2026年医保违规行为整改催告告知书

2026年医保违规行为整改催告告知书编号：医保催告〔2026〕第____号被催告单位：____________________（法定名称）统一社会信用代码：____________________法定代表人/主要负责人：__________________联系电话：138******经营地址：______________________________医保协议编号：__________________________催告机关：_______________医疗保障局（分局/经办机构）送达日期：2026年__月__日一、事实认定与违规定性经国家医保信息平台智能审核、大数据筛查及我局（中心）于2026年__月日至2026年月日组织的现场核查（检查记录编号：_______），确认你单位在医保基金使用过程中存在以下违规行为。该等行为已违反《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条至第四十一条（详见附件二：法规依据摘录），依据你单位与我局（中心）签订的《____年度医疗保障定点医疗机构（零售药店）服务协议》第条、第__条之约定，现就违规事实与整改要求催告如下。违规行为分为以下三类，请逐项对照核实并限期纠正：1.1一般违规情形（管理不规范类）•未按服务协议要求在醒目位置公示医保医疗服务项目价格、药品价格及医保报销政策（缺失/遮挡项目：________________）。•医疗保障信息业务编码维护不及时，药品、诊疗项目、耗材编码对应错误（涉及____个编码，明细见附件三）。•未按规定为参保人员提供医保费用结算清单，或结算清单项目不全、字迹模糊（涉及发票号段：____________）。•医保费用结算数据上传延迟或缺失，超过协议约定时限（约定时限__小时/日，实际延迟小时/日，涉及__笔）。•未建立完整的进销存台账，或台账记录与实际上传数据不符（涉及药品/耗材品种____种，差异情况见附件四）。•病历记录与医保结算项目不符，或病程记录、医嘱、检查报告等资料缺失（涉及病历号：__、__）。•门诊处方笺未按规定留存备查，或处方无医师签名、无审核药师签名（涉及处方编号：________________）。1.2较重违规情形（欺诈骗保高风险类）本类行为直接侵蚀医保基金安全底线，属于智能审核监控重点。存在以下行为之一的，将直接记入年度绩效考核负面清单，并与质量保证金返还挂钩。•通过串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施（将______串换为____，涉及金额估算约______元）骗取医保基金支出。•重复收费、超标准收费、分解项目收费（涉及具体项目：______，涉及金额估算约______元）。•将应由个人负担的医疗费用计入医保基金支付范围（涉及金额估算约________元）。•诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料（涉及参保人__人次，涉及金额估算约______元）。•为非定点医药机构提供医保费用结算服务（涉及金额估算约________元）。•伪造、变造、隐匿财务账目、进销存数据、医学文书等资料（涉及期间：__年月至年__月）。•超出执业许可范围或地址开展诊疗活动并纳入医保结算（涉及科室：____________）。1.3严重违规情形（涉嫌欺诈骗保犯罪线索类）•虚构医药服务项目、虚计费用，涉及金额据测算超过5万元（涉及时间区间：__年月至年月，涉及虚构项目：____________，涉及参保人__人）。•伪造医学文书（含检查报告、化验单、手术记录、病程记录、出院小结等），涉及金额据测算超过3万元（涉及时间区间：__，涉及病历/报告编号：______________）。•利用医保待遇转卖药品、医用耗材，获利据测算超过2万元（涉及药品名称：______________，涉及销售渠道线索：______）。•与参保人员内外勾结，通过虚假住院、挂床住院套取医保基金（涉及参保人姓名占位：张某某、李某某等，涉及金额据测算超过________元）。二、处理依据与政策要点本催告告知书的作出，是依据现行法律、行政法规及协议约定的法定程序环节。请你单位充分认识到：医保基金是人民群众的「看病钱」「救命钱」，基金安全关系到全体参保人的切身权益，任何违规使用行为均须承担相应法律后果。以下法规与文件构成你单位违规行为的定性依据：1.《中华人民共和国社会保险法》（第八十七条、第八十八条）；2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号，第三十八条至第四十一条）；3.你单位签署的《________年度医疗保障定点医疗机构服务协议》/《________年度医疗保障定点零售药店服务协议》；4.国家医疗保障局《医疗保障定点医药机构服务协议范本》及相关考核办法；5.当地省（自治区、直辖市）医疗保障局关于定点医药机构管理的有关规定。上述依据的详细条文及对应条款已在附件二中逐条列出，你单位可对照查阅。若对违规事实认定或定性有异议，可依本告知书第六节（权利与救济途径）提出陈述申辩。三、整改要求整改工作的总体要求是：全面认领问题、限期完成纠正、建立长效机制、主动接受复核。你单位应当自收到本告知书之日起立即启动整改，按以下时限和标准逐项落实。3.1立即整改事项（收到告知书后24小时内完成）序号整改动作具体标准责任人（职务）1停止违规收费项目并立即更正收费系统，确保违规的________项目不再发生新的医保结算费用医保办负责人/收费处负责人2撤除不符合规定的宣传内容及诱导性标识在营业/诊疗场所开展全面自查，相关标识应当全部清除完毕现场负责人3封存（暂停）涉及串换、虚记费用的相关科室医保结算权限在医保系统内操作，并将截图报送我局（中心）备查信息部门负责人、医保办负责人4更正当日已上传的错误结算数据通过医保信息平台重新上传，更正后数据应当与病历记录一致医保办负责人5回退检查发现当日不应由医保基金支付的费用逐笔冲正处理，并向参保人做好解释退费工作财务负责人以上立即整改事项完成后，你单位应当于24小时内以书面形式（加盖公章）向我局（中心）报送《立即整改完成报告》（撰写提纲见附件七）。3.2限期整改事项（收到告知书之日起15日内完成）以下整改事项针对存量违规行为，旨在纠正既往错误并挽回医保基金损失。1.全量复核存量费用并逐笔冲正（收到告知书之日起10日内完成）◦复核范围：2025年1月1日至本告知书送达之日期间的所有医保结算数据，重点核查本告知书第一节所列违规行为涉及的费用。◦复核方法：依据病历、处方、检查报告、进销存记录逐笔核对，列明违规结算明细清单（样式见附件五）。◦处理要求：对确属违规的费用，应当主动向参保人退费或办理医保费用冲正，并在医保信息平台中将相关费用标记为「违规待核查」状态。◦结果报送：复核结论及《违规费用明细确认表》于10日内报送我局（中心）核查。2.完成违规费用的退回（收到告知书之日起15日内完成）◦退回路径：将违规医保基金费用划转至指定基金账户（户名：______________；开户行：____________；账号：______________，汇款附言注明「医保违规退回+单位名称」）。◦退回金额：根据复核结果核定，具体金额以你单位报送并经我局（中心）确认的《违规费用明细确认表》为准。对经核定的应退回金额有异议的，请于收到本告知书之日起5日内提交书面对账申请及佐证材料。◦对于资金来源为个人账户部分，应当主动联系参保人办理退款，并留存退款凭证备查。3.补充完善各项管理制度与操作流程（收到告知书之日起15日内完成）◦修订《内部医保管理制度》《费用结算审核制度》《病历书写与审核制度》《进销存管理制度》（范本要点见附件六）。◦建立「医保基金使用月度自查制度」，明确每月____日前由医保办牵头，对上月医保结算数据全量自查，形成《月度自查报告》存档备查。◦建立违规风险岗位轮换制度：收费、审核、信息录入等关键岗位人员原则上每____年轮换一次。3.3建立长效机制（收到告知书之日起30日内完成并长期执行）机制名称具体动作量化指标/验收标准责任部门全员警示教育培训组织全体医师、药师、收费员、信息员参加医保法规培训，计入年度继续教育学分培训覆盖率100%，每人不少于6学时，考核通过率不低于95%，培训及考核记录存档医教科/人事科、医保办内部智能审核上线在HIS/LIS系统中部署事前提醒、事中拦截规则（含重复收费、超量开药、性别不符用药、限儿童用药成人使用等规则）拦截规则数量不少于____条，每月1日更新规则引擎，形成拦截日志备查信息科医保基金使用责任追究明确违规行为内部追责标准，与科室绩效考核、个人评先评优挂钩对20XX年XX月XX日后新发生的违规行为按标准追究到人，处理决定书存档备查院办/分管领导定期报告每季度向属地医保经办机构书面报告医保基金使用情况和自查自纠情况每季度末月25日前报送《定点医药机构基金使用季度报告》医保办验收安排：限期整改期满后，我局（中心）将于2026年__月__日起组织复核验收。复核内容包括：书面整改材料、信息系统整改情况截图、制度文件修订稿、人员培训档案、违规费用退回凭证等。复核验收通过的，予以销号归档；复核验收不通过的，进入下一轮整改程序。四、逾期未改的处理后果逾期未完成整改并非简单延续程序，而是触发更高层级的行政执法乃至刑事追责程序。你单位应充分认识到，不同时间节点未完成整改将分别导致以下递进式后果：第一阶段后果（整改期满次日即触发）：•依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十三条，由医疗保障行政部门责令改正，处1倍以上2倍以下的罚款；•暂停涉及违规科室/门店的医保结算服务1~6个月（按协议约定执行）；•将违规行为记入医保信用评价档案，通过信用信息共享平台推送至相关部门。第二阶段后果（整改期满后30日内仍未改正的）：•解除医保服务协议，取消医保定点资格，3年内不得重新申请；•处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；•由医疗保障行政部门将案件线索移送卫生健康、药品监管、市场监管等部门开展联合惩戒；•对负有直接责任的医师、药师等人员，按规定暂停或终止其医保医师/药师服务资格。第三阶段后果（涉嫌欺诈骗保犯罪线索查实的）：•涉案金额达到6000元（个人）或10万元（单位）等刑事立案标准的，移送公安机关依法追究刑事责任；•依据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条，以诈骗罪论处，最高可判处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产；•单位犯罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员追究刑事责任。五、风险演化提示以本地区已查处的案例为鉴，可以清晰看到医保违规行为从「小问题」演变为「大案件」的完整路径。现将典型演化路径分析如下，请对照自身情况排查阻断：典型路径一（虚记费用类）：以「方便患者」「提高效率」为名，先虚记1~2次少量检查费用→未被及时发现后逐渐扩大虚记范围与频次→智能审核系统预警触发现场检查→经大数据比对发现虚记费用累计数月、涉及金额数万元|最终结果：退款+罚款2~5倍+解除协议+移送公安。典型路径二（串换药品类）：将自费保健品串换为医保乙类药品结算→短期内获取不当收益→被参保人举报或大数据筛查发现（同时段同药品销量异常、进销存不匹配）→查实后按骗取基金论处|最终结果：追回基金、依上限处罚、相关责任人暂停医保服务资格。典型路径三（管理失序类）：信息编码维护不及时、结算数据上传延迟等「小毛病」未及时整改→多次收到警示但仍未系统整改→造成医保基金损失无法准确核定、基金拨付暂停、影响全院正常结算→由管理问题拖成信用惩戒问题|最终结果：暂停结算、信用降级、协议处理。上述演化路径表明：整改的黄金窗口期就是现在。你单位的每一个配合动作——主动退回资金、主动报告问题、主动建立防线——在后续分类处置时均将作为从轻处理的依据。六、权利与救济途径你单位在本案处理过程中享有法定的陈述申辩权、听证申请权及复议诉讼权。以下权利应当在本告知书载明的期限内行使，逾期视为放弃。1.陈述申辩权：你单位自收到本告知书之日起5个工作日内，有权向作出告知的医保行政部门提交书面陈述、申辩材料及相关证据。医保行政部门将依法进行复核，并书面告知复核结果。2.申请听证权：如对拟作出的罚款、解除服务协议、暂停结算等重大处理决定有异议，你单位可在收到本告知书之日起5个工作日内申请组织听证。申请方式：提交书面听证申请书至我局（中心）办公室。3.行政复议权：如对本告知书所依据的处理决定不服，可自收到处理决定之日起60日内，向________人民政府申请行政复议。4.行政诉讼权：如对行政复议决定不服，可自收到复议决定书之日起15日内，向________人民法院提起行政诉讼。也可不经复议，自收到处理决定之日起6个月内直接向人民法院提起诉讼。5.异议材料的提交要求：◦陈述申辩材料应当为单位正式函件（加盖公章），注明联系人、联系电话。◦佐证材料应当逐页加盖公章或骑缝章，并编制材料清单。◦材料提交地址：______________________________；◦电子版同步发送至：xxx@（邮件主题统一格式：「单位名称+医保催告〔2026〕第____号陈述申辩材料」）。七、联系方式本催告告知书由____方送达，你单位如有疑问或需提交整改材料，请按以下渠道联系。建议优先使用书面形式沟通，所有沟通记录将归入整改档案。事项部门/联系人联系电话办公地址整改材料报送医疗稽核科（或基金管理科）0XXX-XXXXXXXX____________________陈述申辩及听证申请办公室（法规科）0XXX-XXXXXXXX____________________违规费用退回及对账财务科0XXX-XXXXXXXX____________________政策咨询待遇保障科0XXX-XXXXXXXX____________________工作时间：法定工作日上午8:30—11:30，下午14:00—17:00（以当地公布时间为准）。特此告知。请你单位本着对参保人负责、对自身发展负责的态度，严格按照本告知书要求逐项落实整改，并以此为契机全面规范医保基金使用管理行为。附件清单：•附件一：违规事实核查记录（现场检查笔录复印件）•附件二：法规依据摘录对照表•附件三：医保编码对应错误明细表•附件四：进销存差异明细表•附件五：违规费用明细确认表（样表，可直接打印使用）•附件六：内部管理制度范本要点（涵盖医保管理、费用审核、病历管理、进销存管理）•附件七：整改报告撰写提纲（含立即整改完成报告与限期整改总结报告的参考框架）•附件八：医保基金监管法规政策要点速查表____________________（医疗保障局/医疗保障事业管理中心/医疗保障经办机构，加盖公章）2026年__月__日签收确认：本单位（人）已于2026年__月日时分收到《2026年医保违规行为整改催告告知书》（编号：医保催告〔2026〕第__号）及附件清单所列材料。被催告单位签收人（签字）：________________联系电话：________________签收日期：2026年__月__日注：拒绝签收的，由送达人（2名以上）在该栏注明情况并签名，视为已送达；无法直接送达的，以邮寄送达或公告送达方式完成。附件五：违规费用明细确认表（样表）本表用于你单位逐笔列明经自查确认的违规结算明细，每笔一条记录，可加行。请务必如实、完整填写。本表纸质版加盖公章报送，电子版同步发送至指定邮箱。单位名称（盖章）：__________________统一社会信用代码：________________填报日期：2026年月__日序号结算日期参保人姓名（脱敏）参保地就诊/购药科室收费项目名称医保编码违规类型及描述违规金额（元）申报冲正状态责任人签字12025--张*某____市________科________________________串换药品：__换为__0.00已冲正____________22025--李*某____市________科________________________重复收费：____0.00已冲正____________32025--王*某____市________科________________________虚构服务：____0.00已冲正____________…合计金額（大写）：__________________元整（¥：______）财务负责人签字：__________医保办负责人签字：________法定代表人/主要负责人签字：__________附件六：内部管理制度范本要点以下为制度修订时的必备要点清单，请结合本单位实际完善后形成正式制度文本（加盖公章），在限期整改时限内报送备查。7.1《内部医保管理制度》必备要点•明确医保工作分管领导、医保办职责分工及人员配备最低人数（建议不少于____人）。•医保政策法规学习制度（每季度至少1次全员培训，新入职人员考核合格后方可上岗）。•医保费用结算内部审核流程（谁操作、谁复核、谁审批，三级权限分明）。•违规行为内部举报渠道及奖励措施。•医保数据安全管理规定（权限分级、访问留痕、禁止越权导出）。7.2《费用结算审核制度》必备要点•结算前审核要点清单：①患者身份核验（人证相符）；②处方/医嘱合法性；③收费项目与医保编码对应；④医保目录限制条件（如限定儿童用药、限定适应症）；⑤单次处方用量是否符合规定。•「双人复核」要求：每笔费用至少经录入与复核两名人员处理，复核人承担实质审核责任。•结算后抽审机制：每月按不低于结算笔数____%（建议不低于5%）的比例开展抽查复审。•异常数据报告机制：单日同一项目收费超过__次、退费重结超过__次、同一参保人频繁就诊等异常情形，系统应当自动预警并推送医保办核查。7.3《病历书写与审核制度》必备要点•病历书写规范参照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）执行。•每份出院/就诊病历应当做到「三个一致」：医嘱与病程记录一致、收费明细与医嘱一致、检查报告与病情分析一致。•医保专项病历抽查每月不少于____份（建议不低于月出院病历量的20%）。•电子病历修改留痕，任何修改应当保留时间戳与修改人标记。7.4《进销存管理制度》必备要点•药品、耗材入库验收、在库养护、出库调剂各环节责任人明确，做到「票、账、货」三相符。•每月最后一个工作日前完成进销存系统数据与实物盘点的比对，差异率超过____%（建议0.5%）的，应当立即查明原因并形成书面说明。•药品「购、销、存」数据与医保结算数据应当按月核对，任何一笔医保结算的药品均应当在进销存台账中有对应出库记录。•近效期药品、退换货药品的账务处理流程应当单独规定。附件七：整改报告撰写提纲请按下列框架撰写整改报告，内容应当具体到人、到事、到时间、到金额、到凭证编号，切忌泛泛而谈。7.5《立即整改完成报告》框架（收到告知书24小时内报送）1.报告抬头（致：______医疗保障局/中心）与单位基本信息。2.本报告期完成事项清单：逐项列明已完成的前述「立即整改事项」五项动作，附相关负责人签字及完成时间。3.已停止的违规项目名称、停止时间及当前收费系统状态说明（附系统截图）。4.已回退/冲正费用的笔数及金额汇总（附冲正凭证号段）。5.当前仍存在的问题及原因说明（如有）。6.联系人、联系电话、单位盖章、法定代表人签字。7.6《限期整改总结报告》框架（收到告知书15日内报送）1.违规问题自查及费用复核总体情况（