安宁疗护科终末期症状评估与管理专题培训

专题培训安宁疗护科终末期症状评估与管理专题培训以终末期患者和家属为中心，多学科协作模式培训依据：安宁疗护实践指南（2025年版）培训时间：2026年9月培训导览01政策基石2025版指南解读与安宁疗护核心理念02评估体系评估原则、方法与工具的系统框架03疼痛管理评估工具、三阶梯用药与非药物干预04呼吸困难评估要点、氧疗方案与综合处理05消化症状恶心呕吐与便秘的评估及管理06协作升华多学科团队协作与人文关怀实践政策基石症状控制是安宁疗护的核心从治愈疾病到守护尊严，理念转变引领实践升级012025版指南发布与修订要点2025年8月26日，国家卫生健康委印发《安宁疗护实践指南（2025年版）》，自印发之日起施行，2017年试行版同步废止新版指南是当前安宁疗护实践的最高层级规范依据2025年版·即日施行安宁疗护实践以终末期患者和家属为中心，以多学科协作模式进行依据《安宁疗护实践指南（2025年版）》明确的核心实践导向，强调以患者及家属为照护中心，整合多学科团队力量提供整体性照护。三大核心模块症状控制舒适照护心理精神及社会支持全面修订更新症状控制舒适照护心理支持和人文关怀优化完善要点评估和观察要点治疗原则护理要点支持要点和注意事项从治愈到守护：理念转变生命末期医疗服务的核心，已从“治愈疾病”转向“守护尊严”终结生命前的照护，从追求治愈转向守护每一刻的安宁。核心数据终末期患者70%-90%伴随疼痛与躯体不适规范照护降低60%以上痛苦感知症状三特征与治疗目标特征多种症状并存表现形式多样症状困扰较重目标疼痛治疗目标：不是“不痛”，而是“疼痛不影响基本生活”症状控制是安宁疗护的核心，直接决定终末期生活质量与临终尊严。症状管理的本质，是让患者在生命最后阶段保持舒适与安宁。老年专项指南与用药规范四川大学华西医院牵头制订《老年安宁疗护患者症状管理用药指南（2025）》，采用GRADE体系分级、RIGHT标准报告，填补我国该领域指南空白。四川大学华西医院牵头制订《老年安宁疗护患者症状管理用药指南（2025）》，采用

GRADE

体系进行推荐意见分级，以

RIGHT

标准规范报告。“精准、安全、规范，是老年终末期用药的核心命题”老年患者特点与临床痛点生理衰退共病复杂、用药风险高超适应证用药多重用药、治疗中断及潜在不良反应指南覆盖范围GB/T1.1—202015个症状针对疼痛、呼吸困难和咳嗽等67条推荐意见覆盖老年安宁疗护患者重点症状管理评估体系精准评估是有效干预的前提评估-干预-再评估，动态循环贯穿全程02评估的五大原则症状控制遵循

评估—干预—再评估

的动态循环原则，评估贯穿症状管理全程评估贯穿症状管理全程，以五大原则保障评估的规范与人文全人评估原则1项覆盖四个维度覆盖生理、心理、社会、精神四个维度，而非仅关注躯体症状尊重与适时2项尊重原则尊重患者意愿与自主性，评估过程以患者舒适为前提适时原则根据病情阶段和患者耐受度把握评估时机与频率告知与规范2项充分告知原则向患者及家属说明评估目的、方法和结果用途规范性原则选用标准化评估工具，确保评估结果客观可比七种评估方法终末期患者常因衰弱或认知障碍无法自主评分，需综合运用观察与家属报告补齐信息缺口观察与交流交谈法通过开放式提问了解患者主观感受与诉求观察法观察面容表情、呼吸模式、体位姿态等非语言信号体格检查法结合触诊、听诊等获取客观体征量化与环境问卷法运用标准化量表进行量化评估环境评估法评估病区或居家环境对症状的影响资料与补充健康资料查阅法回顾病史、检验检查结果与既往用药记录家属报告法借助家属提供的信息补充认知障碍患者的评估盲区生理评估七大维度生理评估是症状管理的起点“在生理评估之外，还需同步开展心理、社会、精神及生存期评估，方能形成完整症状画像。”疼痛评估部位、性质、程度、发作规律及对生活的影响营养与饮食评估进食能力、体重变化、吞咽功能排泄评估排便排尿频率、性状、有无便秘或失禁皮肤评估压疮风险、皮肤完整性、水肿情况睡眠评估入睡困难程度、夜间觉醒频率活动度评估自理能力、肌力、活动受限程度安全评估跌倒风险、误吸风险、管路安全评估工具总览工具选择的核心标准：患者意识状态、认知能力、表达水平与评估目的评估工具对照8种工具·5类评估对象工具评估对象适用人群疼痛强度NRS-11疼痛强度能自我报告者FPS-R疼痛强度儿童、老人、语言障碍者疼痛行为BPS疼痛行为意识障碍者PAINAD疼痛行为老年认知障碍者呼吸困难mMRC呼吸困难程度有呼吸道症状者功能状态KPS功能状态所有终末期患者心理症状HADS焦虑抑郁有心理症状者工具选择核心标准：依据患者意识状态、认知能力、表达水平与评估目的选择适宜工具疼痛管理让疼痛不再成为最后的折磨科学评估，规范用药，多管齐下03疼痛评估工具与分级标准工具适用人群FPS-R

面部表情量表6张表情对应疼痛程度；儿童、老年人及语言障碍者BPS

行为疼痛评估工具意识障碍或无法自行表达者PAINAD

老年人疼痛评估工具意识障碍或无法自行表达者工具选择取决于患者能否自我报告；能自评优先用

NRS，不能自评改用行为观察量表。WHO三阶梯镇痛原则规范使用阿片类药物的癌痛患者成瘾率低于

1%，不应因“怕成瘾”而拒绝用药。第一阶梯轻度疼痛1-3分非甾体抗炎药或对乙酰氨基酚需警惕胃肠道与肾脏损伤风险第二阶梯中度疼痛4-6分弱阿片类药物（曲马多、可待因）可联合非甾体药物增强效果第三阶梯重度疼痛7-10分强阿片类药物（吗啡、羟考酮、芬太尼）镇痛效果显著核心逻辑：根据疼痛程度逐级升级，避免直接使用强效药物；阶梯式、按时给药，而非疼了再吃给药途径与五项基本原则口服给药首选方式方便、安全、依从性高按阶梯用药逐级升级根据疼痛程度逐级升级按时用药规律服药固定时间间隔规律服药，切忌按需给药个体化给药因人而异根据年龄、肝肾功能、合并症调整剂量注意具体细节定期监测定期监测疗效与不良反应透皮贴剂无法口服时可选用，如芬太尼贴剂，72小时更换皮下注射也可临时给药患者自控镇痛泵PCA必要时使用阿片类不良反应管理阿片类药物常见不良反应需在用药前即启动预防预防优先便秘发生率最高，应预防性使用缓泻剂（如乳果糖），而非等便秘发生后再处理。恶心呕吐用药初期常见，可用甲氧氯普胺缓解，症状多随时间耐受。呼吸抑制最危险的不良反应，需密切监测呼吸频率与镇静程度。核心要求每24小时评估一次镇痛效果及不良反应，动态调整药物剂量、剂型与联合用药方案同时避免阿片类药物与镇静催眠药联用，防止呼吸抑制叠加效应。非药物干预手段非药物干预的价值：降低对药物的依赖，同时缓解焦虑抑郁情绪对疼痛的放大作用物理治疗2项经皮电神经刺激（TENS）电刺激缓解疼痛信号传导热疗40–45℃

热敷袋，每次

15–20

分钟中医技术2项穴位按摩合谷、内关、足三里针灸改善局部血液循环心理干预2项渐进式肌肉放松每日

2

次，每次

10–15

分钟认知行为疗法（CBT）减少焦虑放大效应补充疗法5项放松疗法芳香疗法音乐疗法注意力分散法自我暗示法爆发痛与难治性疼痛爆发痛讲究“快”，难治性疼痛讲究“合”——前者争分夺秒，后者集思广益爆发痛处理简化评估流程，不做繁琐评分，以快速控制为目标及时足量给药，采用即释阿片类药物快速补救持续镇痛稳定，确保持续镇痛的稳定性与及时性难治性疼痛处理启动多学科会诊，集合肿瘤科、疼痛科、心理科力量加用辅助药物：抗抑郁药（阿米替林）、抗惊厥药（加巴喷丁）缓解神经病理性疼痛必要时考虑神经阻滞或鞘内药物输注系统呼吸困难每一次呼吸都值得被温柔以待从体位到氧疗，从药物到陪伴04呼吸困难发生率与成因终末期呼吸困难发生率高达70%-90%，是晚期患者最常见的痛苦症状之一呼吸困难常是器质性与心理性因素叠加的结果，干预必须双管齐下呼吸系统因素肿瘤压迫气道胸腔积液肺部感染肺水肿循环系统因素心力衰竭导致肺淤血贫血致携氧能力下降神经肌肉因素恶液质致呼吸肌疲劳脑转移刺激呼吸中枢心理社会因素焦虑恐惧激活交感神经形成"呼吸困难—焦虑—加重"的恶性循环呼吸困难评估要点与工具“客观体征观察与量化评估工具是呼吸困难评估的两大核心维度”呼吸频率超过24次/分提示呼吸异常辅助呼吸肌使用锁骨上窝凹陷三凹征、点头样呼吸口唇及指端皮肤颜色发绀提示低氧血症外周血氧饱和度、血压、心率持续监测监测生命体征量化评估工具mMRC量表评估呼吸困难严重程度NRS评分≥6分高主观痛苦评估主观痛苦程度补充评估诱因、起病缓急、伴随症状及对生活质量影响呼吸困难评估必须兼顾“医生看到的体征”与“患者感受到的痛苦”体位调整与氧疗方案正确体位配合适度氧疗，可解决临床上大部分呼吸困难患者的基础需求体位调整半坐卧位床头抬高30-45°，增加膈肌活动度，改善肺通气前倾坐位双肘支撑于床旁桌，适合严重呼吸困难患者氧疗方案起始流量从2-3L/min开始，观察患者能否说话及口唇颜色变化高浓度警示8-10L/min会让患者更加烦躁，应避免无低氧血症获益无明显低氧血症的患者给氧也有助于减轻呼吸困难的主观感受药物治疗与雾化辅助用药原则：在寻找病因的同时采取措施缓解症状；治疗原发病是根本，症状控制是当务之急支气管扩张剂β2受体激动剂、抗胆碱能药物扩张支气管，缓解痉挛糖皮质激素减轻气道黏膜水肿和炎症阿片类药物如小剂量吗啡使用最广泛的具有中枢活性的呼吸困难治疗药物，应明确告知呼吸抑制、镇静的作用机制雾化治疗生理盐水雾化，每次5分钟，每日3次，湿化气道、稀释痰液呼吸训练与排痰辅助呼吸训练的核心目标是"让每一次呼吸更省力"，排痰辅助的关键细节是"动作轻柔"呼吸训练3项深呼吸训练放松呼吸肌，降低呼吸频率腹式呼吸降低呼吸深度，避免过度通气呼吸肌锻炼循序渐进，避免过度劳累排痰辅助3项痰液黏稠不易咳出者用拍背器从下往上轻拍避免徒手拍背防止造成患者疼痛配合雾化湿化气道生理盐水雾化后再行拍背，排痰效果更佳消化症状减轻消化道痛苦，守护进食尊严精准识别病因，分层干预管理05恶心呕吐的病因与评估WHO数据：约60%-70%的终末期患者经历不同程度的恶心呕吐，其中约30%为顽固性症状系统排查疾病、治疗、代谢与心理四大病因，并借助NRS/MAT等工具量化评估，为针对性止吐干预提供依据。核心病因分析4类疾病相关肿瘤压迫消化道致机械性梗阻、脑转移刺激化学感受器触发带治疗相关阿片类药物延迟胃排空、化疗药释放5-HT激活迷走神经代谢相关电解质紊乱（低钠、低钾、高钙）、尿毒症毒素蓄积心理相关焦虑恐惧、被迫进食的心理压力评估工具3项NRS0-10分量化恶心程度MASCC止吐评价工具（MAT）评估化疗后24小时及延迟期的呕吐频次与严重程度观察者评估认知障碍患者采用，记录呕吐次数、量、性质（含胆汁、咖啡渣样等）止吐药物分类与选择四类止吐药物选药逻辑：先明确呕吐病因——阿片类所致优先5-HT3拮抗剂，胃肠动力不足优先甲氧氯普胺避免“见吐就上止吐药”的盲目处理，需同步排查肠梗阻等器质性病因5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼格拉司琼、托烷司琼用于化疗及阿片类药物引起的呕吐多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺治疗胃肠道疾病相关呕吐需监测锥体外系反应皮质类固醇地塞米松用于颅内压增高相关呕吐NK-1受体拮抗剂阿瑞匹坦2024年指南推荐为化疗所致呕吐一线用药可降低40%突破性呕吐发生率饮食与体位管理饮食管理（纠正“不吃就不吐”的误区）4项逐步过渡急性期禁食

4-6小时后尝试温水，过渡至清流质、半流质、软食少量多次每次

10-20毫升米汤起，间隔半小时逐步加量避免油腻如肉汤撇去浮油，避免甜度过高食物尊重意愿不强迫进食体位管理3项半卧位清醒患者取半卧位，减少胃酸反流侧卧位意识障碍者保持侧卧位，床头抬高

30-45°预防误吸关键安全底线便秘的评估与干预50%终末期便秘发生率阿片类药物使用是首要诱因评估要点4项排便频率与性状变化饮食习惯药物使用史（尤其阿片类）有无肠梗阻体征干预策略3项药物干预渗透性泻剂（乳果糖）用于预防与治疗；润滑性泻剂（开塞露）用于应急饮食调整在消化功能允许的前提下增加膳食纤维摄入非药物手段腹部按摩、适当活动促进肠道蠕动核心原则：使用阿片类药物的患者，便秘预防应从用药第一天启动，而非等症状出现后处理并发症防控要点同时需关注反复呕吐带来的口腔异味影响患者社交意愿与进食信心，加强口腔护理恶心呕吐的护理终点不只是“止住吐”，更是防止呕吐引发的次生损伤电解质紊乱3项每日呕吐量超过500ml需高度警惕动态监测血钾、钠、氯水平及时纠正电解质失衡误吸预防3项进食后保持坐位至少30分钟床头抬高30-45°床旁备防误吸急救设备皮肤保护3项使用pH中性湿巾清洁面部口周涂抹氧化锌软膏预防刺激性皮炎协作升华技术有边界，关怀无止境多学科携手，守护生命最后的尊严06多学科协作团队安宁疗护症状管理不是单一角色的任务，需要团队各司其职医生制定整体诊疗方案决策用药策略与剂量调整护士承担日常症状监测基础照护与用药观察药师把控用药安全识别药物相互作用与配伍禁忌心理治疗师疏导患者与家属情绪处理焦虑抑郁社工协调社会支持资源协助解决实际困难症状控制是团队协作的成果，不是个人的独角戏难治性症状必须启动多学科会诊，集合多专业视角共同制定干预方案。心理精神症状支持心理症状与躯体症状互为因果，疼痛会加重焦虑，焦虑也会放大疼痛症状管理的完整性，取决于是否同时照护躯体和心灵两