肺血栓栓塞症超声心动图检查操作规范及右心评估专家共识总结2026

肺血栓栓塞症超声心动图检查操作规范及右心评估专家共识总结2026超声心动图是肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）的无创评估手段，可以动态监测心脏结构、功能及血流动力学改变。在急性PTE的辅助诊断、危险分层和预后判断，慢性PTE的病程演变以及慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的早期筛查、右心功能评估等方面有重要应用价值。目前，我国在PTE右心超声评估方面尚缺乏规范化流程，对图像的获取和解读存在差异。为此，国内相关领域多学科专家共同探讨，参考国内外相关文献，并结合我国临床实践的具体情况，对PTE右心超声评价中各参数的测量方法、注意事项、正常参考值及临床意义等进行系统梳理，提出适合我国实际情况的操作规范和推荐意见。本文性质为基于系统文献检索和专家推荐意见形成的专家共识。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）是由静脉系统或右心的血栓脱落、阻塞肺动脉及其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。在PTE的整个病程中，右心室后负荷增加导致的右心功能、血流动力学改变是影响患者临床症状和预后的主要因素。因此，右心评估在PTE诊治流程中至关重要。超声心动图是多模式多参数的实时成像系统，具有一定的操作者依赖性。右心超声的评估指标较多，影响因素复杂，评估的准确性和价值常受检查医生的经验、对图像的获取和解读方式等影响。虽然国内外的超声心动图指南和共识中包含右心评估的相关内容［1,2,3,4,5,6,7,8］，但我国在PTE右心超声评估方面尚缺乏规范化流程，在临床实践中仍有很多问题值得关注并亟待解决。鉴于此，国内相关领域多学科专家共同探讨，参考国内外相关文献，并结合我国临床实践的具体情况，对PTE超声评价中各参数的测量方法、注意事项、正常参考值及临床意义等进行系统梳理，提出适合我国实际情况的推荐意见。希望本共识的制订能进一步普及和规范PTE超声评估，为我国PTE规范化诊治体系建设作出贡献。一、共识形成方法学（一）共识发起组织本共识由中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组、全国肺栓塞与肺血管病防治工作组、全国肺动脉高压标准化体系建设项目专家组、国家呼吸医学中心肺栓塞与肺血管病专家委员会、中国超声心动图学会、北京转化医学会超声心动图专业委员会共同发起。（二）共识制订时间启动时间为2025年3月，定稿时间为2026年4月。共识制订计划已在国际实践指南注册与透明化平台（）注册（注册号：PREPARE-2025CN926），并完成共识计划书，读者可联系共识发起组织或通过国际实践指南注册平台获取计划书。本共识发表后，预计3~5年评估更新一次，或当关键新证据出现时提前更新。（三）共识制订工作组本共识成立了包含超声心动图、心血管内科、肺血管病学、循证方法学等学科的专家工作组，分别为指导专家组、执笔专家组、共识专家组、外审专家组、证据评价组与秘书组。指导专家组负责确定共识的核心主题与适用范围，把控制订方向与学术质量，完成共识的终稿评审与审定发布。执笔专家组负责确定临床问题、完成循证证据汇总梳理、起草共识全文、进行多轮修订与内容完善等。共识专家组负责对初稿进行审阅，对推荐意见通过德尔菲法、专家小组会议等达成共识。外审专家组不直接参与共识制订，主要职责为对共识初稿进行独立审阅，提供修改意见与临床应用层面的专业建议。证据评价组负责共识制订的方法学质控，提供专业的方法学支持。秘书组负责共识制订的各项协调工作，完整记录共识制订过程，完成共识的官方注册，设计德尔菲问卷，统计问卷结果并反馈给执笔专家组和共识专家组。（四）共识使用者与目标人群本共识供超声心动图医师、超声心动图技术员以及其他从事超声心动图诊断工作的临床医师使用；共识的目标人群为临床疑诊及确诊的急性PTE、慢性PTE与CTEPH患者。（五）利益冲突声明所有参与共识制订的相关人员均填写了利益冲突声明表，不存在与本共识撰写内容直接相关的利益冲突。（六）共识形成过程1.确定临床问题：执笔专家组成员在征求各方意见和建议后，充分查阅、复习和总结国内外公开发表的相关研究文献，尤其是我国学者发表的相关数据，同时参考其他国际组织和国家发表的相关指南和专家共识，并通过专家会议对临床问题进行去重、合并和讨论后，最终确定超声评价PTE和右心功能时需要达成共识的临床问题（附录1）。2.证据检索与筛选：执笔专家组成员根据临床问题，按照“人群、干预、对照、结局和研究设计”（PICOS）格式对其进行解构，然后分别制订检索策略并进行检索，检索途径：（1）检索PubMed、WebofScience、MEDLINE、CochraneLibrary、中国生物医学文献服务系统（SINOMED）、中国知网和万方数据库等，主要纳入包括系统综述、荟萃分析、随机对照试验（RCT）、队列研究、病例对照研究和病例系列研究等类型的证据。中文检索词包括“肺血栓栓塞症、超声心动图、右心功能、慢性血栓栓塞性肺动脉高压”等；英文检索词为“pulmonarythromboembolism，echocardiography，rightventricularfunction，chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH，RVD，RVF”等；（2）检索国内外相关指南和共识，包括但不限于：中华医学会（CMA）、欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲呼吸学会（ERS）、美国超声心动图学会（ASE）联合欧洲心血管影像协会（EACVI）等国家相关权威学术机构出台的指南和共识。检索时间为建库至2026年2月19日。完成检索后，针对每个临床问题，证据评价组成员分别独立按照标题、摘要和全文的顺序阅读并筛选文献，纳入与超声心动图评价PTE和右心功能相关的文献并交叉核对，如遇分歧通过讨论或咨询第三方解决。3.推荐意见及共识水平：执笔专家组成员通过汇总文献，在兼顾我国医生与患者的诊疗实践经验、偏好、干预措施的成本和利弊后拟定了7条推荐意见。共识专家组成员对推荐意见进行讨论和投票表决。表决采用“问卷星”网络调查问卷系统进行无记名投票，表决意见分成3级：（1）完全同意；（2）保留同意；（3）完全不同意。所有专家均可对每一条推荐意见提出反馈，包括修改建议或一般性评论。达成共识的原则为：每条推荐意见投票参与率>75%，完全同意比例>80%视为达成共识。若共识度在67%~79%，则该条推荐意见未达成一致共识，根据专家反馈意见，通过线上及现场讨论会的方式再次讨论、修改，充分采纳专家意见后再进行第二轮投票。若共识度小于67%，则认为该推荐意见不成立。本共识在第1轮德尔菲投票后7条推荐意见均达成共识（推荐意见投票结果见附录2）。以下各条推荐意见的“共识水平”以完全同意比例表示。4.共识的撰写与外审：各部分初稿确定后，执笔专家组进行共识初稿整合。经共识专家组审议通过后的共识初稿提交外审专家组进行审阅。根据外审专家组的反馈意见，执笔专家组对初稿进行修改，提交指导专家组审阅，最终形成专家共识终稿。二、共识内容（一）PTE患者心脏结构的超声评估：PTE患者由于肺动脉内血栓栓塞，右心室后负荷增加，严重时可导致右心系统扩大。严重的肺血管阻力（pulmonaryvascularresistance，PVR）和右心室压力增高也会影响左心形态及功能，最终导致左心室输出量减低。1.肺动脉：肺动脉内径的测量是PTE超声评估的重要指标之一。观测方法：选取胸骨旁心底短轴切面，调节探头方位，使主肺动脉及左、右肺动脉起始段清晰显示，在肺动脉瓣环至分叉处中间部位测量（图1），必要时测量左、右肺动脉起始段内径。正常参考值及临床意义：主肺动脉内径通常不大于同水平主动脉内径。反之，则提示肺动脉增宽。欧美指南中推荐主肺动脉舒张末期内径>25mm提示增宽［8］。国内临床实践中多于收缩末期测量，30mm可作为经验性参考上限，但仍需结合体表面积、性别及与同水平主动脉内径比值综合判断。2.右心室（rightventricle，RV）：（1）RV大小。因RV解剖结构复杂，窦部（流入道）及圆锥部（流出道）在二维超声切面难以同时显示，需分别测量流入道及流出道内径，必要时可应用三维超声心动图（3DE）测量RV容积。①RV流入道测量：采用聚焦右心室的心尖四腔心切面，调整探头使RV游离壁在整个心动周期均能清晰显示，选择舒张末期，在三尖瓣环下测量RV基底段最大横径，在RV中间水平测量中间段横径。同时调整切面使左心室亦清晰显示时，测量二尖瓣环下左心室（leftventricle，LV）基底段最大横径，计算RV基底段横径/LV基底段横径比值（图2）。注意尽量显示RV和LV基底部的最大径，避免切面选择不当引起的心室缩短。正常参考值及临床意义：欧美指南建议RV基底段横径≥41mm，中间段横径≥35mm，提示RV扩大［1，8］。当RV/LV基底段横径比值>1.0时，即使RV基底段横径在正常范围内，也常提示RV扩大［2］。在合并左心疾病出现LV扩大时，该比值失去参考价值。在心尖四腔切面观察RV占据心尖的比例亦可帮助定性判断，正常心尖部由LV构成，当RV占据部分心尖部时，提示RV扩大，当RV完全占据心尖部时提示RV重度扩大［3］。②RV流出道（RVOT）测量：RVOT内径分为近端径及远端径，分别采用胸骨旁左心室长轴切面、胸骨旁心底短轴切面，于舒张末期测量。近端径在胸骨旁左心室长轴切面测量RV前壁至室间隔-主动脉根部交界的垂直距离（图3），或在胸骨旁心底短轴切面室上嵴12点位置测量到RV游离壁的垂直距离（图4），远端径在胸骨旁心底短轴切面，紧邻肺动脉瓣下进行测量（图5）。正常参考值及临床意义：胸骨旁长轴近端径≥33mm、胸骨旁短轴近端径≥34mm、胸骨旁短轴远端内径≥29mm时，提示RVOT增宽［8］。临床实践中建议选取肺动脉瓣下测量RVOT远端径，此处解剖位置明确，测量此处内径结合频谱多普勒测定的RVOT速度时间积分可用于估测肺血流量。（2）RV形态及LV偏心指数。RV压力负荷增大会导致室间隔在心动周期中向LV侧偏移，室间隔形态由正常凸向RV侧变为平直。尤其在收缩期，在左心室短轴切面可观察到LV由正常的“O”形变为“D”形。观测方法：选取乳头肌水平左心室短轴切面，观察心动周期中室间隔是否出现平直、RV与LV形态的改变。可于收缩末期或舒张末期测量LV的2个内径：室间隔中点至左心室侧壁的垂直线为D1，垂直并等分D1为D2，计算D2/D1比值，即为收缩末期或舒张末期LV偏心指数（eccentricityindex，EI）（图6）。正常参考值及临床意义：LVEI正常参考值为1.0，收缩末期LVEI>1.0提示RV压力负荷过重。舒张末期LVEI>1.0提示RV容量负荷过重。收缩末期和舒张末期LVEI均>1提示RV压力负荷过重，可伴有或不伴有容量负荷过重［3，8］。（3）RV壁厚度。RV壁厚度测量是超声右心定量的重要指标，RV壁增厚通常为长期RV压力负荷过重的表现。观测方法：优先选取剑突下四腔心切面，选择三尖瓣瓣尖水平的右室游离壁，于舒张末期局部放大后测量（图7）。准确测量RV壁厚度的关键是排除腱索、乳头肌及心外膜脂肪，准确识别心内膜和心外膜边缘，避免高估。可将焦点聚焦于RV壁区域以提高图像清晰度。当剑突下四腔心切面不清楚时，可选择胸骨旁长轴切面替代。正常参考值及临床意义：RV壁厚度≥5mm提示增厚［1］。急性PTE患者RV壁通常不厚，CTEPH患者常可观察到RV壁代偿性增厚。3.右心房（rightatrium，RA）：RA大小和形态变化可间接反映RA压力、RV功能的改变，是PTE患者右心评估的重要指标之一。观测方法：选取心尖四腔心切面，使RA显示完整，观察与左心房（leftatrium，LA）比例大小，房间隔形态变化。于收缩末期在RA中间水平测量横径（图8），三尖瓣瓣环连线中点向RA顶部垂直连线测量长径。从三尖瓣瓣环平面，沿房间隔、右心房顶部及前外侧壁描记，可得到RA面积（图8）。采集切面时应避免RA缩短，包络面积时不应包括三尖瓣环及上、下腔静脉。正常参考值及临床意义：RA横径≥42mm，RA长径≥54mm，RA面积≥19cm2提示RA扩大［8］，同时也应考虑患者性别、体表面积等的影响，可结合测值以及与左心房大小比例综合判断。4.下腔静脉（inferiorvenacava，IVC）：观测方法：采用剑突下IVC长轴切面，距RA开口约0.5~3cm处［8］，于呼气末测量IVC的最大内径，注意避开肝静脉开口处。快速深吸气（sniff）及平静呼吸两种状态下均可测量IVC的吸气塌陷率［3，5］。正常参考值及临床意义：正常IVC内径≤2.1cm，且平静吸气塌陷率≥20%或深吸气塌陷率≥50%。超声可根据IVC内径及其吸气塌陷率估测RA压力（rightatrialpressure，RAP）［8］。5.三尖瓣及肺动脉瓣：PTE患者的三尖瓣及肺动脉瓣反流通常为功能性反流，需半定量评估反流程度，尽量获取完整的反流频谱，以进行肺动脉压力的估测（具体估测方法见后文）［9］。同时，还需除外三尖瓣及肺动脉瓣本身的器质性病变。具体评估方法见《中国成人心脏瓣膜病超声心动图检查专家共识》［10］。6.左心评估：超声心动图在评价左心结构及功能方面具有独特优势，PTE患者需通过全面的超声检查除外是否合并左心瓣膜病、心肌病、左心功能不全等其他原因所致的肺动脉压力增高，同时也需评价右心压力负荷增加对左心功能和心排血量（cardiacoutput，CO）的影响。左心大小以及功能的评估可参考国内相关指南和专家共识［5,6,7］。值得注意的是，严重CTEPH患者PVR显著增加，RV和肺动脉压力重度增高，肺循环血流量减少，可导致左心室充盈模式异常（如E/A<1），舒张末期和收缩末期容积减少。此时二尖瓣E峰速度的减低是左心前负荷过低的后果，不能代表左心室舒张功能异常，左心室射血分数正常也不能代表左心室心排血量正常。推荐通过估测心排血量来评价左心室整体收缩功能。具体方法如下：采用脉冲波多普勒测量左室流出道速度时间积分，结合二维超声测量左室流出道内径，通过流量公式计算左心室每搏量（strokevolume，SV），SV乘以心率得到CO（图9）。必要时还可采用斑点追踪技术测量左心室心肌纵向应变，评价左心室纵向收缩力的改变［11,12］。7.右心系统内血栓评估：与未发现心腔内血栓的PTE患者相比，存在右心内血栓影响治疗策略的制定，也可能影响预后。如果超声心动图在下腔静脉、右心腔、主肺动脉内发现血栓回声，则为PTE的直接征象，但仍需要与右心系统的其他占位性病变进行鉴别。例如若在主肺动脉或左右肺动脉内探及占位回声，需与肺动脉肉瘤进行鉴别。肺动脉肉瘤是原发于肺动脉的恶性肿瘤，临床症状无特异性，极易误诊为慢性PTE或CTEPH。超声心动图可根据占位的位置形态、导致的血流动力学改变等特点提出警示，以启动进一步影像学检查和确诊；还可通过经静脉注射左心声学对比剂，观察占位内是否出现血流灌注的回声增强，帮助肿瘤与血栓的鉴别诊断（图10）。8.心包积液及程度评估：心包积液及严重程度是右心功能不全的一个重要征象，常提示PTE患者出现右心衰竭和临床恶化。超声心动图可观察并半定量心包积液的程度。观测方法：根据心包积液出现的部位和舒张末期最大厚度半定量估测心包积液程度（图11）。少量心包积液：深度<10mm；中量心包积液：深度10~20mm；大量心包积液：深度>20mm。心包脂肪的低回声有时会被误认为少量心包积液，需注意鉴别。左心室后壁后方的心包积液有时还需与胸腔积液进行鉴别，在胸骨旁左心室长轴切面观察无回声区与降主动脉的位置有助于鉴别诊断。【推荐意见1】PTE患者右心大小及形态改变对协助诊断和心功能评估至关重要。建议常规测量主肺动脉内径、右心室大小、右室壁厚度、右心房横径和（或）面积，下腔静脉内径及吸气塌陷率。同时观察是否出现室间隔平直、LV偏心指数>1.0、房间隔膨向左心房等形态学改变（共识水平：93%）。【推荐意见2】右心和肺动脉建议按照标准切面进行规范化测量，结合推荐的正常参考值进行个体化评估，需要考虑患者性别、体型、声窗条件、不同切面以及测量者经验等因素对测值的影响。除绝对测量值外，推荐结合相对比例（如主肺动脉与同水平主动脉内径比值、RV/LV基底段横径比值、RA与LA横径比值）及右心形态改变综合判断右心及肺动脉的形态结构变化（共识水平：100%）。【推荐意见3】常规评价三尖瓣及肺动脉瓣形态活动、反流程度，多切面探查获取清晰反流频谱；观察右心系统是否有血栓回声并注意与其他占位性病变进行鉴别；观察有无心包积液并半定量积液程度；评价是否合并左心系统疾病，CTEPH患者建议测定左心室每搏量（SV）和心排血量（CO）来评价左心功能（共识水平：93%）。（二）PTE患者肺动脉压力及血流动力学评估PTE血流动力学改变的核心是肺血管阻力和肺动脉压力升高，以及由此引发的右心功能障碍。其严重程度与血栓阻塞范围、基础心肺功能及神经体液反应密切相关。超声可无创评估PTE患者的血流动力学变化。1.肺动脉压力的评估：①肺动脉收缩压（pulmonaryarterysystolicpressure，sPAP）。估测sPAP的原理是应用简化的伯努利方程，通过测量三尖瓣反流峰值速度（peaktricuspidregurgitationvelocity，TRV），得到收缩期RV-RA压差。此压差加上RAP可用于估测RV收缩压（rightventricularsystolicpressure，RVSP），即RVSP=4（TRV）2+RAP。当不存在RVOT和（或）肺动脉瓣狭窄时，RVSP约等于sPAP。RAP为超声的估测值，具体方法参见IVC的测量及表1。估测的RAP用于计算肺动脉压力，RAP升高也是PTE患者肺动脉压增高、右心功能减低的间接征象。观测方法：采用多个切面（胸骨旁右心室流入道、胸骨旁心底短轴，胸骨旁四腔心和心尖四腔心等切面）观察三尖瓣反流。应用连续波多普勒、使取样线尽量平行于反流束方向（夹角<20°）采集反流频谱，选取最完整清晰的频谱，于峰值处测量TRV，仪器自动计算出峰值压差（图12A）。正常参考值及临床意义：正常人超声估测的sPAP一般不超过35mmHg［8，14］（1mmHg=0.133kPa）。研究表明，超声估测的sPAP虽与右心导管有较好的相关性，但影响其估测准确性的因素较多，可能高估或低估sPAP，反流频谱质量是影响估测准确性最重要的因素［15,16］（图12B）。在反流频谱不完整、三尖瓣重度反流、取样线与反流束夹角过大（>20°）或RV收缩功能降低时可能低估sPAP；而频谱边缘识别不准确或将其他收缩期高速血流频谱误认为反流信号时也可能高估sPAP［2］。②肺动脉舒张压（pulmonaryarterydiastolicpressure，dPAP）和肺动脉平均压（meanpulmonaryarterypressure，mPAP）。依据简化的伯努利方程，通过测量肺动脉瓣反流舒张末期速度（end-diastolicPRV），得到肺动脉瓣舒张末期跨瓣压差。此压差加上RAP后可用于估测肺动脉舒张压，即dPAP=4（end-diastolicPRV）2+RAP。mPAP可依据估测的肺动脉收缩压和舒张压通过公式计算得到，即mPAP=1/3（sPAP）+2/3（dPAP），但此方法在临床中不常用。临床多应用肺动脉瓣反流舒张早期峰值速度（early-diastolicPRV）计算跨瓣压差，加上RAP来估测mPAP，即mPAP=4（early-diastolicPRV）2+RAP，此方法简便易行，研究表明与右心导管的相关性和一致性良好［3，17,18］。观测方法：采用胸骨旁大动脉短轴切面观察肺动脉瓣反流，应用连续波多普勒，使取样线尽量平行于反流束方向采集频谱，选取最完整清晰的频谱，测量舒张早期峰值流速和舒张末期流速，仪器自动计算出相应压差。正常参考值及临床意义：2022年ESC/ERS肺动脉高压诊治指南推荐舒张早期PRV上限值为2.2m/s［2］。超声估测的dPAP目前尚无正常参考值，但dPAP可能会提供一些有助于鉴别诊断的血流动力学信息［19,20,21］。在肺动脉狭窄或严重肺动脉瓣反流的情况下，根据肺动脉瓣反流不能准确地评估肺动脉压力［22］。2.肺血管阻力的评估：肺血管阻力（PVR）是指跨肺压和跨肺血流量的比值。右心导管术是临床测定PVR的主要方法。但因其有创性，在国内尚未普及，不易对PTE患者进行连续监测。超声可应用间接指标估测PVR［23,24,25］，但因其局限性不宜作为常规检测项目。2025年ASE指南中提及可应用Abbas经验性公式即PVR=（PeakTRV/RVOTVTI）×10+0.16［26］

估测PVR值。国内学者提出应用常规超声指标sPAP/LV舒张末内径可无创估测CTEPH患者的PVR，该比值≥2.14可预测PVR显著增高（>1000dyn·s-1·cm-5）［27］，对判断病情严重程度有参考价值。3.RVOT血流动力学评估：PTE患者因肺血管阻力的增高，RVOT前向血流会被收缩期到达的逆行压力波阻碍，导致血流加速时间缩短和收缩中期出现切迹［28］。观测方法：采用胸骨旁心底短轴切面，将脉冲多普勒样取样容积置于肺动脉瓣下（0.5~1cm处），使取样线尽量平行于血流方向，获得RVOT收缩期血流频谱，测量自射血开始至血流峰值速度的时间，即RVOT血流加速时间（RVOTaccelerationtime，RVOTAT）。观察频谱中间有无明显切迹；通过描记RVOT血流频谱，获得RVOT速度-时间积分（rightventricularoutflowtractvelocitytimeintegral，RVOTVTI）。正常参考值及临床意义：正常RVOT频谱上升支和下降支呈平滑对称的等腰三角形（图14A）。RVOTAT正常一般大于105ms，随着肺动脉压力的增加RVOTAT逐渐缩短（图14B）［29］，ESC指南推荐RVOTAT<105ms提示异常［2］。研究表明RVOT收缩中期切迹（图14B）是由肺动脉波收缩期过早的反射引起短暂性血流减速所致，它的出现提示肺动脉血管阻力的增加和顺应性降低［30］。另外，RVOTVTI<9.5cm被认为是低心脏指数和不良结局的预测指标［31］。在RVOT无梗阻时，RVOTVTI可用于计算右心室每搏量。4.慢性PTE患者肺动脉高压可能性评估：急性PTE患者如未得到及时诊治，或反复发生血栓栓塞，未溶解的血栓会逐渐机化与纤维化，阻塞肺血管床，继而演变成慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）。虽然经过充分抗凝治疗3个月以上，但仍有部分CTEPD患者会出现肺血管阻力持续增高，当静息状态下右心导管测定mPAP>20mmHg伴PAWP≤15mmHg，PVR>2WU时，可诊断为CTEPH。超声心动图因其无创、便捷，是连续检测CTEPD患者肺动脉压力增高、心脏结构功能变化，早期筛查CTEPH最常用的诊断技术，具有重要临床价值。参考国内外肺动脉高压诊治指南［2，32］推荐的流程，并结合我国临床具体情况，建议以三尖瓣反流和（或）肺动脉瓣反流峰值速度为基础指标，同时结合RV后负荷增加的间接征象，进行PTE患者肺动脉高压可能性评估。具体流程参见图15。其中的间接征象包括以下3个层面：（1）肺动脉水平：包括肺动脉增宽（超过同水平主动脉内径）、RVOT频谱峰值前移（RVOTAT<105ms）和（或）出现收缩中期切迹；（2）心室水平：包括RV扩大（RV与LV基底段横径比值>1.0）、室间隔平直（LV偏心指数>1.0）；（3）心房水平：包括RA扩大（面积≥19cm2）、RAP增高。如出现≥2个不同层面的征象可以改变评估PH可能性的等级［2］。这一流程使超声筛查PH更符合临床实际应用情景，可在临床中推广应用。【推荐意见4】PTE患者肺动脉高压可能性评估建议以三尖瓣反流（TR）和（或）肺动脉瓣反流（PR）峰值速度为基础指标，同时结合RV后负荷增加的间接征象综合评估。首先判断是否获得完整清晰的TR和（或）PR反流频谱，这是准确评估的基石。如果有明显三尖瓣反流，频谱完整清晰，则依据TR峰值速度并结合其他间接征象进行评估；如果无法获得完整TR反流频谱，而PR反流频谱完整清晰，则根据PR舒张早期峰值速度进行评估。PR舒张早期峰值速度>2.2m/s提示肺动脉高压高度可能；如果TR及PR反流频谱均不完整，无法准确测量峰值速度，需在报告中加以说明，并应用其他间接征象评估肺动脉高压可能性（共识水平：86%）。【推荐意见5】建议在超声心动图报告中对肺动脉压力增高的间接征象进行描述；常规估测右心房压，并给出右心房压估测值。建议结论中给出肺动脉收缩压和（或）平均压的估测值，并对肺动脉高压的可能性进行判断。对肺动脉高压中度可能性的患者，应建议超声心动图密切随访或进一步行右心导管检查。超声评估肺动脉高压严重程度需结合肺动脉压力、形态学改变及右心功能等指标综合判断，因此不建议仅根据估测的肺动脉压力值对肺动脉高压严重程度进行分级（共识水平：97%）。（三）PTE患者右心功能评估右心功能在CTEPH患者的预后中起关键作用。对于急性PTE患者，存在右心功能障碍（RVD）是血流动力学失代偿、院内死亡风险增加的危险因素［33］。超声心动图是临床评价右心功能的重要方法。目前超声评价右心功能的多个指标各有优势和局限性，应联合两种或以上指标进行综合判断［34］。当合并心房颤动、频发早搏等心律失常时，因每搏量随R-R间期显著波动，常规单心动周期测量误差较大。需连续采集多个心动周期取平均值，避开早搏及代偿间期。三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）：观测方法：在聚焦RV的心尖四腔心切面，采用M型获取游离壁三尖瓣环运动曲线，测量瓣环收缩期向心尖部运动的距离（图16）。测量时注意调整M型取样线，使之通过心尖，与RV纵向运动方向一致。正常参考值及临床意义：TAPSE≤17mm可提示RV收缩功能不全［1，8］。TAPSE测量简便易行，重复性较好，与RV整体收缩功能指标有较好相关性；但是仅反映RV游离壁纵向运动，有角度和负荷依赖性，且不适用于心脏手术后的右心功能评估。2.组织多普勒三尖瓣环收缩期峰值速度（S′）：观测方法：在聚焦RV的心尖四腔心切面，采用脉冲组织多普勒获得三尖瓣环游离壁的运动速度频谱，测量收缩期峰值速度S′（图17）。测量时注意多普勒声束尽量与RV游离壁长轴运动方向平行。正常参考值及临床意义：S′≤9.5cm/s可提示RV收缩功能不全［1，8］。S′具有操作简单，重复性好的优点，可以评估RV游离壁长轴运动。但S′具有角度依赖性，测量易受整个心脏运动的影响。与TAPSE相似，S′不适用于心脏手术后的右心功能评估。3.RV面积变化分数（fractionalareachange，FAC）：观测方法：在聚焦RV的心尖四腔心切面，于舒张末期和收缩末期分别沿心内膜勾画RV面积，FAC=（舒张末期面积-收缩末期面积）/舒张末期面积×100%（图18）。测量时注意确保整个RV都包含在扇形的图像视野中，勾画心内膜时需将肌小梁、调节束和乳头肌包含在RV腔内。正常参考值及临床意义：FAC≤35%提示RV收缩功能不全［1，8］。FAC是反映RV整体收缩功能的指标，诊断RVD的敏感度高于TAPSE和S′，与心脏磁共振成像（CMR）测量的RV射血分数相关良好，具有确定的预后价值［17，35］。其准确测量依赖图像质量及心内膜的清晰显示。当TAPSE、S′不可靠或在肺动脉血栓内膜剥脱术后，FAC可作为RV收缩功能评价的支持性证据。4.RV心肌做功指数（RIMP）：观测方法：RIMP=［等容舒张时间（IVRT）+等容收缩时间（IVCT）］/射血时间（ET）=［三尖瓣关闭至开放的时间（TCO）-ET］/ET。采用组织多普勒可以得到三尖瓣环的运动速度曲线，可在同一心动周期测量IVRT、IVCT及ET，因此目前多采用组织多普勒计算RIMP（图19）。正常参考值及临床意义：组织多普勒测定的RIMP≥0.54提示RVD［8］。RIMP是整体右心功能的指标，组织多普勒测RIMP是单心动周期测量，受心率影响较小，不需要R-R间期匹配。当右心房压明显升高时，IVRT缩短，RIMP可出现假阴性。5.RV游离壁纵向应变：超声斑点追踪技术通过追踪心肌内回声斑点的空间运动，可反映心肌组织的实时运动和形变，从而评价心肌收缩性能。基于斑点追踪技术可测定右心室游离壁纵向应变（RVFWS）和包括室间隔的右心室整体纵向应变（RVGS）。观测方法：在聚焦右心室的心尖四腔心切面，采集动态二维图像，应用分析软件可得到RVFWS和RVGS，RVFWS是右心室游离壁3个节段纵向应变的平均值，RVGS是右心室游离壁和室间隔共6个节段纵向应变的平均值。正常参考值及临床意义：临床应用RVFWS较多，一般认为>-20%（绝对值<20%）提示RV纵向应变减低［12］。RVFWS较传统指标能更敏感地检测到RV收缩功能降低［36,37,38］。国内学者研究显示［39,40,41］，与传统指标相比，RVFWS识别CTEPH患者RVD更具优势。6.RV射血分数（RVEF）：RV形态复杂，无法用一个简单的几何模型准确计算RV容积。3DE是近年来评价心脏结构功能的新技术，不依赖于心室几何形态的假设，可用于测量RV容积，进而得到RV射血分数。测量方法：使用实时三维探头采集RV容积图像，应用三维分析软件对容积图像进行分析，得到RV容积和收缩功能参数，包括舒张末容积（end-diastolicvolume，EDV）、收缩末容积（end-systolicvolume，ESV）、射血分数（ejectionfraction，EF）等（图21）。正常参考值及临床意义：RVEF≤45%可提示右心室收缩功能不全［1］。3DE测量的RVEF的准确性受图像质量，帧频等因素影响，且对心脏负荷具有依赖性，需要有经验的医生采集及分析图像。CTEPH患者行肺动脉血栓内膜剥脱术后，三尖瓣环运动幅度减弱，TAPSE和S′不能代表右心室整体收缩功能时，测量RVEF具有重要临床价值。7.右心室-肺动脉耦联：即右心室收缩末弹性与肺动脉弹性的比值（Ees/Ea），反映RV收缩力与后负荷的匹配情况。通常由右心电导导管（rightheartconductancecatheter）获得压力-容积环测定，临床不易普及。CTEPH患者随着肺血管阻力增加，当后负荷超过RV代偿能力时，右心室-肺动脉失耦联，导致右心衰竭。近年来，超声测量的TAPSE/sPAP被认为是右心室-肺动脉耦联的简单替代指标，用来反映后负荷状态下的右心室收缩功能［42,43,44］。正常人的TAPSE/sPAP通常>0.55mm/mmHg［45］。TAPSE/sPAP小于0.31mm/mmHg通常提示右心室-肺动脉失耦联，预示死亡风险增加［46,47］。TAPSE/sPAP在（0.31~0.55）mm/mmHg则提示右室收缩功能与肺动脉压力不匹配，处于临界至轻度失耦联状态。有研究表明TAPSE/sPAP在一些肺动脉高压及心衰患者中具有预后价值［46,47］，也可监测CTEPH患者经球囊肺动脉成形术（BPA）治疗后右心功能的改善情况［48］。【推荐意见6】PTE患者评价右心功能应结合右心大小、右心室收缩功能和血流动力学指标综合判断。右心室收缩功能指标建议联合应用两种或以上指标。日常工作可选择简便易行的TAPSE和（或）S′及FAC。TAPSE≤17mm、S′≤9.5cm/s及FAC≤35%提示右心室收缩功能降低。必要时可应用斑点追踪成像及实时三维超声评价右心室游离壁纵向应变、右心室射血分数作为补充。CTEPH患者肺动脉血栓内膜剥脱术后，三尖瓣环纵向收缩运动受到影响，建议采用FAC或三维RVEF评价右心室整体收缩功能（共识水平：93%）。（四）超声心动图在急性PTE诊断中的价值对可疑急性PTE的患者，超声心动图虽然不是确诊手段，但是可以通过一些直接征象和非特异性的间接征象提供诊断信息，帮助鉴别其他引起急性血流动力学不稳定的疾病（急性冠脉综合征、严重的瓣膜病、主动脉夹层、心脏压塞等），还可通过对右心功能的评估提供危险分层的信息，并监测溶栓或抗凝治疗的效果［33］。急性PTE会导致急性RV压力负荷过重和功能障碍，超声心动图能观察到RV扩大、室间隔平直、三尖瓣跨瓣压差增大、下腔静脉吸气塌陷率减低，RVOT