（新）新生儿科医院感染管理规章制度

（新）新生儿科医院感染管理规章制度新生儿科医院感染管理实行三级责任落实机制，院级医院感染管理科负责每月不少于1次的专项督导、业务培训与感染暴发事件的流行病学调查处置，科室成立由科主任任组长、护士长任副组长，含2名主治医师、3名高年资责任护士的感染管理小组，每周开展1次感染防控全流程排查，每日由专职感染监控护士对诊疗操作、环境消毒、手卫生执行情况进行巡查，发现问题当日反馈至责任岗并追踪整改效果。感染管理小组每月需结合科室感染监测数据、院感科督导反馈、临床诊疗风险点，制定针对性的防控优化措施，每季度组织1次全员感染防控知识考核，考核结果与个人绩效挂钩；感染监控护士需经过院感科专项培训并考核合格后方可上岗，主要职责包括每日核对感染患儿的隔离措施落实情况、登记手卫生依从性抽查数据、统计侵入性操作相关感染发生率、检查消毒灭菌效果监测记录，每月5日前将上月科室感染管理相关数据整理上报至院感科，对日常巡查中发现的违规操作，有权当场制止并提出整改要求，对拒不整改的人员可直接向科主任或护士长汇报。所有进入新生儿科的医护人员、实习进修人员、工勤人员必须经过感染防控专项准入考核，考核内容涵盖新生儿感染防控核心知识、消毒隔离操作规范、手卫生流程、个人防护要求等，考核合格后方可进入科室开展工作。其中医师需掌握新生儿感染的早期识别要点、抗菌药物合理使用规范、感染暴发上报流程，护士需掌握手卫生规范、消毒隔离操作、侵入性导管护理、感染患儿护理要点，工勤人员需掌握环境消毒方法、医疗废物分类收集、个人防护基本要求。科室所有工作人员每日上岗前需进行体温监测与健康状况申报，有发热、咳嗽、腹泻、皮肤软组织感染等可疑感染症状的人员需立即离岗，及时就诊排查，排除传染性疾病后方可返岗；患有活动性肺结核、病毒性肝炎急性期、流感等传染性疾病的工作人员，需严格执行离岗隔离规定，严禁带病上岗；工作人员若家中有传染性疾病患者，需主动向科室报备，必要时调整工作岗位，避免交叉感染。科室在每个病床单元、治疗车、护理站、处置室、病区入口处均配备速干手消毒剂，手消毒剂的配备位置需便于操作，严禁遮挡或堆放物品。医护人员在接触患儿前、执行无菌操作前、接触患儿血液体液后、接触患儿周围物品后、脱手套后必须严格执行手卫生，手卫生揉搓时间不少于15秒，严格遵循七步洗手法；使用流动水洗手时，需使用洗手液，揉搓后用一次性擦手纸擦干，严禁使用公用毛巾擦手。感染监控护士每日抽查不少于20人次的手卫生执行情况，每月统计手卫生依从率，要求医护人员手卫生依从率达到100%，工勤人员手卫生依从率不低于95%，对未按要求执行手卫生的人员，每次扣罚绩效50元，连续3次违规者暂停上岗，重新参加培训考核，合格后方可返岗。医护人员进入诊疗区域必须穿戴工作帽、医用外科口罩、工作服，工作帽需完全遮盖头发，口罩需贴合面部，遮盖口鼻，严禁佩戴首饰、留长指甲、涂指甲油开展诊疗操作。接触疑似或确诊感染患儿时，需根据病原体传播途径穿戴相应防护用品：接触经接触传播的感染患儿如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染、艰难梭菌感染时，需穿戴一次性隔离衣、无菌手套，必要时佩戴护目镜；接触经飞沫传播的感染患儿如流感病毒感染、呼吸道合胞病毒感染时，需穿戴医用防护口罩、护目镜、一次性隔离衣；进行脐静脉置管、腰椎穿刺、胸腔穿刺等侵入性无菌操作时，需严格执行无菌操作规范，穿戴无菌手术衣、无菌手套、医用外科口罩、工作帽，操作前需进行外科手消毒。严禁穿戴工作服、工作鞋进入值班室、会议室、食堂等非诊疗区域，严禁在诊疗区域进食、饮水、存放私人食品。新生儿科严格按照功能分为非限制区、半限制区、限制区，非限制区包括工作人员更衣室、值班室、会议室、家属接待室，半限制区包括治疗室、处置室、库房、配奶间，限制区包括普通新生儿病室、早产儿病室、新生儿重症监护室、隔离病室、复苏室。各区域之间设置明显的地面标识与墙面提示，人员流动、物品流动严格遵循从清洁区到污染区的单向流动原则，严禁逆行。普通病室每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于1米；新生儿重症监护室每张床位占地面积不少于6平方米，床间距不少于1.5米；隔离病室单独设置，配备独立的通风系统、手卫生设施、专用诊疗物品，疑似或确诊经空气传播疾病的患儿需安置在负压隔离病室，无负压隔离条件的需立即转至有条件的医疗机构，不得在普通病室安置。普通新生儿病室、早产儿病室、新生儿重症监护室每日自然通风不少于3次，每次不少于30分钟，通风时需关闭患儿暖箱箱门，调整患儿体位，避免对流风直接吹向患儿，防止受凉。治疗室、处置室、隔离病室每日采用空气消毒机进行空气消毒，消毒时间不少于2小时，消毒时关闭门窗，消毒结束后通风30分钟方可进入；感染高发季节需增加空气消毒频次，每日消毒不少于3次，每次不少于1小时。每月由院感科对各区域空气进行细菌菌落数监测，普通病室、重症监护室、治疗室等Ⅱ类环境空气细菌菌落总数需≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），不得检出致病性微生物；监测不合格的需立即排查原因，整改后重新监测，合格后方可继续使用。病床栏、暖箱外表面、监护仪表面、输液泵表面、治疗车台面等高频接触的物体表面，每日用500mg/L的含氯消毒剂擦拭2次，有肉眼可见的血液、体液、奶渍等污染物时，立即用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭。暖箱内壁、婴儿辐射台台面、患儿专用听诊器、体温计等直接接触患儿的物品，每日用75%乙醇擦拭消毒；每位患儿出院、转科或死亡后，需对暖箱进行终末消毒，拆卸所有可拆卸部件，用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后用无菌水冲洗晾干，暖箱内壁、外壁用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，再采用过氧化氢熏蒸消毒，采样监测合格后方可备用。治疗车、护理车、换药车需分区使用，上层放置清洁物品，下层放置污染物品，标识清晰，严禁混放；使用后需对车体表面进行消毒，存放于指定区域。门把手、水龙头、照明开关等公共区域物体表面，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭不少于4次，感染高发期增加至每2小时1次。每月对物体表面进行细菌菌落数监测，要求物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm²，不得检出沙门氏菌、金黄色葡萄球菌等致病性微生物，监测不合格的需追溯责任岗位，落实整改措施并复查。各区域地面每日用500mg/L含氯消毒剂湿式拖扫2次，拖扫工具分区域使用，标注对应区域名称，使用后用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，冲洗晾干后存放于指定位置，严禁交叉使用。地面有血液、体液、排泄物等污染物时，立即用吸湿材料完全覆盖，倾倒1000mg/L含氯消毒剂作用30分钟后清理，清理后的地面再用2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；清理过程中需穿戴手套、隔离衣，避免直接接触污染物。严禁干拖干扫，避免扬尘；拖布、扫帚等清洁工具按区域分类存放，标识清晰，不得混用。医疗废物严格按照《医疗废物管理条例》进行分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物分别放入对应的专用收集容器，收集容器需密闭、防渗漏，标识清晰。患儿使用后的一次性尿布、湿巾、棉签、敷料等感染性废物，放入黄色医疗废物袋，装满3/4时采用鹅颈结式扎紧袋口，贴上标注有废物种类、产生时间、产生科室的标识，由专人每日转运至科室医疗废物暂存点。损伤性废物如针头、刀片、穿刺针等，放入防穿刺的黄色锐器盒，锐器盒装满3/4时封闭盒盖，交由医疗废物转运人员统一处置。医疗废物转运时需做好交接登记，登记内容包括废物种类、重量、交接时间、交接人员姓名，登记记录需保存3年以上。科室医疗废物暂存点每日用1000mg/L含氯消毒剂喷洒消毒2次，保持清洁干燥，无异味、无渗漏，严禁无关人员进入。所有进入人体无菌组织、器官的侵入性器械如脐静脉导管、中心静脉导管、气管插管、脑室引流管等，必须采用灭菌级一次性医疗用品，使用前需检查包装完整性、灭菌有效期、灭菌指示标识，包装破损、过期、指示标识不合格的严禁使用。留置侵入性导管期间，每日评估导管留置的必要性，符合拔管指征的尽早拔除，减少感染风险。中心静脉导管置管时严格执行最大无菌屏障，操作人员穿戴无菌手术衣、无菌手套、医用外科口罩、工作帽，患儿全身覆盖无菌洞巾，仅暴露置管部位；置管部位覆盖无菌透明敷料，每7天更换1次，敷料有渗血、渗液、潮湿、脱落时立即更换，每日观察置管部位有无红肿、渗液、脓性分泌物，怀疑导管相关血流感染时立即拔除导管，留取导管尖端和双侧血标本进行细菌培养与药敏试验。气管插管患儿每日评估拔管指征，尽早拔除；口腔护理每6小时1次，采用无菌生理盐水擦拭，气囊压力维持在25-30cmH₂O，每4小时监测1次，及时清理气囊上滞留物，避免坠入下呼吸道引发呼吸机相关肺炎。胃管每周更换1次，更换时采用无菌操作，鼻饲前回抽胃液，评估胃潴留情况，避免误吸；鼻饲液现配现用，输注时间不超过2小时。新生儿使用的复用诊疗器械如呼吸机管路、雾化器面罩、暖箱部件、复苏囊、喉镜等，使用后立即用密闭容器封装，送至消毒供应中心进行集中消毒灭菌，严禁科室自行清洗消毒。消毒供应中心对新生儿复用器械需单独处理，采用专用清洗、消毒、灭菌设备，灭菌方式首选压力蒸汽灭菌，不耐热的物品采用环氧乙烷灭菌或低温等离子灭菌；灭菌后的物品需标注灭菌日期、失效日期、灭菌批次，存放于清洁干燥的储物柜中，有效期为7天，受潮、包装破损的严禁使用。呼吸机管路每周更换1次，有明显分泌物污染时立即更换；湿化罐内的无菌水每日更换，使用后的呼吸机管路先在科室用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后再转运至消毒供应中心。雾化器面罩专人专用，每次使用后用无菌生理盐水冲洗，晾干后存放于清洁容器中，每周更换1次，患儿出院后按医疗废物处理。所有一次性医疗用品必须从医院正规渠道采购，资质齐全，严禁使用无资质、过期、包装破损的一次性用品；一次性物品严禁重复使用，使用后的一次性物品按医疗废物分类处置。一次性无菌物品存放于阴凉干燥、通风良好的库房，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距天花板≥50cm，按失效日期先后顺序存放，发放时遵循先进先出原则。配奶间单独设置，配备专用配奶台、储奶冰箱、奶瓶消毒设备、手卫生设施，每日用空气消毒机消毒2次，每次1小时，物体表面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次。配奶人员需经过专项培训，操作前严格执行手卫生，穿戴工作帽、医用外科口罩、无菌手套，严禁佩戴首饰、留长指甲。配奶用水采用灭菌注射用水，开启后使用时间不超过2小时；奶粉现开现配，开启后的罐装奶粉密封存放于阴凉干燥处，保存时间不超过24小时。配好的奶液需标注患儿姓名、床号、配奶时间，在2小时内输注，未使用的奶液直接丢弃，严禁冷藏后复用。奶瓶、奶嘴一人一用一消毒，奶瓶首选压力蒸汽灭菌，奶嘴采用煮沸消毒或压力蒸汽灭菌，消毒后的奶瓶、奶嘴存放于无菌储物容器中，有效期不超过24小时。母乳喂养的患儿，母乳需由家属送至科室，接收时核对母乳标识、采集时间，母乳在4℃冰箱冷藏时间不超过24小时，-20℃冷冻时间不超过3个月，使用前采用温水复温，复温后2小时内使用，未使用的丢弃。所有新生儿入院时，接诊医师需详细询问母亲孕期感染史、分娩过程、胎膜早破时间、出生时Apgar评分、出生体重等信息，评估患儿感染风险；对有胎膜早破超过18小时、母亲孕期有感染性疾病、出生时窒息、早产低体重等高危因素的患儿，需立即监测血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标，必要时提前采取干预措施。入院时对患儿进行全身皮肤检查，排查皮肤破损、脓疱、脐部感染、眼部感染等情况，发现感染迹象的立即安置在隔离病室，进一步排查感染病原体。患儿按照病情、胎龄、感染情况分区安置，普通新生儿安置在普通病室，早产儿安置在早产儿病室，重症患儿安置在新生儿重症监护室，疑似或确诊感染患儿安置在隔离病室。感染患儿需根据病原体的传播途径采取相应隔离措施，接触传播的感染实行接触隔离，飞沫传播的实行飞沫隔离，空气传播的实行空气隔离，隔离病室门口张贴明显的隔离标识，告知所有工作人员防控要求。不同病原体感染的患儿不得安置在同一病室，同种病原体感染的患儿可同室安置，床间距不少于1.5米；每位患儿配备专用的听诊器、体温计、血压计袖带、护理用品，严禁交叉使用。每日为患儿进行口腔护理、皮肤护理、脐部护理，脐部护理采用75%乙醇或0.5%碘伏擦拭，每日2次，保持脐部清洁干燥，直至脐残端脱落；脐部分泌物增多或有异味时，需及时留取标本送检，排查感染。患儿沐浴每日1次或隔日1次，沐浴时采用流动温水，沐浴池每次使用后用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，沐浴用品一人一用一消毒；沐浴过程中注意保暖，避免受凉，同时观察患儿全身皮肤情况，及时发现皮疹、破损、脓疱等异常。患儿每次便后用温水清洗臀部，擦干后涂抹护臀膏，避免红臀发生；尿布选用透气性好的一次性尿布，每2-3小时更换1次，有大小便时立即更换。患儿使用的床单、被套、枕套每周更换2次，有血液、体液、奶渍等污染时立即更换，更换后的床品送至洗衣房单独清洗消毒，清洗温度不低于80℃。新生儿科实行无陪护管理，探视时间固定为每周二、四、六下午14:30-16:30，每次探视限2名直系家属，探视人员需出示身份证，登记姓名、与患儿关系、联系方式等信息，更换专用探视服、鞋套，佩戴医用外科口罩，经过手消毒后方可进入病室。探视人员需在指定区域探视，严禁进入治疗室、处置室、隔离病室等区域，严禁触摸患儿、擅自开启暖箱、给患儿喂食，严禁携带食品、玩具、鲜花、宠物等进入病室。患有发热、咳嗽、腹泻等传染性疾病的人员，以及近期接触过传染性疾病患者的人员，严禁进入科室探视；探视人员需遵守科室防控规定，服从工作人员管理，对违反规定的人员，工作人员有权拒绝其探视。探视结束后，对病室进行通风30分钟，对物体表面、地面进行擦拭消毒。严格执行抗菌药物分级管理制度，新生儿抗菌药物的使用需符合《抗菌药物临床应用指导原则》《新生儿抗菌药物应用专家共识》等规范，根据病原学检测结果和药敏试验选用合适的抗菌药物，严禁滥用广谱抗菌药物。感染监控护士每月统计科室抗菌药物使用率、使用强度、住院患者抗菌药物使用前病原学送检率、限制级抗菌药物病原学送检率等指标，要求抗菌药物使用率不超过60%，住院患者抗菌药物使用前病原学送检率不低于80%，限制级抗菌药物病原学送检率不低于90%。发现不合理使用抗菌药物的情况，及时反馈给管床医师与科主任，督促整改；对连续多次不合理使用抗菌药物的医师，按照医院抗菌药物管理规定给予处罚。科室开展的医院感染监测包括综合性监测、目标性监测和暴发监测，目标性监测重点覆盖中心静脉导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、新生儿败血症、新生儿肺炎、多重耐药菌感染等。感染监控护士每日查阅所有在院患儿的病历、检验检查结果，核对医师诊断，及时发现医院感染病例，登记感染病例的基本信息、感染部位、病原体、侵入性操作情况、抗菌药物使用情况等；每月对监测数据进行汇总分析，计算感染发生率、病原体分布、耐药菌检出率、侵入性操作相关感染千日发生率等指标，形成监测报告，上报院感科和科室感染管理小组，针对监测中发现的高风险因素，提出具体的防控改进措施。医师发现医院感染病例时，需在24小时内填写医院感染病例报告卡，上报至院感科，同时告知感染监控护士；发现疑似医院感染暴发，即短时间内出现3例以上同种同源感染病例时，需立即向科主任、护士长和院感科报告，不得迟报、漏报、瞒报。发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响的医院感染时，需在2小时内上报医院感染管理委员会与上级卫生行政部门。报告内容包括感染病例的基本情况、感染发生时间、感染部位、病原体、可能的传播途径、已采取的防控措施等。对多重耐药菌感染或定植患儿，需立即落实接触隔离措施，安置在单独隔离病室或同种病原体集中安置，门口张贴接触隔离标识；患儿的诊疗物品专人专用，所有诊疗操作尽量集中进行，医护人员接触患儿前需穿戴隔离衣、手套，操作结束后脱除防护用品，严格执行手卫生。患儿的标本需标注多重耐药菌标识，转运时由专人陪同，告知接收科室防控要求。患儿出院、转科或死亡后，对病室进行彻底终末消毒，物体表面、地面采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，空气采用消毒机消毒2小时，消毒后采样监测，合格后方可收治新患儿。感染监控护士每日追踪多重耐药菌感染病例的隔离措施落实情况，发现未按要求落实的，立即反馈给责任护士，督促整改；每月统计多重耐药菌检出率与隔离措施落实率，要求隔离措施落实率达到100%。短时间内发生3例以上同种同源感染病例的，判定为医院感染暴发；发生10例以上医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，判定为重大医院感染暴发。发现疑似医院感染暴发时，科室立即启动感染暴发应急预案，科主任、护士长第一时间到达现场，组织人员开展处置工作，同时上报院感科；院感科接到报告后，立即组织流行病学调查人员到科室开展调查，核实诊断，确定暴发的范围、病例数、病原体、传播途径，提出针对性防控措施。重大医院感染暴发时，医院立即成立应急处置领导小组，统一指挥协调处置工作，必要时上报上级卫生行政部门和疾病预防控制机构，请求专业支援。处置过程中需严格落实隔离措施，对感染患儿和疑似感染患儿立即隔离，安置在单独的隔离区域，专人护理，严禁与其他患儿接触；落实强化消毒措施，对病室环境、物体表面、医疗器械进行全面终末消毒，增加消毒频次，空气消毒每日3次，物体表面消毒每4小时1次，地面消毒每日3次；开展全面病原学检测，对所有感染患儿、可疑患儿、医护人员、环境标本进行采样检测，明确病原体和传播途径；落实人员管控，对接触过感染患儿的医护人员进行健康监测，必要时调离岗位，暂停接收新患儿