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文档简介

转科/转院申请表重要提示：本表适用于住院患者院内转科、院际转院申请，需由主管医师评估后填写，经各级审批、患者/家属知情同意后方可办理；转院需提前对接接收机构，确保诊疗连续性，表单一式两份，医患双方各执一份存档。一、患者基础信息住院号姓名性别□男□女年龄床号联系电话入院日期____年____月____日申请日期____年____月____日医保类型□自费□医保□其他入院诊断过敏史□无□有：________________________二、转诊核心信息转诊类型□院内转科□跨院转院转诊优先级□普通转诊□紧急转诊（危重患者）转出科室转出医师转入科室/接收医院接收医师/联系人计划转诊日期____年____月____日____时转诊方式□自行前往□救护车转运□其他三、转诊原因与病情说明1.目前病情摘要：（含生命体征、症状体征、诊疗经过、当前病情状态）____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.转科/转院理由：□病情需要，转入专科进一步诊疗□本院无对应诊疗条件，需上级医院救治□患者/家属自愿申请转诊□危重患者转运救治□其他：________________________________3.转诊风险告知：（转运途中可能出现病情加重、意外等风险，已如实告知患者及家属）____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________四、知情同意与审批流程（一）患者/家属知情同意本人已充分了解患者病情、转诊必要性及转运风险，自愿申请转科/转院，愿意承担相关风险，无异议。患者签名家属签名与患者关系签名日期____年____月____日（二）院内审批流程审批岗位审批意见签名审批日期转出科室医师□同意□不同意理由：__________转出科室负责人□同意□不同意理由：__________转入科室/接收方确认□同意接收□暂不接收理由：__________医务科/院办审批□同意□不同意理由：__________五、转诊交接备注携带资料：□住院病历□检查检验报告□医嘱单□处方□其他：__________交接事项：__________________________________

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