发热待查诊治思路共124张课件

发热待查(dàichá)诊治思路

精品文档发热(fārè)对人类的威胁由来已久人类有三大敌人(dírén)：发热、洪荒及战争，其中发热为三敌之首。——威廉姆·奥斯勒Humanityhasbutthreegreatenemies:fever,famineandwar;ofthesebyfarthegreatest,byfarthemostterribleisfever–SirWilliamOsler，1896精品文档发热(fārè)待查最能考验医生的智慧和功底需要扎实(zhāshi)的基础理论多学科协作精神灵活的临床处置丰富的临床经验过人的胆识认真敬业的工作态度……精品文档发热(fārè)待查概念历史沿革反复发热超过38.3度，持续3周以上，其中1周为住院(zhùyuàn)检查，仍病因不明反复发热超过38.3度，持续3周以上，其中至少1周深入细致检查仍病因不明分别定义了特殊人群（院内、中性粒细胞减少及AIDS患者）FUO概念1961年，Petersdorf和BeesonPetersdorf更新1991年，Durack和Street精品文档特殊人群FUO概念(gàiniàn)院内患者非感染原因住院发热超过38.3度，经过3天检查（包括2种微生物培养并且已经培养至少2天仍为阴性）仍未明确病因。中性粒减少发热超过38.3度持续3天，已有或其后1-2天内出现中性粒细胞减少（<500/mm3）,且微生物培养2天仍为阴性HIV患者发热超过38.3度持续4周或者住院超过3天仍病因不明精品文档FUO传统(chuántǒng)病因分类感染细菌：布氏杆菌病、伤寒、结核等病毒：巨细胞病毒、EB病毒等真菌：曲霉菌、卡式肺孢子菌结缔组织病（非感染炎性）RA、SpA、SLE、大动脉炎、WG、MPA、颞动脉炎、PMR、PAN、炎性肌病、AOSD肿瘤疾病淋巴瘤、血液病内分泌甲亢、亚急性甲状腺炎其他功能性低热、药物热、伪装热等精品文档内容(nèiróng)循证角度看FUO病因(bìngyīn)FUO诊治思路精品文档FUO疾病谱变化(biànhuà)感染(gǎnrǎn)肿瘤结缔组织病其他诊断不明MouradO,PaldaV,DetskyAS.

Acomprehensiveevidence-basedapproachtofeverofunknownorigin.ArchInternMed.2003Mar10;163(5):545-51.

欧美数据50-90年代精品文档FUO疾病谱变化(biànhuà)感染肿瘤非感染性炎症性疾病其他(qítā)诊断不明欧美数据精品文档FUO疾病谱变化(biànhuà)(n=146)(n=110)(n=497)(n=997)国内历年(lìnián)数据精品文档FUO疾病谱变化(biànhuà)北京协和医院历年(lìnián)FUO病因(n=130)(n=449)(n=997)SHIXiao-chun,LIUXiao-qing,ZHOUBao-tong,etc;.MedJ2013;126(5)

精品文档FUO疾病谱变化(biànhuà)(n=997)(n=1854)(n=816)国内几家知名(zhīmíng)医院FUO调查结果1.98.57精品文档总结(zǒngjié)感染性疾病仍为主要病因国外20%-30%国内40%-60%肿瘤作为FUO病因逐年下降可能与先进影像设备使用有关非感染性炎性发热略有升高(shēnɡɡāo)趋势不明原因发热则比例逐渐升高

（医疗水平越高，比例越高）精品文档内容(nèiróng)循证角度看FUO病因FUO诊治(zhěnzhì)思路精品文档FUO诊断(zhěnduàn)策略以下为所有FUO病人所必需(bìxū)详细询问病史细致体格检查必要的实验室及辅助检查进行最可能的病因归类精品文档病史(bìnɡshǐ)询问反复追问着重以下几点热型发热伴随症状（腔道器官、骨骼肌肉、神经系统）既往用药史、异物植入史、导管介入(jièrù)史外伤手术史输血史动物接触史居住地、旅行史……精品文档发热的病史(bìnɡshǐ)线索精品文档观察——

不明原因发热(fārè)诊断的法宝需要(xūyào)耐心细致连续性发展的眼光不断的思考查阅文献精品文档观察(guānchá)热型纸和笔-最经济实惠(shíhuì)的诊断手段精品文档体温观测(guāncè)表举例日期：月日日期：月日时间体温时间体温6:006:008:008:0010:0010:0012:0012:0014:0014:0016:0016:0018:0018:0020:0020:0022:0022:00观察病情，评估(pínɡɡū)疗效精品文档观察(guānchá)伴随症状和体征伴随症状往往起到定位诊断的作用强调每日全面反复(fǎnfù)体格检查一般情况皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝胆、脾、外阴、肛门、脊柱四肢、神经系统精品文档观察(guānchá)一些特殊体征往往能够给诊断带来转机特殊皮疹颞动脉迂曲鞍鼻、耳朵红肿皮下结节肝脾、淋巴结肿大心脏杂音(záyīn)、血管杂音(záyīn)相对缓脉……往往需要活检精品文档基本(jīběn)的实验室检查三大常规生化检查（肝肾功电解质）甲状腺功能蛋白(dànbái)电泳铁蛋白免疫学检查血、尿、骨髓、胸、腹水培养，甚至脑脊液培养骨髓细胞学病毒学精品文档影像学肺部CT腹部CT（必要时）彩超：心脏彩超、腹部盆腔(pénqiāng)彩超、腹膜后彩超PET-CT病理活检精品文档如何(rúhé)进行病因归类感染作为FUO原因肿瘤作为FUO原因其他疾病(jíbìng)作为FUO原因炎症性发热作为FUO原因精品文档感染(gǎnrǎn)作为FUO病因北京协和医院2004-2010年细菌(xìjūn)感染58%(336/479)结核64.5%（217/336）肺外85.7%肺内14.3%感染性心内膜炎19.9%（67/336）布氏杆菌病6.8%(23/336)其他血源性感染、伤寒、骨髓炎、泌尿系感染、肝脓肿、胆道感染病毒感染24%(115/479)CMV、EB等真菌2.5%(12/479)中日友好医院一般细菌感染51.9%球菌：链球菌、金黄色萄萄球菌、肠球菌、草绿色链球菌、杆菌：流感嗜血杆菌、沙门菌、痢疾杆菌、布氏杆菌、军团菌

结核14.1%68%肺外结核伤寒副伤寒10.4%病毒感染22.1%301医院结核49.7%46%肺外结核精品文档感染(gǎnrǎn)作为FUO病因牢记感染仍是第一位细菌是感染最常见(chánɡjiàn)原因结核在我国仍不少见尤其肺外结核精品文档3个步骤(bùzhòu)，2个线索明确(míngquè)是否感染病原体诊断感染部位诊断细菌：常见细菌外结核、布氏杆菌、伤寒病毒：EB、CMV真菌：多有免疫抑制病史影像学可提供证据常见部位：腔道（呼吸道、口腔、消化、泌尿生殖）不常见部位：关节、骨髓、皮肤、皮下、腹腔脓肿、腹膜后、髂窝、肝脓肿,中枢,淋巴结,胆道,心内膜炎,败血症精品文档病原学诊断(zhěnduàn)的方法病史+临床表现血常规痰培养、痰涂片、支气管肺泡灌洗液血培养尿培养骨髓培养脑脊液培养分泌物培养脓液培养相关的免疫学检查：布氏杆菌凝集试验(shìyàn)、肥达反应重视培养精品文档骨髓(ɡǔsuǐ)培养阳性率往往高于血培养布氏杆菌伤寒：全病程均可获较高阳性率，发病1周内即高达90%，血培养发病1周内达90%，3-4周后培养仅30%-40%标本量：至少1ml，需氧厌氧各1瓶特别注意(zhùyì)无菌操作精品文档伤寒(shānghán)热型：稽留热临床表现：发热、消化道症状、玫瑰疹、相对缓脉、表情淡模等血培养、骨髓培养阳性血常规WBC不高，中性(zhōngxìng)粒细胞减低，嗜酸粒细胞减低血肥达氏反应阳性病史询问非常重要：近期进食海产品、腹泻等首选奎诺酮类药物治疗

精品文档布氏杆菌病每年上报WHO病例50万人主要临床表现：菌血症、变态反应(biàntàifǎnyìng)症状、长期周期性发热呈弛张热、波浪热流行病学：羊、牛接触，牧区旅行，喜食羊肉，特殊地区布氏杆菌凝集试验阳性血、骨髓培养阳性利福平、多西环素治疗有效精品文档布氏杆菌的骨关节表现(biǎoxiàn)关节多见于年轻人，外周大关节肿痛细菌直接感染或反应性脊柱多见于中年人，腰椎累及较多最初病变位于椎体前缘(qiányuán)上角或下角可形成椎间隙气体可见新骨形成，无死骨（不同于结核）可形成椎前或椎后间隙脓肿（较少）肌肉肌肉酸痛精品文档布氏杆菌性脊柱炎影像学特点(tèdiǎn)病变(bìngbiàn)发展的2种方式（1）局部侵蚀（1）弥漫进展精品文档X表现(biǎoxiàn)-局部侵蚀a.椎体前缘(qiányuán)上角侵蚀b.椎体前缘上角硬化（）及骨赘（）精品文档X线表现-弥漫(mímàn)进展a.侵蚀弥漫(mímàn)进展早期b.弥漫进展结局精品文档MRI表现(biǎoxiàn)椎前间隙(jiànxì)脓肿椎体角炎症男，38岁发热，腰痛2月，休息不缓解，活动亦可加重。脊柱活动略感僵硬4字征阴性追问：南召人，喜食羊肉布氏杆菌凝集试验1:180（+++）精品文档重视结核(jiéhé)肺外表现骨关节白塞氏病样表现(biǎoxiàn)皮肤表现结节性红斑皮肤溃疡精品文档举例(jǔlì)女性，17岁间断发热半年，双下肢结节性红斑1月无口腔溃疡、外阴溃疡，无肠炎(chángyán)化验：轻度贫血，ANA，ANCA正常、ESR，CRP轻度升高皮肤科甲泼尼龙片24mg/d,1周减4mg8mg/d再次发热、结节性红斑出现精品文档精品文档肺穿刺(chuāncì)活检-肉芽肿性炎精品文档查找(cházhǎo)感染部位体格检查不可放过身体任何一个部位、任何一个可疑体征特殊(tèshū)体征需引起重视皮疹、出血点、淋巴结、肝脾大、关节肿大畸形、新出现的杂音容易忽视的部位：口腔、咽喉、甲状腺、指端、外生殖器、肛周影像学检查精品文档髂窝脓肿(nóngzhǒng)病例女，46岁高热、寒战18天查体无异常化验WBC25.34*109/L,N%92.44%ESR97mm/h,CRP64.99mg/LANA谱阴性(yīnxìng)，ANCA谱阴性肺部CT正常抗生素无效精品文档血培养：阴性骨髓(ɡǔsuǐ)培养：阴性骨髓细胞学：感染骨髓象铁蛋白>1000ng/L成人still病？拟加糖皮质激素试验性治疗诉右侧腹股沟不适精品文档MRI右侧(yòucè)右侧(yòucè)中下腹大片状高信号精品文档最简单的技术(jìshù)解决了最关键的问题超声提示：右侧(yòucè)髂窝脓肿精品文档超声引导(yǐndǎo)下脓液引流次日体温完全(wánquán)正常！脓液培养提示大肠埃希菌精品文档感染作为(zuòwéi)FUO病因注意机体免疫力状态(zhuàngtài)正常人感染多为常见细菌、常见部位感染免疫力低下者（老年、应用激素免疫抑制、肿瘤化疗患者、HIV感染、妊娠）多机会性感染、重症肺炎特殊细菌感染真菌感染急性病毒性肺炎混合感染FUO诊断技巧（二）精品文档举例(jǔlì)（一）男，46岁结节性多动脉炎，服用(fúyònɡ)强的松治疗，病情稳定4天受凉，出现高热、当地肺CT正常但出现胸闷，进行性加重精品文档肺CT提示(tíshì)重症肺炎精品文档呼吸科治疗呼吸机抗细菌抗真菌2周复查(fùchá)肺CT完全正常精品文档举例(jǔlì)（二）女，25岁SLE，服强的松头痛(tóutòng)、发热精品文档MRI及CT示多发(duōfā)脑脓肿精品文档病理(bìnglǐ)：脑脓肿致炎性肉芽肿精品文档风湿科医师(yīshī)谨记发热要想到风湿病已治疗稳定的风湿病患者(huànzhě)发热要排除感染精品文档如何判断风湿病活动还是(háishi)感染十分困难病史十分重要既往治疗(zhìliáo)评价（规律否、有效否、稳定否）重视询问有无感染诱因结合实验室、细菌学及影像学检查注意排查少见部位感染精品文档降钙素原（PCT）协助(xiézhù)感染判断PCT是巨噬细胞分泌细菌感染时明显升高SLE患者无感染时（无论病情稳定与否）不高SLE合并感染时升高，感染控制(kòngzhì)后下降但是对其他风湿病合并感染价值不大RA、血管炎、AOSD病情活动亦可升高精品文档真菌(zhēnjūn)感染的判断免疫力低下患者G试验(shìyàn)、GM试验(shìyàn)协助肺部影像学治疗成功的关键早期诊断早期治疗强大的呼吸团队精品文档如何进行(jìnxíng)病因归类感染作为FUO原因肿瘤作为FUO原因其他(qítā)疾病作为FUO原因炎症性发热作为FUO原因精品文档肿瘤(zhǒngliú)作为FUO病因北京协和医院2004-2010年淋巴瘤68%(54/79)其他肝癌、大肠癌、心房(xīnfáng)粘液瘤、白血病、转移癌等301医院淋巴瘤56.2%肿瘤性疾病中淋巴瘤占首位过去认为实体瘤不发热，现在也成为过去精品文档66例以FUO起病(qǐbìnɡ)的淋巴瘤中国(zhōnɡɡuó)数据精品文档以FUO起病的淋巴瘤临床(línchuánɡ)特点发热(fārè)特点体温中等程度发热高热发热病程

<3月

3-6月

>6月热型持续发热波状热弛张热间歇热不规则热伴寒颤病程多为6个月内高热居多热型不规律精品文档活检(huójiǎn)部位淋巴结外组织(zǔzhī)活检淋巴结活检淋巴结针吸淋巴结外组织(zǔzhī)针吸以FUO起病的淋巴瘤临床特点活检部位精品文档以FUO起病(qǐbìnɡ)的淋巴瘤临床特点FUO起病(qǐbìnɡ)淋巴瘤与非FUO起病淋巴瘤区别临床特征盗汗体重下降多浆膜腔积液嗜血综合征淋巴结外侵犯FUO起病的淋巴瘤盗汗、体重下降、嗜血综合征、结外组织侵犯多见精品文档以FUO起病(qǐbìnɡ)的淋巴瘤临床特点结外组织侵犯(qīnfàn)情况脾脏骨髓肝脏中枢神经系统FUO起病的淋巴瘤：脾脏、骨髓、肝脏侵犯较多，中枢神经系统侵犯少精品文档实验室检查(jiǎnchá)白细胞减少中性粒细胞减少淋巴细胞减少贫血血小板减少肝功异常低蛋白血症谷丙转氨酶升高(shēnɡɡāo)谷草转氨酶升高胆红素升高直接胆红素升高乳酸脱氢酶升高血b2-微球蛋白升高尿b2微球蛋白升高碱性磷酸酶升高免疫球蛋白升高

IgG

IgAIgM血沉FUO起病的淋巴瘤血象异常、肝功异常发生率高精品文档以FUO起病(qǐbìnɡ)的淋巴瘤进展较快，病情相对较重结外侵犯(qīnfàn)较多，诊断难度相对较大及时行淋巴结及结外组织活检有助于诊断精品文档关于(guānyú)淋巴结活检应在使用激素前活检直径(zhíjìng)小于1cm活检常无意义直径1cm~2cm可观察直径大于2cm活检意义大颈、颌下、腋下、滑车淋巴结活检意义大不建议穿刺，不要弄碎、挤压淋巴结有时需多次、多部位活检精品文档CTD作为(zuòwéi)FUO病因北京协和医院2004-2010年成人(chéngrén)still病31.2%(53/168)血管炎24.4%(41/168)UCTD14.9%(25/168)风湿性多肌痛9.5%(12/168)其他：类风湿关节炎、炎症性肌病、脊柱关节炎、干燥综合征等中日友好医院成人Still病36.59%SLE

19.2%SS5.8%RA

5.07%301医院成人Still病55.2%SLE4.9%血管炎17.1%精品文档非感染(gǎnrǎn)非肿瘤非内分泌炎症性发热排除感染排除肿瘤排除内分泌疾病(jíbìng)

炎症性发热风湿科医师的菜常见CTD（RA,GCA,PMR,ANCA相关血管炎等）少见CTD（PAN、whipple病）成人Still病精品文档作为(zuòwéi)风湿科医师掌握常见风湿免疫(miǎnyì)疾病表现时刻铭记少见风湿病表现结节性多动脉炎风湿性多肌痛巨细胞动脉炎大动脉炎显微镜下多血管炎白塞氏病精品文档病例(bìnglì)男，45岁4月前出现高热8时始升，14时高峰(39.8)，夜间下降3月前小腿胀痛，活动加重(jiāzhòng)，伴踝关节肿痛2月前阴囊痛当地阴囊彩超：睾丸鞘膜腔积液，附睾头囊肿ALT:72.7U/L,AST59.7U/L,ESR60-72mm/h,乙肝1,4,5阳性，HBV-DNA3.76*108/L血培养阴性抗生素及保肝治疗精品文档1月前双足麻木北京协和医院查：ANA阴性，ANCA阴性，CRP95.3mg/L建议住院，未住当地医院MRI：双侧胫骨中段髓腔、双侧胫骨前胫骨后肌肉及肌间隙异常(yìcháng)信号，炎症病变可能发病来体重下降3kg既往史2年前体检发现血压高160/110mmHg，服降压药物，血压控制可精品文档体格检查T39度，BP130/80mmHg浅表淋巴结未触及肿大，无皮疹心肺听诊(tīngzhěn)无异常肝脾未及肿大四肢关节无异常双小腿肌轻压痛双足背侧及足底感觉异常，深感觉减退腱反射尚存在，病理征阴性精品文档403938373635精品文档化验(huàyàn)血常规WBC6.2*109/L,Hb81g/L,PLT315*109/LN%79.9%,N绝对值正常尿常规：正常生化ALT26U/L,AST42U/L,ALP178U/L,Scr54umol/L,CK32U/LAlb26.6g/L,Glb42.7g/L乙肝五项2,4,5阳性(yángxìng)HBV-DNA定量7.22*106/L精品文档化验(huàyàn)免疫学：ANA谱(-),ANCA谱（-）炎症(yánzhèng)指标ESR57mm/h,hs-CRP23.39mg/L,铁蛋白504ng/L血清蛋白电泳未见M带多次血培养阴性精品文档检查(jiǎnchá)神经电图：双下肢部分被检神经运动(yùndòng)及末梢感觉异常；右下肢H反射诱发电位缺如；右胫前神经源性改变；左下肢深感觉传导周围段传导延迟，右下肢深感觉传导路诱发电位缺如骨髓细胞学无明显异常精品文档诊断(zhěnduàn)？中年男性急性起病高热双下肢神经炎睾丸炎急性乙型肝炎小腿肌痛体重(tǐzhòng)下降血压高精品文档诊断(zhěnduàn)？中年男性(nánxìng)急性起病高热双下肢神经炎睾丸炎急性乙型肝炎小腿肌痛体重下降血压高结节性多动脉炎精品文档治疗(zhìliáo)效果强的松20mgtid

精品文档随访(suífǎnɡ)2013年5月双下肢麻木(mámù)完全消失深感觉恢复强的松隔日1片血常规、ESR、CRP完全正常精品文档结节性多动脉炎累及中等血管的坏死性血管炎导致受累器官或组织缺血肠道-急腹症、肠道缺血坏死肾脏-寡蛋白尿、肾性高血压心脏-心绞痛发作，心梗皮肤-皮疹、溃疡脑部-TIA、梗塞、出血四肢-肌痛、神经损伤生殖系统：睾丸(ɡāowán)痛、卵巢缺血……表现极为多样典型影像学表现中等血管瘤样扩张总有你想不到的没有(méiyǒu)PAN办不到的关键在于警惕性精品文档结节性多动脉炎病例(bìnglì)（二）男，35岁发热半年，Tmax38-39度既往无高血压史，测BP160/110mmHg化验：血常规正常，尿常规：蛋白、细胞阴性24小时尿蛋白定量：0.18gCr160umol/LESR48mm/h,CRP50mg/L乙肝阴性肾血管彩超正常激素治疗(zhìliáo)有效精品文档结节性多动脉炎病例(bìnglì)（三）男性，33岁突发腹痛、黑便、发热急诊入当地医院诊断急腹症，剖腹探查广泛(guǎngfàn)肠管缺血坏死，行切除手术术后半月急腹症再发，肠管缺血坏死，手术切除转入我院抗感染疗效不佳ANCA、抗磷脂抗体谱、ANA均阴性激素有效精品文档风湿科医师(yīshī)还应记住排除感染和肿瘤是永恒的话题成人still病永远(yǒngyuǎn)是排他性诊断，即使诊断之后且治疗有效，仍需长期随访观察精品文档病例(bìnglì)-疑诊MPA，结果淋巴瘤男，37岁发热20天，既往(jìwǎnɡ)腹泻10年无CTD表现P-ANCA(+),MPO-ANCA39(0-20)ESR69mm/h,CRP59mg/L消化科疑炎性肠病风湿科疑MPA精品文档肠镜：结肠(jiécháng)巨大溃疡精品文档病理(bìnglǐ)：非霍奇金淋巴瘤精品文档FUO诊断(zhěnduàn)陷阱结节性红斑反复口腔溃疡患者(huànzhě)小心BD诊断陷阱精品文档现病史(bìnɡshǐ)女，23岁5年前间断发热、反复口腔溃疡每年发作4-5次，伴面部皮疹，呈痤疮样3年前，口腔溃疡加重，伴全身皮疹脓疱(nónɡpào)样皮疹，分布于四肢、后背偶有背部疼痛，夜间明显，活动后稍缓解3月前外阴部脓疱样皮疹10天前手背输液针眼处脓疱样改变精品文档入院(rùyuàn)体检T37.5度营养良好四肢、背部可见脓疱样皮疹，部分结痂伴有脱屑右侧颈部(jǐnɡbù)0.8*1.0cm淋巴结，左侧颈部(jǐnɡbù)0.5*0.8cm淋巴结，活动度可，轻压痛，无粘连，表面皮肤无异常口腔未见溃疡心肺听诊无异常脊柱棘突无压痛及叩击痛精品文档入院(rùyuàn)化验血常规WBC9.1*109/L,Hb118g/L,PLT180*109/LE%8.8%,E0.8*109/L(0.05-0.5)生化ALT，AST，ALP，CK正常范围Alb36.9g/L,Glb34.4g/L免疫学ANA谱阴性炎症(yánzhèng)指标ESR11mm/h,CRP3.69mg/L（<5mg/L）精品文档诊断(zhěnduàn)青年女性反复口腔溃疡每年3次以上伴有脓疱样皮疹(pízhěn)针刺反应阳性

白塞氏病右侧颈部淋巴结活检然而颈部淋巴结？精品文档淋巴结病理(bìnglǐ)肉芽肿性炎考虑(kǎolǜ)结节病或结核干酪样坏死淋巴细胞浸润黄色箭头：多核巨细胞精品文档肺CT：结核(jiéhé)灶精品文档胸椎(xiōngzhuī)CT：骨质破坏精品文档胸椎(xiōngzhuī)MRIT1-5椎体破坏相应椎体前方可见纵行异常信号影，考虑脓肿(nóngzhǒng)流注脓肿椎体破坏精品文档诊断(zhěnduàn)肺结核、胸椎(xiōngzhuī)结核四联抗结核精品文档随访(suífǎnɡ)

2010年1月2010年3月2011年4月精品文档经过严格细致检查(jiǎnchá)仍未果PET-CT查找炎症证据及病变原发灶对于(duìyú)炎症指标正常的患者，意义不大作为二线手段（价格问题）精品文档PET-CT在FUO中的诊断(zhěnduàn)价值协助诊断炎症指标升高的大血管炎敏感性（77-92%），特异性（89-100%）评价大血管炎疗效（尤其颞动脉炎）协助判断肿瘤部位(bùwèi)，鉴别良恶性，指导临床医师决策精品文档GCA累及(lěijí)胸主动脉1例精品文档PET-CT指导医师(yīshī)决策女性，68岁不明原因发热(fārè)半年伴有肢体水肿炎症指标高免疫学正常精品文档PET-CT：脾脏代谢(dàixiè)活跃脓肿(nóngzhǒng)脾脏淋巴瘤不排除精品文档CT引导(yǐndǎo)下脾穿刺非霍奇金淋巴瘤精品文档处理FUO应当注意的一些(yīxiē)问题重视(zhòngshì)年龄及性别特征重视病理活检精品文档重视(zhòngshì)年龄及性别特征青少年结核(肺,骨,关节,骨髓炎);感染性心内膜炎SpA,RA(男)；RA,SLE,大动脉炎(女)血液病:白血病,淋巴瘤老年人结核，尤其(yóuqí)是隐匿性结核发生率高RA,GCA,PMR,ANCA相关性血管炎肿瘤(MDS,AA,淋巴瘤,实体瘤)精品文档重视年龄(niánlíng)及性别特征老年人、青少年注意(zhùyì)排除肿瘤老年人实体瘤发生率增加肠道肿瘤、淋巴瘤、肺部肿瘤青少年血液系统肿瘤发生率高尤其诊断JIA应多加小心精品文档重视病理(bìnglǐ)活检寻找能够行病理活检的体征皮疹、淋巴结、皮肤(pífū)结节、皮下结节精品文档举例(jǔlì)老年男性皮肤溃疡(kuìyáng)4月，发热、口腔溃疡3月皮下溃疡部位：颈前→颈周围、前胸、后背、左颞部、枕部、双手背、腰骶部、四肢精品文档精品文档入院(rùyuàn)检查血Rt:WBC6.1×109/L,N74.9%,L12.7%RBC5.13×1012/L,PLT82×109/L↓,Hb150.1g/L尿Rt：尿蛋白（+），镜检（—）24小时(xiǎos