异常子宫出血诊断

异常子宫出血诊断：从定义到PALM-COEIN分类的循证路径汇报人：低功耗吃饭逛街内容导览01定义与基准正常月经标准与AUB诊断边界02病因分类PALM-COEIN九大病因系统解码03诊断路径从病史采集到活检的标准化流程04更新与要点2023-2025新规范与临床启示定义与基准01异常子宫出血的核心定义AUB指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。限定于育龄期非妊娠妇女，需排除妊娠期及产褥期相关出血，不包含青春发育前出血和绝经后出血。诊断边界三原则，是确立AUB定义的第一步，也是排查一切异常子宫出血的底层逻辑。诊断边界三原则3项出血必须源自子宫腔排除宫颈、阴道、外阴来源必须首先排除妊娠相关出血这是首要急症排查绝经后出血均属异常任何形式的子宫出血，必须高度重视正常月经的四项锚定指标周期频率正常范围21～35天异常阈值＜21天或＞35天周期规律性正常范围相邻周期差异≤7天异常阈值差异＞7天经期长度正常范围2～7天异常阈值＜2天或＞7天经期出血量正常范围5～80ml异常阈值＞80ml需警惕贫血临床判断提示出血量客观测量困难，可参考每月卫生巾使用不超过

20～30片

作为粗略依据出现直径大于一元硬币的血块提示出血量过多急性与慢性的分型及术语规范急性AUB急症突发大量出血，可致血流动力学改变或重度贫血需

立即干预

稳定病情慢性AUB常见过去

6个月

内至少

3次

异常出血不须紧急处理，是门诊

最常见

类型术语现代化的关键变革3项废除模糊旧术语FIGO2007年

废除

"功血"、metrorrhagia、menorrhagia

等定义模糊的旧术语保留并规范精准术语保留并规范

经间期出血（IMB）、突破性出血（BTB）

等精准术语病因复合表达诊断表达采用病因复合形式，如

"异常子宫出血-子宫肌瘤（黏膜下），排卵障碍"病因分类02PALM-COEIN系统的结构逻辑一张清单，两大路径同一患者可合并多种病因，诊断需逐一排查而非止步于单一发现PALM—结构性病因影像学或病理学诊断病变可通过影像学或病理学明确诊断子宫器质性改变属于子宫器质性改变COEIN—非结构性病因无明确解剖学异常子宫无明确解剖学异常功能性评估需依靠激素检测、血液检查等功能性评估PALM四大结构性病因解析AUB-P子宫内膜息肉内膜局部过度生长形成的赘生物占AUB病因

20%～40%，好发于中年、肥胖、高血压妇女恶变率

<1%AUB-A子宫腺肌病内膜腺体与间质侵入肌层，国内发病率约

13.4%典型表现：月经过多、经期延长伴进行性痛经AUB-L子宫平滑肌瘤黏膜下肌瘤（SM）对内膜影响最大，最易引起大出血因增大宫腔面积、干扰内膜正常脱落而致出血AUB-M恶变与不典型增生少见但最重要，多见于围绝经期及绝经后女性与长期无排卵致雌激素持续刺激密切相关COEIN五大非结构性病因解析五大功能性病因AUB-C全身凝血相关疾病AUB-O排卵障碍AUB-E子宫内膜局部异常AUB-I医源性因素AUB-N未分类C全身凝血相关疾病血小板减少症、血管性血友病、白血病O排卵障碍最常见非结构性病因，青春期AUB中占比

70%~80%E子宫内膜局部异常局部纤溶亢进、前列腺素分泌异常、血管生成异常I医源性因素药物（避孕药漏服、抗凝药）或宫内节育器N未分类子宫动静脉畸形、剖宫产瘢痕憩室诊断路径03病史采集的"四维聚焦"新规范推荐的四维问诊框架，聚焦月经特征、生育需求、合并症与生活方式四个维度。体格检查同步评估贫血程度、肥胖、多毛、痤疮等体征，并完成妇科检查判断出血来源。月经特征四维之一周期月经周期规律性经期经期持续时间经量出血量及变化出血模式规律不规则生育需求四维之二生育规划评估影响后续治疗策略选择合并症四维之三肥胖BMI及代谢状态糖尿病血糖水平及稳态高血压血压水平及控制血栓史既往栓塞病史生活方式四维之四吸烟吸烟史及暴露饮酒饮酒量及频率压力源心理及环境压力实验室检查的递进选择检查项目临床目的血HCG首先排除妊娠相关出血血常规评估贫血程度，判断失血严重性凝血功能筛查凝血障碍，重症出血者必查性激素六项评估HPO轴功能，判断排卵状态甲状腺功能排查甲亢、甲减等代谢性病因检查策略提示：青春期大出血和初潮即量多的患者，应优先完善凝血功能筛查，警惕隐匿性凝血障碍。影像学与宫腔镜的定位价值首选：经阴道超声无创、快捷，判断子宫形态、内膜厚度及占位病变；最佳检查时机为第10天之前升级：MRI用于超声难以明确的腺肌病范围评估，尤其适用拟行保守治疗者金标准：宫腔镜检查直视宫腔，精准定位并同步取样活检；适用于超声提示内膜异常等01首选经阴道超声无创、快捷，判断子宫形态、内膜厚度及占位病变。最佳检查时机为月经周期第10天之前。02升级MRI用于超声难以明确的腺肌病范围评估。尤其适用拟行保守治疗者。03金标准宫腔镜检查直视宫腔，精准定位并同步取样活检。适用于超声提示内膜异常、药物治疗无效及绝经后出血者。内膜活检指征与鉴别诊断“器质性病变与功能性病变可并存，需同时排查，避免漏诊”—内膜活检核心原则子宫内膜活检的明确指征双轨鉴别思维“PALM与COEIN同步排查，而非非此即彼”器质性病变与功能性病变可并存，如腺肌病合并排卵障碍需同时行超声与基础体温测定，避免漏诊年龄偏大年龄

＞45岁

且长期不规则出血超声异常超声提示内膜增厚

＞12mm

或回声不均治疗无效药物治疗无效的持续出血高危人群合并肥胖、糖尿病、高血压及PCOS的高危人群更新与要点042023-2025分类与诊断体系更新细分类细化AUB-E明确"局部炎症→血管异常→出血"的病理链条AUB-N新增动静脉畸形、剖宫产瘢痕憩室等罕见病因的诊疗建议诊诊断技术升级3D-HyCoSy对息肉与黏膜下肌瘤诊断敏感度达

95%以上，首次推荐为一线影像学检查检查时机宫腔镜检查时机前移：超声提示内膜异常时，药物治疗

1～3个周期无效即可启动分子标志物子宫内膜癌筛查纳入

p53、MSI-H

等，有助早期识别高危型癌前病变青春期AUB共识与高危人群管理青春期AUB需差异化诊断，高危人群规范活检可显著降低漏诊率2024年首部青春期AUB专家共识初潮后1～3年：周期＜21天或＞45天即为异常初潮≥3年：周期＜21天或＞35天，或每年＜8个月经周期青春期病因集中为AUB-O（HPO轴未成熟）与AUB-C（凝血异常）AUB-OAUB-C高危人群的活检价值规范术前活检可显著降低漏诊风险12.7%子宫内膜不典型增生漏诊率1.2%规范术前活检后可降至年龄≥45岁肥胖BMI≥28PCOS糖尿病高血压个体化分层治疗的关键参数血红蛋白

＞90g/L子宫内膜脱落法首选孕激素药物性刮宫止血有效率

＞90%血红蛋白