2026年医保违规行为整改告知书

2026年医保违规行为整改告知书告知对象：辖区内2025年12月—2026年2月医保基金监管专项检查、日常智能稽核、群众举报核查中查实存在违规行为的定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“定点医药机构”），具体机构名单、违规事项、涉及违规金额见附件1，随本告知书一对一送达。一、违规事实核查结论本次核查严格遵循“证据链闭环、事实认定清晰”原则，所有违规判定均以《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及国家医保药品/诊疗项目/耗材目录为依据，核查证据包含现场检查笔录、医保结算系统后台数据、参保人问询记录、医药机构进销存台账、病历归档资料，无主观判定项。

本次查实违规合计涉及金额294.91万元，具体违规类型分布如下：1.定点医疗机构类违规（涉及金额226.02万元）■串换项目/耗材：涉及17家机构、金额128.76万元，主要为将非医保报销范围的美容类缝合线、青少年近视防控离焦镜片、特需医疗服务项目串换为医保目录内可报销耗材/项目结算■过度诊疗/超标准收费：涉及23家机构、金额82.32万元，主要为无临床指征开具肿瘤标志物、CT等大型检查项目，重复收取一级/二级护理费、超公立医疗机构床位费定价标准计费■虚构医药服务：涉及4家机构、金额14.94万元，主要为挂床住院（参保人未实际住院产生结算记录）、未核验参保人身份导致冒名就医结算、无处方虚开慢性病口服药2.定点零售药店类违规（涉及金额68.89万元）■串换结算：涉及31家药店、金额47.21万元，主要为将化妆品、粮油食品、保健类食品串换为医保目录内药品刷卡结算■违规售药：涉及19家药店、金额21.68万元，主要为单次销售超3个月用量的慢性病药品、未核验参保人社保卡身份直接为非本人卡结算各定点医药机构收到本告知书后3个工作日内，可对违规事实提出书面异议并提交佐证材料，逾期未提出异议视为完全认可违规事实认定结论。二、整改核心要求与时限整改工作实行“清单销号、分级核验、闭环管理”，所有整改动作必须可追溯、可验证，严禁以“加强内部管理、开展人员培训”等无实质内容的空泛材料替代实际整改动作，未达量化标准的整改一律视为无效。整改分三个阶段推进，所有时间节点以自然日计算，遇法定节假日不顺延：1.第一阶段：违规资金全额退回（2026年3月15日前完成）■责任主体：各违规定点医药机构法定代表人、财务负责人■具体动作：对照附件1列明的违规金额，将医保基金应退部分足额缴至指定医保基金收入户（账户信息见附件2），缴款时备注“2026医保违规整改+12位机构编码+机构全称”；涉及参保人个人多支付的费用，必须在2026年3月10日前全额退还对应参保人，留存退款转账凭证、参保人签字确认的收款记录。本环节核心逻辑：违规资金直接归还基金账户是整改的核心底线，资金未退回即意味着基金损失未挽回，所有后续整改环节均不予启动。■禁止性要求：严禁截留、挪用应退基金，严禁将应退资金分摊至一线医务人员个人承担、严禁将违规成本转嫁至参保人，一经查实按违规金额的2倍追加扣减违约金。■验收标准：提交银行缴款回单、个人退款签收表，医保经办机构财务岗在3个工作日内核对到账情况，出具《违规资金到账确认单》。2.第二阶段：内部问题排查与立行立改（2026年3月25日前完成）■责任主体：各违规定点医药机构医保管理部门负责人■具体动作：■针对查实的违规点逐类倒查管理漏洞：存在串换项目/耗材违规的机构，必须100%核对2025年1月以来所有医保结算数据与实际服务记录、耗材进销存台账的一致性，补全缺失的耗材领用、项目操作记录；存在过度诊疗违规的机构，必须组织全体临床医师重新培训医保目录限定支付范围，随机抽取不少于50份2026年以来的归档病历核查计费合规性，对无指征计费的项目立即纠正；存在虚构服务违规的机构，必须严格落实住院患者每班次在院核对制度，严禁为不符合住院指征的参保人办理入院，存在挂床住院问题的科室必须提交书面整改承诺。风险提示：挂床住院属于无实际服务的欺诈骗取基金行为，不受违规金额限制，一经查实直接触发行政处罚移送标准，演化路径为：虚构住院记录→医保基金按住院标准拨付→涉案金额累计≥5000元即达到刑事立案标准。■存在串换日用品违规的药店，必须将所有非医保结算范围的商品集中移至非医保支付专区，与药品销售区物理隔离，在医保刷卡POS机旁张贴“严禁刷医保卡购买非医保商品”的醒目警示标识，字体不小于二号字；存在超量售药违规的药店，必须在结算系统设置慢性病药品单次购药量上限（最长不超过3个月用量），售药时必须核验参保人身份及慢性病处方。设置专区的核心作用为物理切断串换操作的场景便利性，同时避免诱导参保人违规购药。■对涉及虚构服务、单次串换金额超5000元的直接责任人，按机构内部管理制度给予绩效扣减、岗位调整处理，处理结果书面留存归档。■验收标准：提交问题排查整改台账，包含具体问题清单、逐项整改措施、责任人处理记录、培训签到表、现场整改前后对比照片。3.第三阶段：长效合规机制建设（2026年4月10日前完成）■责任主体：各违规定点医药机构主要负责人■具体动作：建立医保合规日常自查机制，明确每月由医保管理岗抽查不少于10%的医保结算单据，发现问题主动上报医保部门的，可按规定从轻处理；优化HIS系统/药店进销存系统与医保结算系统的匹配校验规则，优先使用系统自带的国家医保标准编码映射；若需自定义项目匹配，必须提前报医保经办机构审核备案；严禁私自开放非医保项目对应医保编码的映射权限——自定义编码映射是串换项目违规的核心技术漏洞，若保留无审核的映射权限会导致非医保项目可随意对应医保编码上传，直接触发智能监控预警，按串换项目顶格处理。■验收标准：提交本机构2026年度医保合规管理制度、系统改造功能说明、月度自查工作计划。三、违规处理裁量标准所有违规处理严格对照法定标准执行，根据违规情节轻重、整改配合度适用分级裁量，同案同尺度，不搞选择性执法。主动在整改期内自查上报未被发现的违规问题、主动足额退回违规资金的，可按法定下限从轻或减轻处理；整改期间继续发生同类违规的，直接按对应情节上限处理。违规类型一般情节判定标准及处理较重情节判定标准及处理严重情节判定标准及处理串换项目/药品/耗材违规金额<1万元、主动配合整改：约谈机构负责人、扣减1倍违规金额违约金、责令整改违规金额1万-10万元、整改滞后：暂停医保结算1个月、扣减1.5倍违规金额违约金、全辖区通报批评违规金额>10万元、虚构服务/拒不整改：解除医保服务协议、扣减2倍违规金额违约金、移送医保行政部门给予行政处罚过度诊疗/超标准收费违规金额<2万元、主动纠正：责令退回资金、给予书面警告违规金额2万-20万元、同类问题重复发生：扣减1倍违规金额违约金、暂停涉事责任科室医保结算1个月违规金额>20万元、伪造病历规避检查：暂停机构医保结算3个月、扣减1.5倍违规金额违约金虚构服务/冒名结算首次发生、违规金额<5000元、主动退回：扣减2倍违规金额违约金、暂停医保结算2个月违规金额5000元-5万元、涉及参保人≥3人：暂停医保结算6个月、扣减2倍违规金额违约金、纳入医保失信名单违规金额>5万元、组织诱导参保人虚构服务：解除医保服务协议、移送司法机关追究骗保刑事责任药店串换日用品售药违规金额<3000元、主动下架整改：责令退回资金、给予书面警告违规金额3000元-3万元、整改后复查仍发现同类问题：暂停医保结算1个月、扣减1倍违规金额违约金违规金额>3万元、拒不整改：解除医保服务协议、3年内不得重新申请医保定点资格四、复查与闭环管理整改完成后必须通过现场核验方可解除整改状态，不存在“提交材料即整改完成”的宽松标准，复查不合格的直接升级处理措施，形成“检查-整改-复查-问责”的完整PDCA闭环。1.材料初审：各机构完成全部整改后，于2026年4月11日—4月15日向参保所属地医保经办机构提交全套整改材料，经办机构在3个工作日内完成材料初审，材料不全的一次性列明补正清单，补正时限最长不超过5个工作日，逾期未补正视为未完成整改。2.现场复查：初审通过的机构，由医保部门稽核人员在7个工作日内开展现场复查：医疗机构复查内容包含随机抽取20份在架/归档病历核查计费合规性、比对近1个月医保结算数据与进销存台账、随机回访5名涉及违规的参保人核实退款情况；药店复查内容包含核对近1个月药品进销存数据与结算记录、核查非医保商品专区设置情况、抽查结算时参保人身份核验记录。复查抽查不合格率超过5%的，直接判定为整改不通过。3.结果运用：■整改通过的机构：解除整改警示，此前被暂停医保结算的恢复正常结算资格，纳入2026年度常规监管名单，每季度按不低于5%的比例抽查结算数据。■整改不通过的机构：给予15天二次整改期，二次整改期间暂停医保结算，二次整改仍不通过的，按对应违规情节的上限标准处理。■逾期未提交整改材料、未足额退回违规资金的机构：自2026年3月16日起自动暂停医保结算，直至整改完成，暂停期间产生的所有医保结算费用不予拨付。五、异议与申诉渠道充分保障各定点医药机构的陈述申辩权利，所有异议必须在规定时限内以书面形式提交并附佐证材料，口头异议、无有效证据的异议、逾期提交的异议一律不予受理。1.对违规事实认定有异议的，自收到本告知书之日起3个工作日内，向所属地医保经办机构稽核部门提交书面申辩材料及相关证据（如病历资料、进销存凭证、结算明细、参保人证明等），稽核部门在5个工作日内完成交叉复核并出具书面复核结论。2.对最终处理决定有异议的，可在收到正式处理决定书之日起60日内，向本级人民政府或上一级医疗保障行政部门申请行政复议，或在6个月内向属地人民法院提起行政诉讼。3.异议处理期间，不停止违规资金退回、整改措施的执行；经复核确认违规事实认定有误的，已缴资金全额退回对应机构，并同步调整处理决定。六、工作联络方式•市医保局基金监管科：联系人王某某，联系电话0XX-XXXXXXX，办公地址XX市XX路XX号政务服务中心12楼1203室，负责单次违规金额超10万元的重大案件协调、申诉复核。•市医保中心稽核部：联系人李某某，联系电话0XX-XXXXXXX，负责市属定点医药机构的整改核验、资金到账核对。•各区县医保经办机构整改工作联络人、联系电话、受理地址详见附件3。发文单位：XX市医疗保障局

发文日期：2026年3月1日附件1.2026年医保违规机构清单及违规事实明细（一对一发放）2.医保违规资金退回指定账户信息3.各区县医保经办机构整改工作联络表4.医保违规整改材料提交清单5.定点医药机构医保合规月度自查表（模板）附件5：定点医药机构医保合规月度自查表（模板）自查项检查内容检查数量发现