山西社会救助家庭经济状况核对授权书、终止核对、异议复核申请表

示例：示例：编号：居经授第*****************号经济状况核对授权书本人同意授权******（审批机构1及全国各级救助家庭经济状况核对机构通过司法机关2政府机构3群团组织4金融机构提供货币资金转移服务的非银行支付机构公共事业单位相关行业性组织和社会团体等涉及本人基本信息及家庭经济状况信息的机构部门就社会救助社会福利等社会保障类以及其他需要依据救助家庭经济状况进行行政确认行政给付、行政审批等的相关事项，对本人基本信息及家庭经济状况信息进行查询、核算和比对。本人亦同意授权合法留存本人基本信息和家庭经济状况信息的前述机构予以配合提供本人基本信息和家庭经济状况信息。本授权有效期限自签署之日起至申请人5退出该事项止。本人承诺以下身份证件号码签（或指印均真实有效如有虚构隐瞒伪造本人愿意承担相应法律责任及后果。本人声明：本人已仔细阅读上述所有条款及填写须知，且对所有条款的含义及相应的法律后果已全部知晓并充分理解，本人自愿作出上述授权、承诺和声明。授权人信息姓名证件类型证件号码签名/指印监护人信息姓名证件类型证件号码与授权人关系签名/指印经办人员：年月日填写须知：1.审批机构1包括但不限于：乡镇（街道）及以上人民政府、县级及以上社会救助、社会福利等社会保障类主管部门、乡村振兴部门。2.司法机关2包括但不限于：法院、检察院。3.政府机构3包括但不限于发展改革教育公安司法行政财政税务民政社会保障、医保规划和自然资源住房城乡建设海事退役军人事务农业农村乡村振兴生健康市场监管金融监管应急管理通信管理能源统计政务数据管理监狱管理局及法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织。4.群团组织4包括但不限于：残联、工会、红十字会。5.申请人5指授权人本人以及与本人相关的其他申请人。6.采用纸质授权书方式授权的，应由授权人本人或其监护人亲笔签名或按捺指印以确认。7.采用电子授权书方式授权的需经身份鉴别确认授权人本人或其监护人身份后通过可靠的电子签名方式确认授权。8.授权人为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由其监护人签署，并在监护人信息表中填写相关信息。9.监护人承诺其签署授权书时监护人身份真实有效，并承担相应法律责任及后果。附件2终止核对申请表项目内容申请人姓名身份证号码联系电话家庭住址申请业务类型□最低生活保障□特困人员供养□临时救助□最低生活保障边缘家庭□刚性支出困难家庭□因病致贫重病患者□其他（请注明）：核对业务流水号（由核对机构填写或申请人依据通知填写）申请终止原因□放弃本次救助申请□补充材料无法按期提供□家庭情况发生重大变化，需重新申请□其他原因（请具体说明）：申请人承诺本人承诺上述信息真实、完整。自愿申请终止本次家庭经济状况核对，并了解终止后相关救助申请可能需要重新提交。申请人签字年月日委托代理人（如有）代理人姓名：__________身份证号：__________联系电话：__________与申请人关系：__________代理人签字：_________年月日救助经办机构受理意见□同意终止核对□不同意终止核对（理由：_______）受理人签字：__________单位（盖章）：_________年月日备注附件3异议复核申请表项目内容申请人姓名身份证号码联系电话家庭住址申请业务类型□最低生活保障□特困人员供养□临时救助□最低生活保障边缘家庭□刚性支出困难家庭□因病致贫重病患者□其他（请注明）：核对业务流水号（由核对机构填写）异议内容理由□家庭收入核对结果有误□家庭财产核对结果有误□家庭成员认定有误□其他（请具体说明）：申请复核的具体项目例：申请人对车辆信息有异议，该车已于XX年XX月过户/报废，附证明材料等。（可另附页）申请人承诺本人承诺上述内容及提供的证明材料真实、完整、有效。如提供虚假材料，愿意承担相应法律责任。申请人签字年月日委托代理人（如有）代理人姓名：__________身份证号：__________联系电话：__________与申请人关系：__________代理人签字：_________年月