膀胱癌诊疗指南（2024版）

2024版指南膀胱癌诊疗指南（2024版）解读精准医学与个体化治疗新进展2026年内容导览01疾病纵览流行病学特征与危险因素全景02精准诊断筛查策略、分期体系与分子分型升级03NMIBC治疗风险分层管理与灌注治疗新格局04MIBC治疗根治手术规范与保膀胱共识更新05晚期治疗免疫、靶向与ADC药物的系统突破06前沿展望早筛新技术、液体活检与MDT模式优化CHAPTER01疾病纵览认识疾病，是精准诊疗的第一步从全球负担到中国现状，全面把握膀胱癌的流行病学特征与核心危险因素疾病定义与组织学分类膀胱癌是发生于膀胱黏膜上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。发生于膀胱黏膜上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，诊疗规范化与早筛早诊的紧迫性日益凸显。泌尿系统发病率最高的恶性肿瘤，诊疗规范化的紧迫性日益凸显疾病定义膀胱癌—发生于膀胱黏膜上皮的恶性肿瘤泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一三大组织学亚型尿路上皮癌—占比

90%

以上，绝对主导亚型鳞状细胞癌—占比约

3%-7%，多与慢性膀胱炎、长期留置尿管等慢性刺激相关腺癌—分脐尿管与非脐尿管，前者约占腺癌

50%，易转移至盆腔淋巴结全球与中国流行病学概览全球与中国膀胱癌年龄标化发病率（每10万）全球第九位全球发病率居恶性肿瘤第九位，中国居泌尿生殖系统肿瘤首位男性3-4倍男性发病率约为女性3-4倍，70岁以上老年男性显著升高中国增高趋势中国现状发病率远低于西方国家，但部分城市近年呈增高趋势四大核心危险因素解析危险因素的识别是早筛早防与临床干预的起点01吸烟首要可控因素约

50%

膀胱癌与之直接相关风险增加

2-4倍吸烟是膀胱癌首要可控因素02职业暴露工业化学物诱因约

20%

由工业化学物引发主要来源：芳香胺类、染料、橡胶、油漆等03慢性炎症与感染长期刺激与癌前病变慢性膀胱炎、膀胱结石长期刺激膀胱白斑、腺性膀胱炎为潜在癌前病变04遗传与环境基因与环境双重影响基因突变增加易感性含砷饮水、盆腔放疗史、非那西汀滥用亦为相关因素CHAPTER02精准诊断从病理分型到分子分型，诊断正在被重新定义筛查策略、TNM分期体系与2024版新增分子亚型的临床价值临床表现与高危人群筛查无痛性血尿是早期识别的关键信号，高危人群应主动筛查早期识别依赖高危人群主动筛查，多数患者以间歇性无痛血尿为首发信号症症状识别约

80%

患者以间歇性、无痛性肉眼血尿为首发症状易因自行缓解而被忽视尿频、尿急、尿痛提示肿瘤侵犯三角区或合并感染晚期出现骨痛、体重下降全身症状筛高危人群与筛查策略高危人群长期吸烟者/染料、橡胶、油漆从业者/慢性膀胱炎患者筛查策略高危人群每年行尿液脱落细胞学与超声检查出现血尿需立即行膀胱镜排查影像学诊断手段分层影像检查呈阶梯递进，多参数MRI成为肌层浸润判断的核心1初筛首选超声可显示乳头状低回声团块对小肿瘤与分期准确性有限2评估范围与转移CT尿路造影（CTU）评估肿瘤范围与淋巴结转移肌层浸润判断准确率超过80%3术前评估核心手段多参数MRI（mp-MRI）T1/T2期鉴别准确率提升至85%以上DWI对原位癌敏感4疑转移排查PET-CT用于临床怀疑转移但常规影像阴性者盆腔淋巴结转移灵敏度较CT提高约20%诊断金标准与内镜增强内镜增强技术显著减少高危扁平病变的漏诊🎯诊断金标准1项膀胱镜活检诊断金标准——可直接观察病变形态并取组织活检🔍内镜增强技术3项蓝光膀胱镜增加肿瘤检出率、减少复发，AUA适度推荐（B级证据）窄带成像（NBI）提升检出率、降低复发率，有条件推荐（C级证据）荧光/窄带技术扁平状病变（如原位癌CIS）检出率从白光膀胱镜的

50%

提升至

80%

以上分子分型与标志物升级分子分型将诊断从"看形态"推向"看本质"，驱动个体化治疗决策2024版指南新增分子亚型TCGA分类腔上皮型化疗敏感性较低，可能获益于FGFR抑制剂基底/鳞状型更易从铂类化疗或免疫治疗获益神经内分泌样型侵袭性强，需个体化评估治疗路径常规检测要求3项PD-L1表达CPS评分评估免疫治疗适用性TMB肿瘤突变负荷，预测免疫应答DDR通路基因突变BRCA1/2、ATM等关键基因辅助标志物2类免疫组化评估GATA3、CK20、p53表达状态微小病灶检出借助NMP22、FISH技术CHAPTER03NMIBC治疗分层而治，精准干预风险分层管理与灌注治疗新格局NMIBC风险分层体系70%-80%NMIBC占初诊膀胱癌比例复发与进展是核心挑战T1细化为T1a与T1b，T1b患者5年进展风险较T1a高

3倍低危TaG1低级别、单发且直径≤3cm的TaG2以TURBT为主中危复发或多发低级别肿瘤可选灌注化疗或BCG高危高分级Ta/T1、原位癌（CIS）、多发肿瘤首选BCG维持灌注风险分层是NMIBC个体化干预的决策基石TURBT与即刻灌注策略TURBT是NMIBC治疗首选，术后即刻灌注降低复发风险即刻灌注降低复发风险，但穿孔与深切除是绝对禁忌术TURBT标准术式首选NMIBC治疗首选疗效早期膀胱癌治愈率可达

70%-90%re-TUR合并非尿路上皮癌者推荐首次电切后

4-6周

行二次电切（re-TUR）注即刻灌注策略时机低/中危患者推荐术后

24小时内

单次化疗药物即刻灌注药物药物选择：吉西他滨或丝裂霉素获益可降低复发率约

35%禁忌术中膀胱穿孔或切除层次较深者禁止即刻灌注BCG灌注治疗与失败定义BCG维持疗法是高危NMIBC首选方案诱导期每周灌注，共6周维持期3周/年，持续1-3年两年内疗效复发或无效比例约40%-50%BCG失败定义满足任意一条即可判定诱导后

3个月

内复发高级别或进展维持期间复发高级别出现肌层浸润明确BCG无应答标准，是及时启动后续治疗的前提BCG失败后的替代选择BCG失败不再是保膀胱的终点，多元灌注方案正在改写格局BCG无应答并非终点，基因疗法、光动力疗法与联合灌注正在改写保膀胱格局推荐层级1类推荐根治性膀胱切除（适用于能耐受手术者）2A类推荐新型药物灌注（如伏罗尼布）或膀胱内免疫治疗（帕博利珠单抗）基因疗法Nadofaragene·递送干扰素α-2b基因53.4%完全缓解率通过基因递送激活免疫应答，为BCG失败患者提供非手术保膀胱路径。光动力疗法TLD-1433·BCG无应答者64.4%完全缓解率7年部分缓解持续时长吉西他滨+多西他赛联合灌注65%1年无复发生存率52%2年无复发生存率CHAPTER04MIBC治疗根治与保全的平衡艺术根治手术规范与保膀胱共识更新新辅助化疗的循证升级5%-10%▲

生存率提升16%-33%▼

死亡风险降低90%pT0期5年生存率新辅助后需重新评估分期，若进展（如cT4b）则放弃手术、转为系统治疗新辅助化疗根治性膀胱切除术前，应为符合条件者提供基于顺铂的新辅助化疗（强烈推荐，B级证据）根治性膀胱切除规范淋巴结清扫范围直接决定根治质量与远期生存规范手术范围+彻底淋巴结清扫，是根治性膀胱切除的核心要素标准术式与切除范围标准术式：根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫男性范围：膀胱+前列腺+精囊腺女性范围：膀胱+子宫+双侧附件+阴道前壁淋巴结清扫与生存获益清扫范围：覆盖"真盆腔"（髂总动脉分叉以下），包括闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结生存获益：规范清扫可将5年生存率从

40%

提升至

60%VS保膀胱共识与TMT方案保膀胱在肿瘤控制与生活质量之间提供了一条可循证的平衡路径01《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识（2024版）》TMT三联方案最大化TURBT联合系统化疗与局部放疗，循证证据最充分的保膀胱方案连续模式：各治疗环节序贯衔接分阶段模式：根据疗效评估分步推进02细化患者选择·治疗·随访三大方向患者选择与随访患者选择需综合患者因素与肿瘤因素患者因素：综合评估个体条件肿瘤因素：考量肿瘤特征非尿路上皮癌：不建议保膀胱2024版共识患者选择治疗随访围手术期前沿探索围手术期治疗正从"先切为敬"走向"降期保膀胱"围手术期前沿探索：新辅助联合策略与保膀胱技术双线并进新辅助ADC联合免疫EV-103CohortH病理完全缓解率

36%KEYNOTE-905/EV-303病理完全缓解率达

57.1%保膀胱中国模式与重离子探索联合方案新辅助化疗/免疫/靶向联合，肿瘤应答率提升至

60%长期随访近

400例

随访无一人因进展需切除膀胱重离子治疗以膀胱容量压力控制技术实现毫米级根治精度与功能保留CHAPTER05晚期治疗生存曲线的改写免疫、靶向与ADC药物的系统突破一线治疗格局的颠覆ADC联合免疫已确立晚期一线新标准，生存获益近乎翻倍31.5个月vs16.1个月EV-302试验EnfortumabVedotin+帕博利珠单抗对比铂类化疗，中位OS从16.1个月跃升至31.5个月，生存获益近乎翻倍CSCO指南：Ⅰ级推荐ADC+免疫联合方案覆盖顺铂适合与不适合人群，已确立为晚期一线治疗标准ADC药物的后线突破国产与进口ADC齐头并进，后线治疗从化疗垄断走向精准分层EnfortumabVedotin单药后线12.9个月OS延长（HR0.70）41.3%ORR维迪西妥单抗（RC48-C009）51.2%HER2阳性ORR6.9个月中位PFSTrastuzumabDeruxtecan37.5%HER2阳性ORR5.4个月中位PFS毒性管理皮肤反应3级暂停、4级停药；周围神经病变≥2级减量FGFR靶向与免疫标志物检测先行、分型定策，精准靶向从可选项变为必选项NGS确认FGFR突变/融合后启用厄达替尼，CPS≥10与MSI-H/dMMR是免疫治疗关键门槛01FGFR靶向方案FGFR2/3突变或融合约占尿路上皮癌20%厄达替尼国内获批（1类推荐），中位PFS约5.5个月治疗前需NGS确认FGFR突变/融合；PIK3CA突变约占30%20%FGFR2/3突变或融合占比NGS确认后启用1类推荐免疫标志物与分子分型治疗前检测PD-L1CPS≥10为高表达MSI-H/dMMR约占5%TMB肿瘤突变负荷Luminal型表达GATA3/FOXA1，对内分泌或免疫治疗敏感Basal型表达CK5/6/CD44，对化疗敏感免疫治疗的系统推进免疫治疗正在实现全病程覆盖，从晚期救命走向早期增效联合治疗渗透——ADC联合免疫正从晚期向新辅助/辅助、NMIBC灌注全面渗透NIAGARA研究突破2项吉西他滨/顺铂基础上加用Durvalumab显著改善无事件生存与总生存获FDA批准并列为NCCN1类推荐循证地位确立辅助与单药策略2项术后辅助Nivolumab已成为高危MIBC复发风险患者标准方案免疫单药（帕博利珠单抗/纳武利尤单抗）适用于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR患者（2A类推荐）ADC联合免疫渗透CHAPTER06前沿展望从标准化走向个体化早筛新技术、液体活检与MDT模式优化无创早筛新技术突破一杯尿液完成早筛，无创精准诊断正在走进临床无创早筛技术正从获批落地走向体系化与智能化成熟技术：从获批到临床落地2项尿液DNA甲基化技术国内首个获批上市的尿路上皮癌诊断试剂盒，2天出结果，已3次纳入中国指南，获FDA"突破性医疗器械"认定FISH检测灵敏度

77%、特异度

98%，显著优于NMP22、BTA，可作为BCG疗效评价指标前沿方向：体系化与智能化2项AI无创早筛"基因标志物+便捷检测+AI算法"体系，"尿大夫"检测仪已累计筛查上千万人次内镜增强蓝光膀胱镜、窄带成像等技术进一步降低漏诊ctDNA液体活检的未来ctDNA让"按复发风险给药"成为现实，推动辅助治疗走向精准化ctDNA让"按复发风险给药"成为现实，推动辅助治疗走向精准化检测原理与优势循环肿瘤DNA（ctDNA）经尿液或血液检测早期发现复发，灵敏度优于膀胱镜IMvigor011研究：分层辅助治疗新模式ctDNA阳性者从Atezolizumab辅助治疗明显获益ctDNA阴性者复发风险低，或可避免不必要的辅助治疗及其副作用2025版NCCN将尿液液体活检（ddPCR检测FGFR3变异）纳入高危患者常规筛查CAR-T与新型疗法前瞻从细胞疗法到智能递药，技术创新正在重