安宁疗护科终末期症状评估与管理实操培训

安宁疗护科终末期症状评估与管理实操培训评估·管理·照护·尊严培训对象：安宁疗护科医护人员专业培训安宁疗护科课程导览01理念筑基核心理念与政策共识02评估先行标准化评估工具与流程03疼痛攻坚阶梯用药与精准滴定04呼吸管理呼吸困难规范化干预05舒适照护全人照护与症状护理06协作质控多学科协作与质量改进01理念筑基从治愈转向照护理解安宁疗护的核心理念，是规范实操的前提安宁疗护的定义与边界以终末期患者和家属为中心，通过多学科协作，提供疼痛及其他症状控制、舒适护理、心理疏导、社会支持及精神关怀，核心目标是提高生命质量，让患者舒适、有尊严地走完生命最后阶段。“安宁疗护是终末期患者舒适、有尊严走完生命最后阶段的整体照护。”安宁疗护不等于放弃治疗，而是医疗目标的主动转变——从治愈转向照护关键认知澄清安宁疗护不等于放弃治疗这是最常见的误解，需要澄清。医疗目标的主动转变从治愈转向照护。对症舒缓干预持续开展概念区分概念适用阶段核心侧重缓和医疗疾病全程不排斥根治性治疗姑息治疗疾病全程药物手术等临床操作控制症状安宁疗护终末期患者及家属的整体照护从四全到五全的理念升级从服务对象延伸至服务提供者的身心健康，形成双向保障闭环传统“四全”内涵四维整合全人身心社灵四维整合全家家属纳入照护单元全程诊断到临终持续覆盖全队多学科协同2026版新增“全心”维度自我关怀高情感负荷与职业倦怠的回应提供系统性自我关怀方案补齐服务提供者身心健康保障政策脉络与发展现状发展脉络1967→20251967英国圣克里斯托弗宁养院创立1990WHO正式定义2017中国首批试点启动2020纳入法律体系2025正式版指南印发现状与需求136个全球服务覆盖年受益患者超

4000

万88.3%中国慢性病负担慢性病死亡占总死亡人数70%服务缺口终末期慢病未被满足需求每年仅约60

万人获得安宁疗护服务《全球安宁疗护地图集》口径覆盖国家与年受益患者数据超

4000

万人/年供需矛盾突出需求端70%未被满足，供给端年服务仅60万人适用人群与收治标准经临床评估估计生存期≤6个月的终末期患者，须由至少两位执业医生判断确认终末期患者收治以医学评估与自愿同意为双重前提适用对象：经临床评估估计生存期

≤6个月

的终末期患者，须由至少

两位执业医生

判断确认主要病种三大类晚期恶性肿瘤实体瘤IV期、血液肿瘤终末期慢性器官衰竭COPDGOLDD级、心衰NYHAIV级、终末期肾病、终末期肝病神经退行性疾病阿尔茨海默病晚期、帕金森病晚期、肌萎缩侧索硬化准入条件与收治前提四项医学评估确认进入疾病终末期且现有手段无法治愈患者或法定监护人自愿同意并签署知情同意书排除可继续根治性治疗的情况多学科团队综合评估身体状况与病情进展，最终由定点医疗机构确认02评估先行无评估，不用药掌握评估工具，是精准干预的第一步ESAS量表：九维症状评估埃德蒙顿症状评估量表（ESAS）为汉化版标准化工具，信效度达0.82，适合中国终末期患者快速评估九维症状9项疼痛乏力恶心抑郁焦虑失眠呼吸困难食欲减退整体状况评分与干预3项评分每项

0-10分，0分为无症状，10分为最严重程度干预阈值评分

≥4分

的症状需立即启动干预评估频率住院每日1次，居家每周1-2次，症状加重随时评估ESAS分级干预策略评分区间症状强度干预策略随访频率1-3分轻度以非药物干预为主，加强健康宣教每2周评估1次4-6分中度药物与非药物联合干预，优先缓解核心症状密切观察7-10分重度强化药物干预，必要时多学科会诊每日评估，24-48小时内复查分级核心逻辑评分越高，干预强度越大，随访越密集，直至症状缓解至中度以下动态评估症状改善率=（基线评分-随访评分）/基线评分×100%显著改善≥50%

部分改善25%-50%

无改善<25%生存期评估工具推荐使用

中国成人终末期生存期预测量表（C-PSP）

，针对中国人群基础疾病特征优化，预测准确率达72.3%，优于国外引入的PPS评分量表72.3%C-PSP预测准确率复评要求生存期评估需

每1-2周

动态复评，病情变化时随时评估PPS评分·中位生存期对照PPS评分中位生存期<30%<2周30%-50%1-3个月>50%3-6个月02器官衰竭终末期COPD终末期参考静息下动脉血氧分压

<55mmHg近1年急性加重≥3次者，中位生存期2-4个月心理社会评估要点焦虑与抑郁筛查2项焦虑筛查采用广泛性焦虑障碍量表（GAD-7），评分≥5分提示存在焦虑，需进一步分层干预抑郁筛查采用患者健康问卷（PHQ-9），评分≥5分提示存在抑郁，入院时及每2周评估1次补充评估维度2项特殊人群替代评估对无法自述的认知障碍患者，推荐使用老年认知障碍疼痛评估量表（PACSLAC），通过面部表情、肢体动作、行为变化进行行为学判断，避免漏诊补充访谈维度在量表基础上，补充结构化访谈了解患者对病情与死亡的真实想法、未完成的心愿、家庭照护能力与经济压力01社会事务社会事务评估了解医保、后事安排、家庭关系等现实需求。由社工协助对接资源。03疼痛攻坚让生命末程无痛规范化疼痛管理是安宁疗护的核心能力疼痛评估工具与要点无评估，不用药——用药前必评估，用药后30分钟

评估镇痛效果评估工具按患者沟通能力分层：NRS（清晰）、FPS（认知下降）、C-PAINAD（无法自述）核心评估工具3项数字评分法（NRS，0-10分）适用于沟通清晰的患者面部表情评分法（FPS）辅助认知下降患者C-PAINAD适用于无法自述者评估维度与框架3项评估维度部位、性质（伤害感受性、神经病理性、爆发痛）、程度、发生及持续时间、诱发与缓解因素、伴随症状总疼痛框架疼痛不仅是躯体感受，还包含心理、社会与精神层面的痛苦叠加动态监测定期全面评估与日常动态评估结合，病情变化或新发疼痛时及时重新评估WHO三阶梯止痛原则按疼痛程度匹配用药阶梯，呈现标准用药路径疼痛程度与药物选择阶梯NRS1-3分轻度疼痛非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚NRS4-6分中度疼痛弱阿片类（可待因、曲马多）NRS7-10分重度疼痛强阿片类（吗啡、羟考酮）口服给药按阶梯用药用药原则与老年调整五项基本原则口服给药·按阶梯用药·按时用药·个体化给药·注意具体细节老年患者用药调整弱化二阶梯用药，中度疼痛可选用小剂量吗啡（约30mg/24h）及合适辅助镇痛药，效果确切老年警示阿片类不良反应风险较高，须充分权衡利弊，优先低剂量、短半衰期药物阿片类药物精准滴定终末期疼痛不是简单的剂量递增，需基于病理生理机制与个体状态系统调控基于病理生理机制与个体状态，为终末期疼痛患者选择合适的给药途径，并依滴定原则系统调控阿片类药物。“精准滴定，动态调控，让终末期镇痛既有效又安全。”给药途径选择4项长期使用首选口服给药有明确指征时选用透皮贴剂（如芬太尼）也可临时皮下注射必要时启用患者自控镇痛泵（PCA）升级路径与滴定原则3项口服/透皮方案无法有效止痛时更换为持续静脉或皮下输注短效强阿片类药物PCA原则小剂量起始，滴定中动态评估疗效与不良反应，及时调整参数神经病理性疼痛可考虑联合加巴喷丁等辅助药物，减少阿片剂量需求爆发痛与不良反应处理常见不良反应及处理爆发痛处置爆发痛处理简化评估流程，及时足量给药控制疼痛，避免按常规流程延误难治性疼痛应启动多学科会诊，纳入麻醉、肿瘤、精神等多专业团队意见关键红线：避免突然中断阿片类药物，防止引发戒断综合征；指导患者及家属不得自行调整剂量、剂型和方案不良反应处理要点便秘预防性使用缓泻剂，监测排便情况恶心呕吐尽早识别，调整药物或联合止吐药呼吸抑制密切观察呼吸频率与意识状态过度镇静降低剂量或更换药物姑息镇静的规范应用在监测下按比例使用降低意识的药物，缓解生命受限患者的

难治性痛苦伦理红线：必须与加速死亡严格区分；对非濒死患者持续深度镇静需维持营养支持，否则可能构成"缓慢安乐死"决策要求：须经多学科讨论区分"缓解痛苦"与"满足家属需求"的界限伦理红线：必须与加速死亡严格区分非濒死患者持续深度镇静需维持营养支持，否则可能构成"缓慢安乐死"决策要求：须经多学科讨论，区分"缓解痛苦"与"满足家属需求"的界限核核心适应症躁动终末期

躁动大出血预期性痛苦死亡（如

大出血）撤治撤除生命维持治疗/临时症状缓解适应症首选药物关键剂量范围终末期躁动咪达唑仑2.5-5mgSC按需/10-100mg/24hCSCI大出血咪达唑仑5-10mg口腔或静脉紧急给药深度镇静苯巴比妥800-1600mg/24hCSCI（专科监督）04呼吸管理让每一次呼吸更从容呼吸困难管理直接决定患者舒适度呼吸困难评估工具mmMRC呼吸困难量表分级范围0-4级评估内容评估日常活动下的呼吸困难程度：平步行走、上坡、穿脱衣服适用人群适用于慢性呼吸疾病终末期患者BBorg呼吸困难指数评分范围0-10分评估方式患者主观描述呼吸困难强度，0分为完全无感，10分为最严重临床特点敏感度高，能快速捕捉症状波动，适合干预前后即时评估补充工具与观察要点数字评分法NRS：用于沟通障碍或认知功能下降患者，结合面部表情量表辅助观察要点意识状态、呼吸频率、节律、深度、口唇及指趾端颜色、外周血氧饱和度、血压、心率诱因排查起病缓急、诱发和缓解因素、伴随症状（咳嗽、咳痰、胸痛）及用药情况体位管理与气道通畅体位调整是终末期呼吸困难最基础的非药物干预，需根据患者体力与舒适度动态调整体位优化协助患者取半卧位或端坐位借助重力减轻肺部淤血、扩大胸腔容积改善通气气道通畅痰液黏稠者采用雾化吸入将祛痰、解痉药物转化为微小颗粒作用于气道排痰辅助呼吸肌力量减弱者需协助翻身拍背必要时通过吸痰保持气道通畅环境管理保持病室空气流通、温湿度适宜终末期患者多依赖缺氧刺激呼吸，须避免高浓度吸氧科学氧疗的规范要点终末期患者多存在二氧化碳潴留，呼吸中枢敏感性降低，代谢依赖缺氧刺激维持呼吸规范参数氧流量1-2升/分低流量血氧饱和度90%左右维持目标给氧方式低流量持续吸氧持续给氧!风险警示高浓度吸氧会削弱呼吸中枢驱动，导致呼吸抑制，加重二氧化碳潴留，甚至引发肺性脑病呼吸训练技术实操腹式呼吸取半卧位，双手分放胸腹部鼻慢吸气感受腹部隆起，嘴慢呼气感受腹部凹陷每次

10-15分钟、每日

2-3次依体力调整强度缩唇呼吸鼻吸气后，嘴唇缩成吹口哨状缓慢呼气通过增加呼气阻力延缓气道塌陷，改善通气训练价值与安全原则训练价值终末期患者常因呼吸困难采用浅快呼吸，加剧呼吸肌疲劳形成恶性循环，科学呼吸训练可打破循环安全原则训练需循序渐进，出现头晕、心慌等不适立即停止个体化调整病情危重无法主动配合者，重点实施被动护理，如翻身拍背、清理气道分泌物、维持氧疗稳定药物干预与心理支持药物干预难治性呼吸困难可使用吗啡等阿片类药物，降低呼吸中枢敏感性，缓解气促。安全警示：避免呼吸中枢抑制，防止药物滥用与突然停药非药物干预吸氧改变体位改善空气流通风扇吹拂面部，可有效缓解主观呼吸困难感。心理支持与破解路径呼吸困难的持续痛苦易导致焦虑恐惧，情绪波动又加重呼吸负担，形成恶性循环。破解路径：主动沟通安抚情绪、倾听需求、给予心理疏导，同时鼓励家属陪伴，辅以舒缓音乐与放松训练。动态监测密切观察呼吸频率、节律、深度及面色、口唇颜色、精神状态。发现呼吸加快、发绀加重、意识模糊，立即处理。05舒适照护身心社灵，四位一体舒适照护是安宁疗护质量的核心标尺恶心呕吐的规范化管理顽固性恶心呕吐需从病理生理机制到药物选择策略逐一剖析，厘清多因素所致症状的临床处理路径评估先行明确诱因是关键•药物副作用•胃肠道梗阻•代谢异常•颅内压增高明确诱因评估先行非药物干预•调整饮食少量多餐、清淡易消化、避免油腻刺激•环境管理保持环境无异味少量多餐清淡易消化动态评估•每日监测呕吐频次与进食情况•方案调整及时调整方案每日监测及时调整场景常用药物参考用法常规止吐甲氧氯普胺10-20mg，每日3次重度呕吐昂丹司琼8mg，每日1-2次便秘腹泻与排泄管理循症分治，通止有别；精细护理，防感染于未然便秘管理4项床上活动鼓励患者床上活动，促进肠道蠕动饮食调节饮食增加膳食纤维摄入药物干预必要时使用乳果糖、聚乙二醇等缓泻剂阿片类相关性便秘预防优先，用药初期即启动缓泻方案腹泻管理2项饮食调整根据情况调整饮食结构药物干预必要时使用止泻剂皮肤与排泄护理保持肛周皮肤清洁干燥，预防失禁性皮炎与感染尿潴留或失禁患者：保持会阴部清洁，使用透气尿垫或导尿管，定期更换以预防感染口腔与皮肤舒适护理口腔护理每日用生理盐水或专用漱口水清洁口腔预防黏膜溃疡或真菌感染张口呼吸者定期湿润口唇，避免干裂；无法进食时，通过湿润口腔、使用润唇膏保持舒适皮肤护理保持皮肤清洁干燥使用柔软床垫和衣物减少摩擦压疮预防长期卧床患者需

每2小时翻身一次，使用减压垫保护骨隆突处，保持床单干燥平整被动运动协助翻身摆位，预防关节挛缩等并发症，提升躯体舒适度营养水分与进食原则舒适优先，意愿高于营养达标舒适优先，意愿高于营养达标进食策略2项提供患者喜爱的、易于消化的食物和饮品少量多次给予营养支持2项食欲下降者给予口服营养补充剂必要时评估是否需鼻饲或肠外营养人工营养决策是否使用鼻饲、静脉输液等人工营养方式，需与患者、家属及医疗团队充分沟通，权衡利弊口腔舒适优先即使患者无法进食，保持口腔湿润比营养达标更重要尊重选择不因营养指标牺牲患者最后的舒适体验心理照护与灵性关怀阶段一否认接纳陪伴，不急于纠正阶段二愤怒允许表达，不争辩阶段三协商倾听诉求，适度回应阶段四抑郁安静陪伴，给予支持阶段五接受尊重沉默，温暖守护建立信任真诚接纳，耐心倾听，以眼神交流、轻握双手等非语言方式传递关怀生命回顾引导回顾重要经历、整理照片信件、录制生命故事，缓解存在性焦虑，重建自我价值感尊重信仰依宗教信仰与文化背景提供精神支持，如联系宗教人士进行临终仪式心愿协助鼓励表达未完成心愿，以可行方式实现，如视频通话、书写告别信06协作质控团队协作，持续精进多学科协作是症状管理成效的保障多学科团队的构成与职责核心成员4类执业医师（疼痛管理与医疗决策）注册护士（日常照护协调）心理咨询师/精神科医师社会工作者支持成员4类康复治疗师（预防压疮与关节挛缩）营养师（个性化营养方案）灵性照护师（生命意义支持）志愿者（非医疗性陪伴）护士定位：作为日常照护的主要协调者，承担病情观察、舒适护理与家属沟通的关键纽带协作机制定期多学科联合查房与案例讨论，每月不少于1次，确保信息共享与照护计划连续性全员培训从业人员每两年至少一次安宁疗护继续教育，涵盖疼痛管理、沟通技巧、哀伤辅导、伦理法律及文化敏感性标准化服务流程七步法第1步登记入院建档完成患者入院信息登记与档案建立，启动标准化服务流程。第2步识别需求初筛对患者进行初步需求筛查，识别照护服务方向。第3步收治安排床位根据患者情况妥善安排床位，进入正式照护环节。第4步评估四维评估入院

24小时内

完成躯体症状、心理精神、家庭照护能力、社会事务四维评估。第5步制定计划照护方案