产后出血急救操作流程

培训对象：医护人员产后出血急救操作流程争分夺秒·

规范救治·守护母婴安全课程导览01识别评估定义、病因与高危因素认知基准02分级响应出血分级与应急响应启动03阶梯止血物理、药物、手术递进止血路径04介入与复苏子宫动脉栓塞与容量复苏策略05团队协作多学科协作体系与三级预防识别评估早识别是抢救的第一道防线认清定义、病因与高危因素，才能抢在出血失控之前行动。01产后出血的判定标准判定标准是指挥救助的起点，界定不清则一切措施无从谈起。“胎儿娩出后

24小时

内，阴道分娩出血量≥500ml，剖宫产出血量≥1000ml。”严重产后出血诊断界线出血量

≥1500ml或出血伴低血容量休克症状与体征难治性产后出血升级经宫缩剂、持续性子宫按摩等保守措施无法止血需外科手术、介入治疗甚至切除子宫临床判断要点临床实际出血量常被低估，不能单纯依赖目测。必须结合生命体征与实验室指标综合判断。VS四大病因构成与占比四大病因占比构成四大病因记忆口诀4T4项宫缩乏力

Tone胎盘因素

Tissue软产道损伤

Trauma凝血功能障碍

Thrombin首要排查宫缩乏力占

70%，需优先处理产前高危因素筛查子宫过度扩张多胎妊娠出血风险增加2-3倍巨大儿、羊水过多同样拉高宫缩乏力风险胎盘异常前置胎盘出血风险较正常妊娠高10倍年龄与产史高龄产妇≥35岁风险为适龄女性的2.3倍剖宫产史或多产史者胎盘异常附着风险增加3-5倍其他高危因素妊娠期高血压贫血凝血功能障碍既往产后出血史子宫手术史“高危因素不是预测结局的标签，而是提前备血、备预案的指令。”产时与产后危险信号产后

2小时

是出血高发时段，有高危因素者须延长监护至产后

4小时。产时风险因素产程延长（第二产程超过

2小时）或急产器械助产、剖宫产切口延裂过量使用镇静剂、麻醉剂抑制宫缩产后观察要点阴道流血持续增多、血液暗红或伴血块异常子宫轮廓不清、质地松软、宫底上升面色苍白、心慌、出冷汗、尿量减少产后

2小时

是出血高发时段，有高危因素者须延长监护至产后

4小时。出血量的准确评估出血量是最容易被低估的数据，也是急救分级的第一依据。评估方法要点称重法血染物重量差，1g

约等于

1ml

血液容积法用接血容器直接读数，精度高休克指数法心率/收缩压，正常

0.7-0.9，大于

0.9

预示输血与死亡风险升高血红蛋白变化循环稳定后每下降

10g/L，估计出血约

400ml评估出血量首选称重法或容积法，目测法常低估01核心结论首选称重法或容积法目测法常低估实际出血量。休克指数是床旁快速判断循环状态的关键指标。分级响应出血量决定响应级别按分级启动响应，让每一毫升失血都对应明确的处置动作。02出血分级与响应等级级别失血量主要表现处理方向1级500-1000ml轻度心动过速双静脉通路+晶体液冲击2级1000-1500ml血压下降、尿量减少输血准备+宫缩剂联合3级超过1500ml意识模糊、凝血异常启动MTP+介入或手术出血量分三级：轻度

500-1000ml、中度

1000-2000ml、重度

超过2000ml分级不是为了贴标签，而是为了让每一步响应都有据可依。四早原则统领急救节奏四早原则2023版中国指南强调产后出血处理的

四早原则，统领急救节奏。四早原则把抢救动作压缩到最短时间轴上，避免任何环节延误。尽早呼救及团队抢救立即启动应急响应，呼叫上级医师与相关科室。尽早综合评估及动态监测持续评估出血量、生命体征与凝血状态。尽早针对病因止血按4T排查原因，针对性干预。尽早容量复苏及成分输血及时补液、按比例输注成分血。应急团队快速启动“启动阶段关键动作”“呼救不是喊人来，而是把关键资源第一时间拉到床边。”建立静脉通路立即建立两条大口径静脉通路（16G或更粗）持续监测监测血压、心率、血氧饱和度与出血量，每5分钟记录一次导尿评估导尿监测每小时尿量，评估肾灌注多科联动通知麻醉科、产科、血库同步到位阶梯止血从无创到有创，逐级升级物理干预、药物序贯、手术止血，每一步都有明确指征。03双手子宫按摩止血双手压迫按摩是宫缩乏力性出血的一线物理干预，迅速启动、立即可行。手法按摩争取到的时间，是为药物起效铺平道路。—双手子宫按摩止血1步骤01手法双向挤压一手置于耻骨联合上方固定子宫底另一手经阴道前穹窿顶压子宫前壁2步骤02持续约15分钟持续按摩约15分钟直至子宫硬度恢复、出血停止3步骤03判定需联合宫缩剂子宫短暂变硬又迅速复软提示宫缩乏力持续存在宫腔填塞与球囊压迫宫腔填塞是药物无效后、手术干预前的关键缓冲手段宫腔纱条填塞2项无菌纱条填塞至宫颈内口压迫宫腔血窦，实现物理止血填塞前消毒宫腔填塞后每

30分钟

评估出血情况宫腔球囊压迫2项Bakri球囊置入宫腔注水压迫操作简单、止血迅速压迫时间不超过24小时随后缓慢放液观察出血情况一线药物：缩宫素缩宫素是预防与治疗产后出血的一线首选药物预防用法胎儿前肩娩出后立即静滴或肌注

10U药理特点：起效快但半衰期极短（1-6分钟），需持续给药治疗用法10U肌注或宫体注射，后续以20-40U加入500ml液体持续静滴用药警戒：24小时总量不超过

60U；大剂量可致缩宫素受体脱敏，过快输注易引发低血压二线药物：麦角新碱与卡贝缩宫素麦角新碱肌注/子宫肌层给药与作用200μg

肌注或子宫肌层注射，强力持久全子宫收缩止血效果止血作用强于缩宫素，可与缩宫素联用禁忌高血压、心血管疾病、冠状动脉或脑动脉疾病卡贝缩宫素静注/肌注给药与作用长效缩宫素类似物，100μg

单剂静注或肌注药代特点半衰期

40-50分钟，起效仅

2分钟，给药更简便禁忌严重心血管疾病，尤其冠状动脉疾病前列腺素类宫缩剂卡前列素氨丁三醇是难治性产后出血的王牌宫缩剂卡前列素氨丁三醇250μg

深部肌注3分钟起效，30分钟达峰，维持2小时75%

患者单次给药即有效累积剂量可达

2000μg（8支）禁忌哮喘、活动性心肺肝肾疾病米索前列醇舌下含服

400-800μgWHO建议单剂800μg30分钟

达峰适合基层、院前急救备用，不推荐阴道给药抗纤溶药：氨甲环酸越早用、获益越大——氨甲环酸

用于所有产后出血用法用量产后3小时内

1g

静脉滴注，不少于10分钟30分钟后仍持续出血，可追加

1g作用机制抗纤溶、抑制血块溶解，减少出血总量联合方案常与缩宫素、垂体后叶素组成三联用药按病因精准用药序贯止血的根本是明确并去除病因，药物方案须按

4T

病因精准匹配病因用药路径

宫缩乏力缩宫素静滴→麦角新碱→卡前列素氨丁三醇，同步氨甲环酸止血+补液

胎盘残留缩宫剂+止血药+抗生素，必要时清宫后续用

软产道裂伤以缝合止血为主，配合止血敏+氨甲环酸+缩宫素+抗感染

凝血功能障碍氨甲环酸+维生素K1+补充血浆/冷沉淀/血小板病因不清就急着用药，等于在错误方向上加速。B-Lynch子宫压迫缝合适应证宫缩乏力前置胎盘胎盘粘连凝血功能障碍性出血建议时机药物与手法无效后，出血达

800-1000ml

时果断采用，越早效果越好术前压迫试验双手纵向挤压子宫，若出血基本停止，手术成功概率大术后观察须观察子宫颜色、阴道流血、尿量及生命体征至少

10-15分钟血管结扎与子宫切除当保守措施与压迫缝合无效时，进入终末止血阶段子宫动脉或髂内动脉结扎子宫切除保守治疗出血量持续出血>500ml/h子宫轮廓消失宫缩状态宫缩不可复血红蛋白下降速率>30%/h凝血酶原时间凝血功能持续延长切除子宫是万不得已，但关键时候优先保生命，再谈保器官。介入与复苏保子宫、抗休克，双线并进介入止血与容量复苏同步推进，守住生命底线。04子宫动脉栓塞的原理与时机技术路径适用边界子宫动脉栓塞（UAE）是难治性产后出血抢救时保子宫的关键手段01原理经股动脉穿刺，在DSA引导下将微导管超选至子宫动脉，注入栓塞颗粒阻断出血血管02栓塞材料明胶海绵颗粒或PVA颗粒，粒径约

300-700μm01适应证药物与宫腔填塞止血失败、血流动力学相对稳定的持续出血02胎盘植入可联合甲氨蝶呤

50-80mg

于子宫动脉灌注UAE临床疗效数据79%-100%止血成功率显著降低子宫切除率6.79分钟平均止血时间栓塞后

3-15分钟

内血止例临床数据316例均一次插管成功，手术时间平均

43.52分钟供供血特点供血多数出血病灶由子宫动脉供血，少数累及卵巢动脉、髂内动脉等优优势优势创伤小、恢复快，保留子宫与生育功能液体复苏与静脉通路大出血救治第一步是稳住循环，建立有效静脉通路通路建立两条大口径通路至少两条，16G或更粗优选上肢静脉补液顺序先晶体后胶体必要时输血尿量目标快速输注晶体液尿量＞30ml/h动态监测中心静脉压、血气分析乳酸、血红蛋白变化血管通路是生命线，通路不到位，再多措施都送不进去成分输血与大量输血方案重度出血不是一颗红细胞能救回来的，要靠成分血的协同作战。成分血协同红细胞、血浆、血小板各司其职，按比例协同止血标输血指征与比例输血指征血红蛋白低于

70g/L

或持续活动性出血输注比例红细胞:血浆:血小板约

1:1:1，避免稀释性凝血病大量输血方案（MTP）3级出血（超过

1500ml）应早期启动MTP补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀提升纤维蛋白原纤维蛋白原低于

2g/L

时需紧急补充凝血因子血库基础备血：同型血、血小板

1

单位、新鲜冰冻血浆器官功能监测与保护肾灌注监测留置导尿30ml每小时尿量低于

30ml

提示肾灌注不足组织灌注监测乳酸4mmol/L乳酸超过

4mmol/L

提示严重组织灌注不足循环支持目标血管活性药物65mmHg必要时使用血管活性药物，维持平均动脉压不低于

65mmHg脑灌注监测意识状态烦躁→嗜睡、昏迷意识状态由烦躁转为嗜睡、昏迷，提示脑缺氧加重团队协作急救不是一个人的战斗三级梯队、多学科协同、三级预防，构成完整的救治闭环。05三级应急梯队响应体系产后出血救治采用三级梯队模式，按病情严重程度逐级动员。梯队响应时限人员构成第一梯队≤5分钟助产士、产科/麻醉科住院医师、巡回护士第二梯队≤10分钟产科/麻醉科主治医师、输血科、急诊检验、新生儿科第三梯队≤15分钟产科/麻醉科主任、介入科、普外科、泌尿外科、ICU、临床药师梯队不是排班表，而是把对的资源在对的时间送到床边。多学科协作核心职责核心学科分工MDT协作的本质是专业互补、责任共担以产科为核心，多学科协同作战产科病因判断、药物缩宫与手术止血的第一责任学科麻醉科血流动力学监测、液体复苏与循环支持输血科保障血制品供应，按需配发成分血介入科造影下精准栓塞出血动脉重症医学科器官功能维护与术后监测护理团队生命体征监测、静脉通路建立、医嘱执行无缝衔接不是口号，当每个环节的负责人明确时，节奏自己就出来了。协作成效与管理要求38%抢救成功率提高美国多中心研究42%平均抢救时间缩短MDT协作模式MDT的成效不是组个微信群，而是靠制度与演练喂出来的。季度演练制度保障1次每季度组织梯队全员培训与应急演练考核上岗上岗要求95%培训考核通过率须达此标准方可上岗全流程覆盖演练范围覆盖预警、响应、处置、转运全流程记录留存合规要求3年演练记录至少留存抢救物资与通道准备标准化出血抢救车是应急响应的物资底线备抢救车必备配置宫缩剂缩宫素、卡前列素等止血材料明胶海绵、止血纱、宫腔填塞球囊抢救设备输血加温仪、快速输液系统、心电监护仪、除颤仪通快速通道要求10分钟患者须10分钟内可转运至手术室通道协议与检验科、ICU签订快速通道协议每日清点急救物资每日清点、每月检查效期产前预防与风险分层产前预防是三级预防的

第一道防线“把患者提前放进有能力的体系，比出血后转运更接近生门。”孕12周首次筛查建立基线孕28周复筛动态评估孕37周终筛收口定位分层管理要点统一量表使用国家产科质控中心《产后出血风险评估量表》分层管理高危转诊前置胎盘、凝血功能异常等分娩