2026年打击欺诈骗保落实试题及答案

2026年打击欺诈骗保落实试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构发生欺诈骗保行为，应由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）倍的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.1倍以上2倍以下D.3倍以上6倍以下2.2026年国家医保局发布的最新监管指引中，对于“挂床住院”行为的界定，明确要求住院患者在院时间必须达到规定时长的（），否则将被视为疑似违规。A.50%B.60%C.75%D.80%3.某定点医疗机构通过分解住院、过度医疗等方式骗取医保基金，情节严重，按照规定，医疗保障经办机构应当解除其医保服务协议，且在（）年内不得重新申请。A.1年B.2年C.3年D.5年4.参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者其他非法利益，由医疗保障行政部门责令退回，暂停其医疗费用联网结算（）个月。A.3个月至6个月B.6个月至12个月C.12个月至24个月D.1个月至3个月5.在DRG/DIP支付方式改革背景下，针对“高套编码”行为，即医疗机构通过调整病案首页诊断和手术操作编码以获取更高支付标准的行为，2026年专项整治行动将其定性为（）。A.管理性违规B.技术性失误C.欺诈骗保D.正常的编码优化6.医疗保障行政部门在查处骗保行为时，可以依法查询定点医药机构在银行的存款账户。对于查询到的资金，如果涉及骗保基金，可以申请（）。A.直接划扣B.冻结C.查封D.强制执行7.2026年打击欺诈骗保的重点领域之一是“基因检测骗保”。以下哪种行为属于典型的基因检测骗保模式？A.未开展检测项目但出具检测报告B.检测项目价格低于医保支付标准C.使用进口试剂进行检测D.检测结果为阴性但需复查8.根据《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇，属于（）。A.民事侵权行为B.行政违规行为C.诈骗公私财物行为D.单纯违约行为9.定点医药机构应当妥善保管医疗保障基金使用相关的资料，保存期限至少为（）年，以备核查。A.2B.3C.5D.1010.A医院为了规避医保总额控制，在年底诱导病情稳定的住院患者出院，并要求其（）后再重新办理入院，这种行为被称为“分解住院”。A.间隔7天B.间隔15天C.间隔1天D.间隔30天11.2026年智能监控系统全面升级，引入了（）技术，用于自动识别医保结算数据中的异常模式。A.区块链B.大数据与人工智能深度学习C.5G通信D.虚拟现实12.某药店允许参保人员使用医保凭证购买保健品、化妆品等非医保支付用品，这种行为属于（）。A.串换药品B.超量开药C.违规刷卡D.进销存不符13.医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。根据国家相关规定，欺诈骗保行为涉及金额达到（）万元以上的，应当移送公安机关处理。A.2B.5C.10D.2014.定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员（）。A.身份证B.医保电子凭证或社会保障卡C.户口本D.驾驶证15.在“双通道”管理药品监管中，重点防范的是（）。A.药店价格高于医院B.处方流转过程中的虚假处方和回流药C.患者用药不良反应D.药品库存不足16.2026年专项整治行动中，针对“康复理疗”领域的监管，明确要求理疗项目必须有（）作为支撑。A.医生口头医嘱B.详细的理疗记录和影像资料C.患者签字的知情同意书D.护士的操作记录17.医疗保障经办机构应当建立定期对账制度，与定点医药机构就医保费用结算情况进行对账，对账周期原则上不超过（）。A.1个月B.3个月C.6个月D.1年18.某定点医疗机构将不属于医保基金支付范围的医药费用（如应当由工伤保险支付的）纳入医保基金支付，这种行为属于（）。A.串换诊疗项目B.伪造医疗文书C.超医保支付范围D.虚构医药服务项目19.对于举报欺诈骗保行为的举报人，国家医保局和财政部规定，最高奖励金额不超过（）万元。A.10B.20C.50D.10020.2026年，跨省异地就医直接结算监管成为重点，对于异地就医直接结算的备案信息，系统将进行（）校验。A.事后B.实时C.年度D.抽查二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分。多选、少选、错选均不得分）1.2026年打击欺诈骗保的重点整治对象“三假”是指（）。A.假病人B.假病情C.假票据D.假医生2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构有下列哪些情形之一的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；情节严重的，解除服务协议；构成犯罪的，依法追究刑事责任？（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料C.虚构医药服务项目D.以骗取医疗保障基金为目的，实施了其他的行为3.以下哪些行为属于“过度诊疗”或“过度检查”的典型表现？（）A.无指征开展常规检查B.重复检查（如短期内无指征重复进行大型设备检查）C.超说明书范围用药且无记录依据D.病情需要但患者拒绝的检查4.智能监控系统在2026年主要针对以下哪些违规场景进行精准拦截？（）A.进销存不符（药品库存与销售数据不一致）B.超量用药（单次开药量超过规定天数）C.限定性别（如男性开具妇科用药）D.限定年龄（如成人开具儿童专用药）5.参保人员不得利用其享受医保待遇的机会，实施以下哪些行为？（）A.将本人的医疗保障凭证交由他人使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品D.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药6.医疗保障行政部门及其工作人员在基金监管工作中，不得有下列哪些行为？（）A.篡改监管数据B.泄露举报人信息C.参与定点医药机构违规活动D.隐瞒查实的违规事实7.2026年，针对血液透析领域的监管，重点检查内容包括（）。A.虚记透析次数B.虚开耗材费用（如一次性透析器重复收费）C.将门诊透析费用违规计入住院结算D.未按规定登记透析排班表8.医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围，支付范围包括（）。A.基本医疗保险药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.商业健康保险目录9.定点医药机构应当通过（）等方式，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。A.信息化查询B.纸质单据C.电子邮件D.电话告知10.涉及医疗保障基金的行政处罚，决定作出前，应当告知当事人有（）的权利。A.陈述B.申辩C.要求听证D.申请行政复议11.以下哪些情形属于“违规刷卡”行为？（）A.定点药店为非定点医药机构提供医保结算B.定点药店为参保人员套取现金提供帮助C.定点药店串换药品、医用耗材、诊疗项目D.定点药店将医保目录内药品换成生活用品12.在医保基金监管中，对于“虚构医药服务项目”的认定，通常依据（）。A.医院的HIS系统数据与医保结算数据不符B.医护人员的排班表与操作记录不符C.药品、耗材的进销存台账与实际库存不符D.患者的投诉举报13.2026年，国家医保局推动建立医保信用管理体系，对定点医药机构的信用评价结果将应用于（）。A.分级分类监管B.预付金拨付C.协议续签D.信用公开公示14.医疗保障经办机构在发现定点医药机构有违约行为时，可以采取的措施包括（）。A.暂停或不予拨付费用B.追回已拨付的医保费用C.支付违约金D.解除服务协议15.以下关于“门诊共济”保障机制下的监管重点，说法正确的有（）。A.防止门诊处方转化为购药进行倒卖B.防止门诊慢特病资格造假C.防止药店统筹基金支付过程中的串换项目D.防止个人账户资金违规提现三、判断题（共15题，每题1分，共15分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.2026年，所有定点医疗机构都必须严格执行医保基金总额预算管理下的按病种分值付费（DIP）或按疾病诊断相关分组付费（DRG），不得采用按项目付费。2.参保人员去世后，其家属仍可使用其医保凭证进行购药，只要在结算时未被发现即可。3.定点医疗机构不得要求未达到出院标准的参保人员出院，也不得拒绝收治符合入院标准的参保人员。4.医保智能监控系统的“事前预警”功能是指在医生开具医嘱或处方时，系统实时提示违规风险，但医生可以强制通过。5.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。6.只有定点医疗机构才会发生欺诈骗保行为，定点零售药店和参保个人都是受害者，不会成为违规主体。7.对于骗取医保基金的行为，除了行政处罚和刑事处罚外，还涉及失信惩戒。8.医师在诊疗过程中，为了减轻患者负担，可以适当将自费项目串换为医保报销项目。9.医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查的单位和个人应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍。10.2026年，国家全面推广使用医保电子凭证，不再支持实体社保卡进行医保结算。11.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，签订服务协议。12.某医院将“CT检查”分解为“CT扫描”和“CT胶片打印”两项收费，属于正常的收费项目拆分，不属于违规。13.举报人故意捏造事实诬告陷害他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担法律责任。14.跨省异地就医直接结算时，就医地医保部门只负责医疗服务监管，不负责费用审核。15.医保基金支付范围按照国家规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等执行。四、填空题（共15空，每空1分，共15分）1.医疗保障基金使用应当坚持以人民为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循________、保障基本、________、权责清晰的原则。2.2026年，国家医保局提出要构建全领域、全流程、全方位的________监管新格局。3.定点医药机构应当组织开展医疗保障基金使用制度、政策培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正________问题。4.以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗等社会保险金的，属于________罪。5.医疗保障经办机构应当及时向社会公开基金收入、支出、结余等情况，接受社会________。6.2026年专项整治行动中，针对骨科高值耗材的使用，重点核查是否存在________、________等违规行为。7.医疗保障行政部门进行监督检查时，监督检查人员不得少于________人，并应当出示执法证件。8.对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金的行为，任何单位和个人有权向________或________举报、投诉。9.定点医药机构暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务期限届满后，符合条件的，可以申请________服务。10.在计算骗取医保基金的罚款金额时，公式通常为：罚款金额=________×罚款倍数。11.2026年，医保电子凭证全渠道应用覆盖率达到________%以上，实现就医购药“一码通”。12.医疗保障基金预算应当坚持________，收支平衡，略有结余。五、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.请简述2026年打击欺诈骗保工作中，“诱导、协助他人冒名或者虚假就医”的具体表现形式有哪些？2.简述定点医疗机构在“进销存”管理方面，应如何落实医保基金监管要求，以防范“虚假进货”和“虚假销售”？3.在DRG/DIP支付方式下，医疗机构为了获得更高的医保支付，可能会采取哪些违规手段？请列举至少三种。4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障经办机构在与定点医药机构解除服务协议后，应履行哪些后续处理程序？5.简述2026年智能监管系统在“事中控制”环节的主要功能及其对防范欺诈骗保的作用。六、案例分析及计算题（共4题，每题53.75分，共215分）1.案例一：虚假住院与分解住院案某定点医疗机构A医院，2026年1月至6月期间，通过以下手段骗取医保基金：(1)收集参保人员的社保卡，虚构5名“五保户”的住院病历，实际并未住院，共发生医保费用15万元。(2)对10名脑梗塞康复期患者，在住院期间人为办理出院、再入院手续，分解住院次数，每次住院间隔仅1天，通过增加住院人次多结算医保基金，涉及违规金额20万元。(3)虚构医疗服务项目，为上述住院患者虚开“理疗项目”和“检验项目”，涉及金额10万元。经医保行政部门查实，该医院骗取医保基金总额为45万元。问题：(1)请指出A医院上述行为分别属于哪种类型的欺诈骗保或违规行为？(2)根据相关法律法规，医保行政部门应如何对A医院进行行政处罚？（请计算罚款金额，假设罚款倍数为骗取金额的3倍）。(3)如果A医院对处罚决定不服，可以通过哪些途径寻求救济？2.案例二：串换药品与回流药案某连锁药店B店（定点零售药店），2026年3月被举报存在违规行为。经调查发现：(1)药店利用部分参保人员贪图小利的心理，诱导参保人使用医保个人账户购买高档保健品（如西洋参、蛋白粉等），在医保结算系统中将上述品目串换为“阿托伐他汀钙片”、“复方丹参滴丸”等医保目录内药品。涉案保健品金额共计8万元，串换后医保实际支付7.5万元。(2)药店与职业骗保人张某勾结，张某利用多张社保卡在B店大量开具慢性病药物（如降压药、降糖药），然后将药品低价倒卖至黑市。B店按照销售额的5%给予张某回扣。涉及倒卖药品的医保结算金额为12万元。问题：(1)B店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的哪些规定？(2)对于B店串换药品的行为，涉及金额7.5万元，应如何计算追回资金及罚款？（假设罚款倍数为2倍）。(3)针对职业骗保人张某的行为，应如何处理？请结合刑法相关规定进行简要分析。(4)药店负责人李某指使员工实施上述行为，李某是否应承担法律责任？3.案例三：过度诊疗与超标准收费案某三级甲等医院C医院，在2026年医保基金使用情况专项检查中被发现以下问题：(1)对收治的200名上呼吸道感染患者，常规开展“胸部CT平扫+三维重建”检查，其中仅有15%的患者检查结果有阳性体征。该项检查单价为500元，医保支付比例60%。(2)开展“心脏彩色多普勒超声”检查时，实际收取“心脏彩色多普勒超声（常规）”费用，但同时在医嘱中记录增加了“左心功能测定”、“室壁运动分析”等子项目并重复收费。涉及1000人次，多收金额共计10万元。(3)开展“护理费”收费时，未按照“一级护理”标准提供服务，但按“一级护理”标准收费，实际提供的服务为“二级护理”。涉及500人次，差价金额为5万元。问题：(1)请从医学伦理和医保政策角度，分析C医院对上呼吸道感染患者常规开展胸部CT检查的合理性，并说明理由。(2)计算C医院因重复收费和超标准收费造成的医保基金损失总额（假设多收金额全部由医保基金支付）。(3)对于C医院此类违规行为，医保经办机构在协议管理层面可以采取哪些措施？(4)2026年新规要求，对于此类违规收取的费用，除了退回和罚款外，还应承担什么违约责任？4.案例四：骨科植入物高值耗材骗保案D医院为一家私立骨科专科医院，2026年5月，医保部门通过大数据智能监控系统发现其“人工髋关节置换术”费用异常。调查发现：(1)D医院在采购“普通髋关节假体”时，采购单价为1.5万元/套。但在向医保申报时，通过修改医保结算清单数据，将耗材名称申报为“进口陶瓷髋关节假体”，医保支付标准为3万元/套。D医院共实施了50例此类手术。(2)手术过程中，医生向患者推荐使用“普通髋关节假体”，并告知患者医保可以报销大部分，诱导患者同意使用。患者实际自付金额按1.5万元计算，但医院却按3万元向医保中心申报结算。(3)D医院通过这种方式，每例手术骗取医保基金差价3万问题：(1)请列出D医院在上述案例中实施的欺诈骗保链条，并指出每个环节的违规性质。(2)请计算D医院共计骗取医保基金的金额。如果按骗取金额4倍进行罚款，计算最终应缴纳的罚款总额。使用LaTeX公式展示计算过程。(3)D医院的行为侵犯了参保人员的哪些合法权益？(4)针对骨科高值耗材的监管，2026年国家医保局推广了“一物一码”追溯体系，请简述该体系在防范此类骗保案件中的作用机制。参考答案及详细解析一、单项选择题1.B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。2.C解析：2026年监管指引明确在院率需达到75%以上，严防挂床住院。3.D解析：情节严重的，解除服务协议，3年内不得重新申请（部分地方条例或特定严重情形可达5年，本题按一般最严厉情形D选项设定，若按国标通常为3年，但题目语境为2026年严打，选D作为顶格处罚考察）。注：若严格按照现行条例通常为3年，但作为模拟2026年严打考题，考察对严重情形的认知，通常理解为5年。4.B解析：暂停其医疗费用联网结算6个月至12个月。5.C解析：高套编码是典型的通过欺诈手段获取不当利益，定性为欺诈骗保。6.B解析：可以申请冻结，需依法进行。7.A解析：未开展检测但出具报告是典型的虚假服务。8.C解析：属于诈骗公私财物行为，数额较大构成诈骗罪。9.C解析：保存期限至少为5年。10.C解析：分解住院通常指间隔很短（如1天）的重新入院。11.B解析：引入大数据与人工智能深度学习技术。12.C解析：购买非医保物品属于违规刷卡（或称串换项目）。13.B解析：涉及金额5万元以上应当移送公安机关。14.B解析：核验医保电子凭证或社会保障卡。15.B解析：双通道监管重点是虚假处方和回流药。16.B解析：理疗项目必须有详细记录和影像资料支撑。17.A解析：对账周期原则上不超过1个月。18.C解析：将非医保支付范围纳入支付，属于超医保支付范围。19.B解析：最高奖励不超过20万元。20.B解析：系统进行实时校验。二、多项选择题1.ABC解析：“三假”指假病人、假病情、假票据。2.ABCD解析：均为条例第四十条规定的严重欺诈骗保行为。3.ABC解析：无指征、重复检查、超说明书用药均为过度诊疗表现。4.ABCD解析：智能监控全方位覆盖各类异常场景。5.ABCD解析：均为参保人员禁止行为。6.ABCD解析：监管人员必须廉洁公正。7.ABCD解析：血液透析监管重点涵盖次数、耗材、结算、排班。8.ABC解析：包括药品、诊疗、设施三大目录。9.AB解析：通常通过信息化或纸质单据。10.ABC解析：享有陈述、申辩、听证权利。11.ABCD解析：均为违规刷卡行为。12.ABC解析：通过数据比对、进销存、排班表来认定虚构服务。13.ABCD解析：信用评价结果应用于多方面管理。14.ABCD解析：经办机构可采取追回、拒付、违约金、解约等措施。15.ABCD解析：门诊共济监管重点在于防止骗保和套现。三、判断题1.×解析：并非所有机构都必须采用DRG/DIP，仍有按项目付费等其他方式存在，但DRG/DIP是主流趋势。2.×解析：参保人员去世后其医保资格终止，使用其凭证属于欺诈骗保。3.√解析：不得诱导出院或拒绝收治。4.√解析：事前预警可提示，医生可根据情况处理（部分强制规则不可强行通过）。5.√解析：医保基金专款专用。6.×解析：药店和参保个人也可能成为违规主体。7.√解析：涉及行政处罚、刑事处罚和失信惩戒。8.×解析：串换项目属于违规行为。9.√解析：被检查单位有配合义务。10.×解析：虽然推广电子凭证，但实体卡在过渡期仍支持。11.√解析：应建立谈判协商机制并签订协议。12.×解析：属于违规分解收费项目。13.√解析：诬告陷害需承担法律责任。14.×解析：就医地医保部门负责医疗服务监管和费用审核。15.√解析：严格按照国家目录执行。四、填空题1.依法依规；收支平衡2.信用3.医保基金使用4.诈骗5.监督6.虚构医疗服务；串换耗材7.两8.医疗保障行政部门；医疗保障经办机构9.恢复10.骗取金额11.9012.量入为出五、简答题1.答：(1)冒名就医：定点医疗机构允许或协助非参保人员（或他人）使用参保人员的医保凭证就医购药。(2)虚假就医：定点医疗机构虚构医疗服务，为未实际就诊的人员办理住院、门诊等手续。(3)诱导就医：通过返还现金、赠送礼品、提供免费食宿等方式诱导不符合住院指征的人员住院。(4)协助伪造：协助参保人员伪造病历、处方、检查报告等证明材料。2.答：(1)建立真实台账：药品和耗材的采购、入库、出库、销售必须有真实、完整的记录，确保账实相符。(2)系统对接：药店管理系统（ERP）应与医保结算系统对接，实时上传“进销存”数据。(3)定期盘点：定期进行实物盘点，发现盘亏或盘盈及时查明原因，防止虚假进货套取资金或虚假销售骗取基金。(4)票据一致：采购发票、入库单、付款凭证必须一致。3.答：(1)高套编码（Upcoding）：将病情简单、费用低的病例，通过修改诊断和手术操作编码，套用费用高的病种分组。(2)分解住院：将一次住院分解为两次或多次，以增加入组次数。(3)推诿重患：推诿权重系数低、费用高、亏损严重的重症患者，以降低总体成本。(4)低码高编：同样操作，使用高价格的耗材或药品编码进行结算。4.答：(1)终止结算：停止拨付后续医保费用。(2)追回资金：追回已拨付的违规费用及违约金。(3)社会公布：将解除协议的机构名单向社会公布。(4)移送处理：对涉嫌犯罪的，移送公安机关；对涉及公职人员违纪的，移送纪检监察部门。(5)后续监管：被解除协议的机构，在规定期限内不得重新申请。5.答：(1)实时规则拦截：医生开单时，系统根据预设规则（如适应症、限量、配伍禁忌）实时审核，违规直接拦截。(2)事中提醒：对接近阈值或存在模糊违规风险的操作进行弹窗提醒，要求医生确认。(3)授权管理：对于强制通过的事中预警，系统记录操作日志和授权理由，便于事后追溯责任。(4)作用：将监管关口前移，有效减少违规数据上传至医保中心，降低追回成本，提高基金使用安全性。六、案例分析及计算题1.案例一答案：(1)行为定性：行为(1)属于虚构医药服务项目（假病人）。行为(2)属于分解住院。行为(3)属于虚构医药服务项目（假服务）。(2)行政处罚计算：骗取金额总额=15+20+10=45万元。根据《条例》，应责令退回45万元，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。题目设定罚款倍数为3倍。罚款金额=45×此外，应解除医保服务协议，3-5年内不得重新申请。(3)救济途径：行政复议（向上一级医保