肺栓塞的急救及护理

肺栓塞的急救及护理临床带教培训面向临床护理人员宣讲人：临床护理教师2026年9月课程导览01肺栓塞认知与风险识别掌握危险因素，识别早期征象02诊断评估与急救流程从临床判断到急救处置03术后护理与病情监测溶栓取栓术后观察与干预04并发症预防与长期管理构建住院期与出院后防线肺栓塞认知与风险识别识别风险，才能跑赢时间从发病机制到早期征象，建立临床警觉从发病机制到早期征象，建立临床警觉01肺栓塞的疾病认知肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床综合征肺栓塞肺血栓栓塞症最为常见栓子多来源于下肢深静脉血栓脱落起病隐匿、进展迅速是住院患者

猝死

的重要可预防原因之一早期识别与及时干预护理人员第一线的

警觉

至关重要发病机制三联征临床上多数肺栓塞患者存在两个及以上易患因素叠加血流淤滞2条诱因长期卧床、制动、术后活动受限病理过程下肢静脉回流减慢，为血栓形成创造条件血管内皮损伤2条诱因手术创伤、静脉穿刺、炎症刺激病理过程内皮暴露激活凝血系统，血小板聚集黏附血液高凝状态2条诱因肿瘤、妊娠、口服避孕药、遗传性易栓症病理过程凝血因子活性增强，抗凝机制减弱危险因素识别危险因素评估是预防和早期发现的第一步危险程度危险分层具体因素强危险因素高危骨科大手术、严重创伤、脊髓损伤下肢骨折、髋膝关节置换、重大创伤、脊髓损伤中等危险因素介入性操作、慢性共病关节镜手术、中心静脉置管、化疗、慢性心肺疾病弱危险因素生活方式相关、一般状态卧床超3天、久坐不动、高龄、肥胖、静脉曲张典型临床表现临床提示：三联征并非同时出现，呼吸困难最常见，不能等待三联征齐全才警觉典型三联征3项呼吸困难最常见症状，常为突发、活动后加重胸痛多为胸膜炎性疼痛，深呼吸时加剧咯血通常为少量咯血，提示肺梗死发生其他表现与体征2项晕厥可为中高危肺栓塞的首发或唯一表现体征呼吸急促、心率增快、颈静脉充盈、下肢肿胀不典型表现与识别陷阱不能用典型三联征来排除肺栓塞老年患者可能仅表现为精神萎靡、食欲下降、轻微气促易被误认为基础心肺疾病加重术后患者切口疼痛掩盖胸痛主诉低热、心动过速、血氧下降可能为唯一线索合并慢性心肺疾病者症状与基础病重叠，鉴别困难需关注症状突然加重或与基础病不符的表现Wells评分评估可能性评分应用于所有疑似肺栓塞患者的初次评估评估项目分值深静脉血栓临床征象3肺栓塞可能性大于其他诊断3既往肺栓塞或深静脉血栓史1.5心率大于100次/分1.5近期手术或制动1.5咯血1恶性肿瘤1诊断评估与急救流程时间就是生命，流程就是保障从临床判断到急救处置的完整链条从临床判断到急救处置的完整链条02诊断流程三步走高度可能患者可直接进入影像学确诊，不必等待D-二聚体结果1第01步临床评估判断临床可能性采集病史、查体行

Wells或Geneva评分2第02步初筛检查低中度可能者行

D-二聚体

检测阴性基本排除3第03步确诊检查D-二聚体阳性或高度可能者行

CTPA

或肺通气灌注扫描明确诊断D-二聚体筛查价值反映体内血栓形成与纤溶激活；正常参考值通常低于500μg/L，因检测方法而异高度临床可能的患者，D-二聚体即使正常，仍不能除外肺栓塞—检验定位：交联纤维蛋白降解产物，正常参考值通常低于

500μg/LD-二聚体的价值在于排除而非确诊阴性排除价值高低中度临床可能且D-二聚体正常者，可安全排除肺栓塞可安全排除阳性确诊价值低手术、创伤、炎症、妊娠、肿瘤等均可导致升高不可依赖CTPA影像学确诊诊断要点CTPA是确诊肺栓塞的首选方法CT肺动脉造影可直接显示肺动脉内充盈缺损。典型征象：肺动脉主干或分支内低密度充盈缺损，可伴血管截断。同时可评估右心功能状态及肺实质病变。肾功能不全或造影剂过敏者需谨慎选择，可考虑肺通气灌注扫描替代。危险分层决定处置危险分层基于血流动力学状态、右心功能及心肌损伤标志物综合判断不同分层对应截然不同的处置策略，护士需理解分层意义。危险分层临床特征处置方向高危休克或低血压紧急再灌注治疗中危血流动力学稳定，右心功能不全或心肌损伤抗凝为主，密切监测低危无上述表现抗凝治疗，可早期出院急救流程总览01即刻评估判断意识、呼吸、循环，识别高危征象02生命支持高流量吸氧、建立静脉通路、心电监护03明确诊断床旁超声心动图、CTPA快速确诊04分层处置高危者紧急溶栓或介入取栓，中低危者启动抗凝溶栓治疗要点溶栓适用于高危患者，时间窗内越早越好适应证2项高危肺栓塞伴休克或持续低血压中危患者出现血流动力学恶化趋势时可考虑禁忌证3项活动性内出血、近期颅内出血近期大手术、严重创伤妊娠、严重高血压未控制者需权衡抗凝治疗管理抗凝是肺栓塞治疗的基石，贯穿急性期与长期管理初始抗凝初始抗凝低分子肝素皮下注射，按体重调整剂量磺达肝癸钠无需常规监测凝血口服抗凝转换口服抗凝转换华法林需与肝素重叠使用，INR达标后停用肝素新型口服抗凝药起效快，部分无需重叠术后护理与病情监测精细照护，守住救治成果术后观察与干预的护理核心任务术后观察与干预的护理核心任务03术后护理总体原则术后24小时内

是病情变化最集中的时段，须按危重患者标准管理严密观察、预防出血、维持稳定是术后护理三大支柱严密观察持续监测生命体征、血氧饱和度及意识状态，警惕再灌注损伤。预防出血溶栓后出血风险高，全程关注穿刺点、皮肤黏膜及内脏出血征象。维持稳定保障氧合、维持血压、做好基础护理，为心肺功能恢复创造条件。生命体征与血流动力学监测核心原则趋势比单次数值更重要，护士须建立动态观察意识溶栓取栓术后·生命体征监测要点监测项目观察要点心率与心律心动过速是否缓解，有无新发心律失常血压有无低血压或血压波动，警惕再灌注后循环变化呼吸与血氧呼吸频率、深度，血氧是否改善意识状态有无烦躁、淡漠等脑灌注异常表现持续心电监护，观察心率、心律变化；监测

血氧饱和度，维持目标值在临床设定范围氧疗与呼吸道管理90%目标维持血氧饱和度氧疗管理OXYGENTHERAPY▪根据血氧饱和度调整氧疗方式：鼻导管、面罩或高流量▪目标维持血氧饱和度在90%以上，慢性肺病患者个体化调整▪观察呼吸困难改善情况，评估氧疗效果呼吸道管理AIRWAYCARE▪保持呼吸道通畅，鼓励有效咳嗽排痰，必要时协助翻身拍背▪咯血患者需保持侧卧位，防止血液误吸穿刺部位与出血观察溶栓后需系统观察出血迹象，区分可见与隐匿出血，警惕最危险的内出血。最危险的是内出血，而非可见出血——观察必须系统化可见出血3项穿刺点渗血、血肿检查加压包扎是否有效皮肤黏膜瘀点瘀斑、牙龈出血尿液粪便颜色变化有无黑便、血尿隐匿出血3项意识改变需警惕颅内出血腹痛、腹胀、血压下降需警惕腹腔或腹膜后出血血红蛋白进行性下降是最重要的客观指标抗凝药物护理与监测术后抗凝药物治疗需规范给药与精准监测，确保用药安全。规范给药与精准监测，是抗凝安全的前提肝素类3项皮下注射选择腹部两侧交替，避开脐周注射后勿按压揉搓，减少局部血肿定期监测监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少口服抗凝药3项华法林定期监测INR，维持目标范围新型口服抗凝药按时给药，避免漏服用药期间避免同时使用影响凝血功能的药物早期活动与梯度加压1早期卧床术后早期卧床，病情稳定后遵医嘱逐步活动2踝泵运动从床上主动踝泵运动开始，促进下肢静脉回流3评估后下床下床活动前评估出血风险与心肺功能耐受活动前遵医嘱，循序渐进下肢护理要点存在下肢深静脉血栓者，急性期避免按摩患肢可配合梯度压力袜或间歇充气加压装置使用心理护理与健康教育关注肺栓塞患者术后心理状态与知识需求，促进治疗依从性。心理护理急性期患者常伴濒死感与焦虑，给予充分安抚用通俗语言解释病情与治疗进展，减少恐惧告知治疗已进入有效控制阶段，建立康复信心健康教育教育内容：抗凝药服用方法、出血自我观察、活动建议、复诊安排鼓励家属参与照护，缓解患者心理压力抗凝药出血观察活动建议复诊安排并发症预防与长期管理预防为先，管理为要构建全周期并发症防护体系构建全周期并发症防护体系04出血并发症预防抗凝期间出血风险的预防，重在规范操作与动态评估。规范操作与动态评估是预防出血的核心路径。“制定出血应急预案，明确不同部位出血的处置路径。”预防出血的关键在于规范操作与动态评估4项规范注射操作使用最小号针头、更换注射部位、注射后不按压减少侵入操作避免不必要的肌注和反复穿刺，采血后充分按压动态评估风险高龄、肾功能不全、低体重者出血风险增高药物审查避免与非甾体抗炎药、抗血小板药等联用肺栓塞复发预防规范抗凝

+

去除诱因

=

降低复发的双轮驱动复发风险因素3项抗凝治疗不规范或过早停药依从性不足导致复发深静脉血栓未完全清除残留血栓成为复发基础持续性危险因素存在如肿瘤、易栓症预防措施4项严格按疗程完成抗凝治疗不擅自停药定期复查评估静脉血栓残留监测清除情况对无明显诱因肺栓塞筛查肿瘤与易栓症出院后定期随访监测抗凝效果CTEPH预防与监测01CTEPH定义识别·预防·警惕·处置远期并发症：血栓未完全溶解、机化导致肺动脉慢性阻塞规范抗凝是预防CTEPH的基础，须保证治疗充分症状警惕：肺栓塞后3至6个月仍存在活动后气促者应警惕CTEPH确诊后由专科团队评估，必要时行肺动脉内膜剥脱术或靶向药物治疗机械预防措施机械预防适用于中高危患者药物预防的联合方案梯度压力袜适用于有抗凝禁忌的患者需测量腿围选择合适的型号间歇充气加压装置通过周期性充气促进静脉回流术后早期即可使用踝泵运动最简单可行的主动预防方式鼓励患者每小时进行药物预防与抗凝管理预防性抗凝是围手术期与住院患者肺栓塞预防的核心策略防预防性抗凝管理要点高危患者骨科大手术、腹部大手术等高危患者应常规进行预防性抗凝启动时机低分子肝素预防剂量低于治疗剂量，一般术后12至24小时启动出血评估用药前评估出血风险：活动性出血、严重肝肾功能不全者慎用持续时间根据手术类型与患者因素决定，部分需延长至术后数周护士职责掌握预防剂量与治疗剂量的区别，避免给药错误出院指导与延续管理出院前教育清单与随访管理出院前教育清单抗凝药服用方法剂量、时间、漏服处理活动与