估|操作中观察|操作后记录吸氧操作根据医嘱与血氧饱和度调整氧流量，使用鼻导管或面罩给氧；保持吸氧管路通畅，防止打折、受压、脱落。吸痰操作指征：呼吸道分泌物增多、痰鸣音明显、血氧饱和度下降。吸痰前后给予高浓度氧，每次吸痰时间不超过15秒。口咽通气道放置适用于舌后坠导致上呼吸道梗阻的意识障碍患者。选择合适型号，放置后观察呼吸是否改善，必要时遵医嘱更换。血压管理护理要点脑出血急性期血压管理：守护防脑灌注不足与防再出血的双重平衡，护理核心职责是准确监测、按医嘱精准给药、杜绝自行调整。护护理维度与操作要点血压监测按医嘱频率测量，记录趋势，警惕骤升骤降降压执行严格遵医嘱用药，静脉给药控制滴速，禁止自行调节观察反馈用药后复测血压，异常波动立即报告医生红双向风险与护理红线血压过低可致脑灌注不足，加重缺血性损伤血压过高增加再出血风险护理红线禁止凭经验调整降压药物剂量或滴速甘露醇快速输注操作规范甘露醇是脑出血急性期最常用的渗透性脱水剂，输注质量直接影响降颅压效果操作流程核对严格双人核对药物名称、剂量、浓度、有效期评估确认静脉通路通畅，首选独立通路输注快速静脉输注，单次15～30分钟观察输注中及后观察反应与生命体征注意事项低温易析出结晶，输注前检查澄清度观察尿量，输注后应明显增加；少尿或无尿警惕肾功能损害长期使用需监测电解质，防止低钠、低钾导尿管留置操作与护理留置导尿目的准确记录尿量、防止意识障碍者尿潴留、保障会阴部皮肤清洁操作关键步骤1严格无菌操作，选择合适型号导尿管2按标准流程消毒、置管，确认尿液流出后气囊注水固定3连接密闭引流袋，保持引流系统低于膀胱水平置管后护理1观察尿液颜色、性状与每小时尿量，尿量骤减及时报告2每日会阴护理，保持导尿管固定，防止牵拉3尽早评估拔管指征，减少导管相关感染风险皮肤护理与压疮预防脑出血急性期患者因意识障碍、活动受限、大小便失禁等高危因素，压疮风险显著升高；入院即进行压疮风险评估，高危者制定个体化预防方案三项核心护理措施定时翻身每2小时翻身一次采用轴线翻身法，避免拖、拉、拽减压与保护使用气垫床或减压垫骨隆突处贴敷减压敷料皮肤清洁及时清理大小便保持皮肤清洁干燥，使用温和清洁剂与皮肤保护剂观察重点：骶尾部、足跟、肩胛部、枕部等受压部位皮肤的色泽、温度与完整性，发现发红等早期变化及时干预躁动患者的安全防护与约束脑出血患者因颅内压升高、疼痛、意识模糊等常出现躁动，易导致坠床、意外拔管、再出血。首先评估躁动原因——是否为头痛加剧、膀胱充盈、体位不适、低氧等可纠正因素。躁动管理必须在保护患者安全与尊重患者权益之间取得平衡床栏保护拉起双侧床栏检查床栏卡扣牢固管路固定妥善固定静脉通路、导尿管、监护导线防止牵拉脱落重点观察躁动患者加派看护必要时使用约束具约束具使用原则仅在其他措施无效时使用，最短时间、最松限度约束期间每30分钟评估末梢循环，每2小时松解并记录；遵医嘱使用镇静药物时，同步监测呼吸与血氧饱和度护理记录书写要点脑出血急救护理记录需客观、及时、准确、完整，体现病情变化与护理响应的逻辑链应记录的核心内容5项入科时间、意识状态评分、生命体征基线各项急救护理操作的时间、内容与患者反应药物执行的时间、剂量、途径与疗效观察医生下达的特殊医嘱及执行情况瞳孔变化、肢体活动、出入量等动态观察书写要求使用客观描述性语言，如实记录所见所测，杜绝主观推断急救结束后在规定时间内补全记录并签名，注明补记时间现场护理操作禁区与常见误区急救情境压力大，明确禁区防止紧张失误错误做法正确做法发现血压升高，自行调整降压药物立即报告医生，遵医嘱调整为尽快送检，简化送检准备带齐监护设备与急救药品再转运用普通钢针代替留置针一律使用留置针，保证通路可靠甘露醇输注过慢遵医嘱控制速度，确保快速输注约束具长时间不松解定时评估松解，防止循环障碍任何超出护理权限的处置都必须立即报告医生，严禁凭经验跨越职责边界安全转运管理转运即监护安全转运是急救链条的最后一环04转运前评估：可否转运的判断转运前评估的目的：判断患者能否耐受转运，以及需携带哪些支持设备生命体征稳定性生命体征评估血压是否基本稳定，确认无活动性出血表现。气道安全气道评估气道保护能力是否可靠，判断是否需携带气管插管/简易呼吸器。循环支持循环确认静脉通路是否通畅，评估有无持续泵入药物。意识与瞳孔意识状态评估意识状态是否稳定，观察瞳孔有无进行性变化。转运设备与药品准备清单备设备清单心电监护便携式心电监护仪，电量充足氧气源氧气袋或便携氧瓶，预留足够余量呼吸支持简易呼吸器与面罩、便携吸引装置转运床含床栏、输液架固定功能药药品清单急救药品肾上腺素、阿托品、多巴胺等原用药物正在输注的降颅压药、降压药镇静药物按医嘱备用核查要求：出发前由双人核对清单并签字，缺项不转运转运途中体位与监护要求转运不等于监护中断，途中监护标准不降低途中监护：意识、心率、呼吸持续观察，血压定时复测途中监护观察表观察指标观察频率异常处理意识与瞳孔持续观察变化时立即停车评估，通知医生心率与心律持续监测异常报警即查看原因呼吸与血氧持续监测血氧下降立即检查气道与氧气血压5～10分钟复测波动大时报告医生低高途中管理要点2项体位保持头部抬高15°～30°，转运床头侧略抬高，保持头部轴线稳定输液管理保持静脉通路通畅，妥善固定输液管路，防止途中脱出或回血转运途中突发情况应对“转运途中环境与设备条件有限，提前预设应对方案是安全底线的保障。”核心原则：任何紧急情况都以先稳定后转运为导向，不强行继续转运突发情况应对