神经外科医师晋升副主任医师职称病例分析专题报告(脊髓黏液乳头性室管膜瘤的诊断与治疗)2篇

神经外科医师晋升副主任医师职称病例分析专题报告(脊髓黏液乳头性室管膜瘤的诊断与治疗)(2篇）第一篇患者男性，42岁，因“反复腰骶部酸胀疼痛2年，加重伴左小腿麻木、排便费力1个月”入院。患者2年前无明显诱因出现腰骶部酸胀疼痛，劳累后加重，休息后缓解，在外院就诊行腰椎CT检查提示L4/L5椎间盘轻度突出，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予口服非甾体类抗炎药、牵引、针灸等保守治疗，症状反复，无明显缓解。1个月前患者弯腰搬重物后上述症状明显加重，疼痛VAS评分从3分升高至7分，同时出现左小腿外侧皮肤麻木，排便时费力，排尿不尽感，为进一步诊治来我院，行腰椎MRI检查提示L1-L2椎管内髓外硬膜下占位性病变，收入院。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，神经系统查体：意识清楚，言语流利，颅神经查体未见异常，四肢肌张力正常，左小腿肌力4级，右侧肢体肌力5级，左小腿外侧皮肤痛觉减退，双侧膝腱、跟腱反射对称存在，肛门括约肌张力稍降低，双侧巴氏征阴性，共济运动正常。辅助检查：腰椎正侧位X线提示腰椎生理曲度变直，L1-L2椎板间距轻度增宽，未见明显骨质破坏；腰椎MRI平扫提示L1-L2水平椎管内终丝区可见大小约2.1cm×1.5cm×1.3cm类圆形占位，边界清楚，T1WI呈稍低信号，T2WI呈不均匀高信号，其内可见斑片状更低信号影，考虑含铁血黄素沉积，增强扫描后肿瘤呈明显不均匀分叶状强化，脊髓圆锥受压向左前方移位，肿瘤基底附着于终丝，与马尾神经根边界尚清；全脊髓MRI未见其他部位占位性病变，头颅MRI排除颅内病变。入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证，全身麻醉下行后正中入路L1-L2椎板切开椎管内占位切除术，术中见：硬膜张力稍高，切开硬膜后见肿瘤呈浅灰红色，质地偏软，呈分叶状，血供中等，边界清楚，与周围马尾神经根轻度黏连，无明显浸润性生长，基底起源于L1-L2水平终丝，沿终丝方向上下生长。术中先分离肿瘤周围黏连的马尾神经根，仔细保护每一根神经根纤维，确定肿瘤起源后，距离肿瘤上下极各0.5cm切断正常终丝，将肿瘤连同受累终丝整块全切除，术中出血约80ml，未损伤脊髓圆锥及马尾神经根，彻底止血后缝合硬膜，复位椎板并缝合固定，逐层关闭切口。术后患者安返病房，给予脱水、营养神经、预防感染等对症治疗，术后第2天患者腰骶部疼痛明显缓解，左小腿麻木较前减轻，术后1周可佩戴腰围下地活动，排便费力症状消失。术后病理回报：送检肿瘤组织镜下可见典型血管轴心乳头状结构，乳头周围被覆单层柱状至立方形肿瘤细胞，细胞形态温和，核分裂象罕见，间质可见大量黏液样变性及玻璃样变，免疫组化提示GFAP（+）、S100（+）、EMA（灶性+）、Ki-67（+<1%），病理诊断为脊髓黏液乳头性室管膜瘤（myxopapillaryependymoma，MPE），WHOI级。患者术后10天切口愈合良好拆线出院，出院后嘱患者每6个月复查一次腰椎MRI，随访至今36个月，无复发，无神经功能障碍，恢复正常工作生活。脊髓黏液乳头性室管膜瘤是室管膜瘤的特殊亚型，好发于脊髓腰骶段圆锥、终丝及马尾区域，占所有脊髓室管膜瘤的30%~50%，发病高峰年龄为30~50岁，男性发病率略高于女性，整体生长缓慢，生物学行为偏良性，WHO中枢神经系统肿瘤分类将其归为I级。该病由于发病位置特殊，早期症状缺乏特异性，临床误诊率较高，本组病例早期即被误诊为腰椎间盘突出症，耽误规范治疗达2年，因此临床医师需提高对该病的认识，减少误诊漏诊。该病的临床特点主要表现为慢性起病，进行性加重，最常见的首发症状为病变节段对应的腰骶部疼痛，可为酸胀感、钝痛，活动后加重，这一症状与腰椎间盘突出症、腰肌劳损等脊柱退变性疾病非常相似，因此容易误诊。随着肿瘤体积增大，压迫脊髓圆锥、马尾神经根后可逐渐出现下肢感觉减退、肌力下降、会阴部感觉障碍及大小便功能异常，部分患者可出现性功能障碍，晚期可导致截瘫。本组病例即符合这一发病过程，早期仅表现为腰骶部疼痛，逐渐进展出现神经压迫症状，才进一步检查明确诊断。影像学检查是术前诊断该病的核心手段，目前MRI是诊断脊髓MPE的首选方法，其典型影像学特点包括：病变好发于腰骶段终丝马尾区域，多位于髓外硬膜下，呈边界清楚的类圆形或分叶状肿块，由于肿瘤内含有的黏液基质、囊变、出血及含铁血黄素沉积，平扫信号多不均匀，T1WI多呈低或等信号，少数黏液成分丰富者可呈稍高信号，T2WI多呈高信号，出血或含铁血黄素沉积区域可见斑片状低信号，增强扫描后由于肿瘤实质部分血供丰富，多呈明显不均匀强化，乳头结构的存在导致强化呈分叶状或条纹状不均匀表现，由于肿瘤生长缓慢，长期压迫可导致病变区域椎管扩大、椎板骨质吸收变薄，这一特点也可辅助诊断。该病需要与多种腰骶段椎管内占位性病变鉴别：第一是神经鞘瘤，神经鞘瘤多起源于神经根，多呈偏心性生长，更容易发生囊变，增强后多呈环形强化，多伴有椎间孔扩大，而MPE多起源于终丝，中心性生长，很少累及椎间孔；第二是脊膜瘤，脊膜瘤多位于胸段脊髓，腰骶段少见，多以广基底附着于硬膜，增强后多呈均匀强化，可见典型脑膜尾征，与MPE不难鉴别；第三是终丝脂肪瘤，脂肪瘤在T1WI呈高信号，压脂序列信号明显降低，而MPE压脂序列信号无明显降低，可鉴别；第四是副神经节瘤，马尾区副神经节瘤少见，典型表现为T2WI可见肿瘤周围低信号环，增强后明显均匀强化，免疫组化可见嗜铬素A、突触素阳性，可资鉴别。病理上MPE的典型特点为血管中心性乳头状结构，乳头被覆分化良好的室管膜细胞，间质黏液变性，免疫组化GFAP、S100阳性，Ki-67增殖指数多低于2%，符合WHOI级的诊断标准，少数病例可出现核异型性、核分裂象增多，提示预后较差。手术切除是目前治疗脊髓MPE的首选方法，也是唯一能够治愈该病的手段，大量临床研究证实，肿瘤全切除患者的10年生存率可达90%以上，复发率不足10%，而次全切除或部分切除患者的复发率可达30%~40%，因此在保证神经功能安全的前提下，尽可能实现肿瘤全切除是治疗该病的核心原则。针对起源于终丝的MPE，我们的经验是，一旦明确肿瘤起源于终丝，应将肿瘤连同受累段终丝一并切除，距离肿瘤上下极各0.5~1cm切断正常终丝，这样可以减少肿瘤残留，降低复发风险，终丝本身是退化的纤维结构，不具有神经传导功能，绝大多数患者切断终丝后不会出现永久性大小便功能障碍，本组病例即采用这一策略，术后仅出现一过性排便费力，1个月后完全恢复，随访3年无复发。手术操作中需要注意几个要点：第一，采用后正中入路，尽量保留椎板骨质，对于年轻患者可采用椎板切开复位成型，既可以充分暴露肿瘤，又可以保留脊柱的稳定性，减少术后脊柱不稳畸形的发生；第二，切开硬膜后先寻找肿瘤与正常神经结构的界面，MPE多为边界清楚的良性肿瘤，很少浸润神经根，因此大多数情况下可以沿界面分离，逐根保护马尾神经根，避免过度牵拉损伤；第三，如果肿瘤体积较大，可先分块切除缩小肿瘤体积，再分离周围界面，减少对脊髓圆锥和神经根的牵拉；第四，如果肿瘤与脊髓圆锥或重要神经根紧密黏连，不可为了追求全切除而强行分离，避免造成严重的神经功能障碍，残留少量肿瘤组织术后可辅助立体定向放疗控制。关于术后辅助治疗的选择，目前国内外已经达成共识：对于MPE全切除术后的患者，不需要常规进行辅助放疗或化疗，因为辅助放疗并不能降低全切除患者的复发率，反而会增加放射性脊髓病、继发性肿瘤等并发症的风险，影响患者长期生存质量。对于次全切除、部分切除或复发的MPE患者，可以考虑辅助放疗，传统的常规分割放疗由于照射范围大，容易损伤正常脊髓，目前已经逐渐被立体定向放射外科替代，如伽马刀、射波刀，其剂量聚焦性好，对周围正常脊髓组织损伤小，局部控制率可达80%以上，对于残留或复发的小体积病灶效果良好。化疗目前不推荐作为常规辅助治疗，MPE对化疗不敏感，仅对于多次复发、出现脑脊液播散的难治性病例，可以尝试替莫唑胺等化疗方案，目前证据有限，疗效不明确。通过本组病例的诊治我们总结出以下经验：一是提高对脊髓MPE的认识，对于慢性腰骶部疼痛，保守治疗1~3个月无明显效果，尤其是逐渐出现神经功能障碍的患者，应尽早行腰椎MRI检查，避免误诊为腰椎间盘突出症等退变性疾病，耽误治疗；二是MRI可以清晰显示肿瘤的位置、形态、信号特点以及与周围神经结构的关系，典型的MPE可以术前明确诊断，为手术方案制定提供依据；三是在保证神经功能安全的前提下，全切除肿瘤联合受累终丝切除是治疗该病的最佳方案，可获得长期治愈；四是全切除术后不需要常规辅助放化疗，密切随访即可，残留或复发患者可辅助立体定向放疗提高局部控制率。第二篇患者女性，28岁，因“脊髓黏液乳头性室管膜瘤次全切除术后5年，腰骶部疼痛加重伴右下肢无力、大小便潴留3个月”入院。患者5年前因腰骶部疼痛在外院诊断为L2-S1椎管内占位，行椎管内占位切除术，术后病理提示脊髓黏液乳头性室管膜瘤（WHOI级），手术记录提示肿瘤体积大，与骶神经根黏连紧密，行次全切除，残留约10%肿瘤组织附着于S2-S3神经根，术后未行辅助治疗，未规律随访。3个月前患者无明显诱因出现腰骶部疼痛进行性加重，右下肢麻木无力，逐渐出现排尿需要导尿，排便需要药物辅助，为进一步诊治来我院。入院查体：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/76mmHg，神经系统查体：意识清楚，言语流利，颅神经查体未见异常，右下肢肌力3级，左下肢肌力5级，会阴部及右小腿皮肤感觉消失，右侧跟腱反射消失，肛门括约肌张力消失，留置导尿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：腰椎正侧位X线提示L2-S1椎板切除术后，腰椎生理曲度变直，L3-L4椎体轻度不稳，椎体前移约I度；腰椎MRI平扫+增强提示L2-S1椎管内可见大小约5.2cm×3.1cm×2.8cm不规则占位性病变，边界欠清，T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不均匀高信号，其内可见大片囊变区，增强扫描可见肿瘤实质部分明显不均匀结节样强化，压迫马尾神经及圆锥，S2-S3神经根被肿瘤包绕，全脊髓MRI检查未见其他部位播散病灶，头颅MRI未见颅内转移。入院后完善术前检查，心肺功能良好，排除手术禁忌，诊断为L2-S1脊髓黏液乳头性室管膜瘤术后复发，伴腰椎不稳，全身麻醉下行复发肿瘤切除+腰椎钉棒内固定植骨融合术，手术沿原切口入路，仔细分离皮下及硬膜外瘢痕组织，暴露硬膜，见原硬膜切口处瘢痕黏连严重，小心切开瘢痕化硬膜，进入蛛网膜下腔，见肿瘤呈淡红色，质地偏软，血供较丰富，与周围马尾神经根、骶神经根广泛黏连，原残留肿瘤进展增大，肿瘤基底位于S1-S2终丝区域。术中从肿瘤上方正常硬膜下区域开始分离，逐步分离肿瘤与马尾神经根的黏连，保护未被肿瘤浸润的神经根纤维，对于包绕S2-S3神经根的少量肿瘤残留，考虑保留神经根功能，未强行切除，实现肿瘤近全切除，残留约0.3cm病灶附着于S2神经根表面，肿瘤切除后见腰椎后方结构缺如，L3-L4不稳，给予L2-S1钉棒内固定，横突间植骨融合，彻底止血后缝合硬膜，逐层关闭切口，手术出血约350ml，未损伤圆锥。术后给予脱水、营养神经、预防感染治疗，术后2周患者右下肢肌力恢复至4级，可自行排尿，排便功能部分恢复，术后病理回报仍为黏液乳头性室管膜瘤，WHOI级，Ki-67增殖指数3%，未见恶性变。术后1个月给予残留病灶行射波刀立体定向放疗，总剂量50Gy，分5次照射，放疗过程顺利，无明显不良反应。随访至今24个月，复查MRI未见肿瘤进展，患者右下肢肌力恢复至4+级，大小便基本自理，可正常生活。复发型脊髓黏液乳头性室管膜瘤临床并不少见，主要见于原发肿瘤次全切除或部分切除的患者，也可见于全切除术后少数复发的病例，由于原发手术后局部瘢痕黏连，解剖结构紊乱，再次手术的难度和风险远高于原发肿瘤，如何规范诊断和治疗复发型MPE，目前仍缺乏统一的共识，结合本例复发MPE的诊治经验，我们对该病的诊断和治疗进一步探讨。复发MPE的诊断首先要识别复发的临床症状，多数复发患者早期表现为再次出现腰骶部疼痛，逐渐出现新发的神经功能障碍，如下肢无力、感觉异常、大小便功能障碍，由于患者有手术病史，临床医师很容易想到复发的可能，但是需要与术后硬膜外瘢痕黏连、腰椎不稳、放射性脊髓病等鉴别。影像学上，复发MPE的MRI特点主要表现为原手术区域再次出现异常强化病灶，多呈结节状不均匀强化，可伴有囊变，对于鉴别复发还是术后瘢痕，DWI和动态增强MRI有较大价值，术后瘢痕多呈缓慢强化，强化程度低，DWI无弥散受限，而复发肿瘤多呈早期明显不均匀强化，DWI可见弥散受限，典型表现不难鉴别。对于复发MPE，诊断时必须常规行全脊髓MRI和头颅MRI检查，虽然MPE远处播散转移少见，但是复发患者尤其是多次手术的患者，发生脑脊液播散的概率明显升高，文献报道约5%~10%的复发MPE可出现颅内或脊髓其他部位播散，及时发现播散病灶可以帮助制定正确的治疗方案。本例患者术前常规行全脊髓MRI检查，未发现其他部位播散，因此仅针对局部病灶治疗，获得了良好的效果。复发MPE的治疗策略选择目前仍存在争议，我们认为，对于复发MPE，只要患者一般情况可，能够耐受手术，没有明显手术禁忌，均应首选再次手术切除，其原因在于MPE多为WHOI级，生长缓慢，即使复发，恶性变比例低，再次手术切除仍然可以获得长期生存，改善神经功能，提高生存质量。但是再次手术相较于原发手术，有几个特殊的问题需要注意：第一，原手术区域瘢痕黏连严重，解剖结构不清，如何保护神经功能？我们的经验是手术入路选择原切口，分离硬膜外时要小心，避免损伤硬膜，进入蛛网膜下腔后，从肿瘤上方或下方没有黏连的正常区域开始分离，逐步向肿瘤区域分离，这样更容易找到正确的界面，减少对正常神经根和脊髓的损伤；第二，对于肿瘤包绕黏连神经根的残留病灶，是否要强行切除？我们的原则是功能第一，全切除第二，对于黏连包绕重要功能神经根的小病灶，不可强行切除，避免造成永久性大小便障碍或下肢瘫痪，残留小病灶术后辅助立体定向放疗即可获得良好的局部控制，本例患者即残留0.3cm病灶，术后放疗随访2年无进展，神经功能保存良好；第三，原发手术后多存在椎板切除，后方脊柱稳定结构破坏，复发患者多数存在不同程度的脊柱不稳或后凸畸形，因此在切除肿瘤后，同期行脊柱内固定植骨融合重建脊柱稳定性是非常必要的，否则术后脊柱畸形进一步加重，会导致神经症状再次恶化，影响患者预后，本例患者术前即存在L3-L4I度不稳，因此同期行L2-S1钉棒内固定植骨融合，术后脊柱稳定性良好，没有出现畸形进展。关于复发MPE术后辅助治疗的选择，我们推荐对于残留病灶采用立体定向放射外科治疗，相较于传统的常规分割放疗，立体定向放疗可以将高剂量集中在肿瘤病灶，周围正常脊髓和神经根接受的剂量低，放射性损伤的发生率不到5%，远低于传统放疗，文献报道立体定向放疗对于MPE残留或复发病灶的5年局部控制率可达82%~90%，疗效肯定。化疗目前不推荐作为常规辅助治疗，仅对于多次复发、出现广泛脑脊液播散，无法手术和放疗的患者，可以尝试采用替莫唑胺化疗，有个案报道替莫唑胺可以控制进展性MPE的生长，但是缺乏大样本研究证据，仍需要进一步探索。结合本例复发MPE和我们中心过去12年收治的41例脊髓MPE病例分析，我们发现临床工作中诊断MPE还存在几个常见误区