2026年医保知识考试试题库及参考答案

2026年医保知识考试试题库及参考答案一、单项选择题（共30题，每题1分，总计30分）1.2026年全国城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准在2025年基础上新增30元，达到每人每年（）元，个人缴费标准同步提高30元，达到每人每年400元。A.610B.640C.670D.700参考答案：B。解析：根据《国家医保局财政部国家税务总局关于做好2026年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，2026年居民医保人均财政补助标准达到每人每年640元，个人缴费400元，新增财政补助一半用于统筹大病保险基金。2.2026年职工医保单位缴费费率统筹地区统一执行（）标准，在职职工个人缴费费率为本人工资收入的2%，灵活就业人员可按统账结合模式或单建统筹模式参保。A.6%左右B.8%左右C.10%左右D.12%左右参考答案：B。解析：2026年全国统一规范职工医保单位缴费费率区间，统筹地区根据基金运行情况在7.5%-8.5%区间确定基准费率，平均水平为8%左右，严禁统筹地区自行下调费率低于6%影响基金可持续性。3.下列医疗费用中，纳入基本医疗保险基金支付范围的是（）。A.境外就医产生的费用B.美容整形产生的非疾病治疗类费用C.急诊急救在非定点医疗机构产生的合规费用D.应当由公共卫生负担的疫苗接种费用参考答案：C。解析：根据《社会保险法》及医保基金支付范围规定，急诊、抢救情况下在非定点医疗机构发生的符合医保目录的合规费用，经参保地医保经办机构核验后可纳入报销，其余三类均属于法定不予支付范围。4.2026年医保药品目录中，甲类目录药品的报销规则是（）。A.全额由个人账户支付，不纳入统筹报销B.参保人无需自付，全额纳入统筹基金按比例报销C.参保人先自付10%后，剩余部分纳入统筹按比例报销D.仅住院费用可报销，门诊费用不予报销参考答案：B。解析：甲类目录为临床必需、使用广泛、疗效确切、价格低廉的药品，全额纳入统筹报销基数；乙类目录需参保人先按各地规定比例自付后再纳入统筹报销，丙类目录为医保不予支付的全自费药品。5.参保人员跨统筹地区流动就业转移职工医保关系时，个人账户资金的处理方式是（）。A.个人账户资金留在原参保地统筹基金，不予转移B.个人账户资金随医保关系同步划转，缴费年限累计计算C.个人账户资金可提取现金，缴费年限重新计算D.仅转移统筹基金部分，个人账户自动清零参考答案：B。解析：2026年全国统一医保转移接续流程，职工医保转移时缴费年限（含视同缴费年限）累计计算，个人账户余额随同关系全额划转，不得截留、清零或要求参保人提取现金。6.2026年职工医保门诊共济保障机制下，普通门诊统筹报销比例在政策范围内向退休人员倾斜，退休人员报销比例较在职职工提高（）个百分点。A.5B.10C.15D.20参考答案：B。解析：根据门诊共济改革要求，政策范围内普通门诊费用统筹基金支付比例，在职职工不低于50%，退休人员不低于60%，倾斜幅度为10个百分点，基层医疗卫生机构报销比例不低于70%。7.2026年城乡居民大病保险起付线原则上为统筹地区上一年度居民人均可支配收入的（），政策范围内报销比例不低于60%。A.30%B.50%C.80%D.100%参考答案：B。解析：2026年大病保险政策对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群众实施起付线降低50%、报销比例提高10个百分点、取消封顶线的倾斜保障，普通参保人大病起付线为上年度居民人均可支配收入的50%。8.医保电子凭证的激活渠道不包括以下哪一项（）。A.国家医保服务平台APPB.定点医药机构自助终端C.第三方非官方金融类推广小程序D.微信、支付宝官方医保服务入口参考答案：C。解析：参保人激活医保电子凭证需通过官方授权渠道，非官方第三方推广小程序存在个人信息泄露风险，不属于正规激活渠道，医保部门从未授权非合规平台开展激活、代扣等业务。9.参保人员使用国家医保谈判药品在定点医疗机构和定点零售药店实行“双通道”保障，“双通道”是指（）。A.两个统筹地区同时报销B.定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应，执行相同报销政策C.职工医保和居民医保同时报销D.统筹基金和个人账户共同支付参考答案：B。解析：“双通道”管理机制是为破解谈判药品“进院难”问题，将符合条件的定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构执行统一的支付标准、报销比例，确保参保患者买得到、能报销。10.下列哪类人员不属于2026年城乡居民医保参保资助的重点对象（）。A.特困人员B.低保对象C.稳定脱贫人口D.返贫致贫人口参考答案：C。解析：2026年居民医保参保资助政策对特困人员给予全额资助，低保对象、返贫致贫人口给予定额资助，稳定脱贫人口按规定执行普惠性参保补贴，不再享受特殊倾斜资助政策。11.定点医疗机构存在“挂床住院”行为的，医保经办机构的处理措施是（）。A.约谈整改，拒付违规费用，视情节处违规金额2-5倍罚款B.直接解除服务协议，永不续签C.仅扣除当年度保证金，不做其他处理D.要求医疗机构自行承担患者医疗费用，不追究机构责任参考答案：A。解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构虚构医药服务、挂床住院等违规行为，由医保行政部门责令退回违规基金，处2倍以上5倍以下罚款，情节严重的解除服务协议、吊销执业资格。12.2026年DRG/DIP医保支付方式改革实现全国统筹地区全覆盖，DRG付费指的是（）。A.按疾病诊断相关分组付费B.按病种分值付费C.按人头付费D.按床日付费参考答案：A。解析：DRG（DiagnosisRelatedGroups）即按疾病诊断相关分组付费，DIP是按病种分值付费，2026年底前全国所有统筹地区实现DRG/DIP付费方式覆盖全部符合条件的定点医疗机构住院服务。13.异地就医直接结算的执行规则是（）。A.执行参保地目录、参保地政策、就医地管理B.执行就医地目录、参保地政策、就医地管理C.执行就医地目录、就医地政策、参保地管理D.执行参保地目录、就医地政策、参保地管理参考答案：B。解析：异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策、就医地管理”原则，即药品、诊疗项目、服务设施范围执行就医地医保目录，起付线、报销比例、最高支付限额执行参保地政策，就医地医保部门负责定点机构服务监管。14.基本医疗保险基金的计息方式是（）。A.不计息B.按活期存款利率计息C.按同期居民3年期定期存款利率计息D.当年筹集部分按活期存款利率计息，上年结转的本息按3个月整存整取存款利率计息参考答案：D。解析：根据《社会保险法》及医保基金财务管理规定，基本医疗保险基金存入财政专户的，当年筹集部分按活期利率计息，累计结存部分按不低于3个月整存整取定期存款利率计息，利息收入并入基金。15.2026年长期护理保险制度在全国试点城市全覆盖，重度失能人员的长期护理费用报销水平总体控制在（）左右。A.40%B.50%C.70%D.90%参考答案：C。解析：长期护理保险重点保障重度失能人员的基本护理需求，政策范围内护理费用基金支付比例总体为70%左右，根据护理等级、服务提供方式等制定差别化待遇政策。16.参保人员骗取医保基金构成犯罪的，依法追究刑事责任，下列哪种行为不属于骗保行为（）。A.冒用他人社会保障卡就医购药B.伪造医疗票据申请医保手工报销C.急诊未带社保卡全额垫付后申请报销D.串通定点医疗机构虚开药品倒卖获利参考答案：C。解析：急诊未持卡就医全额垫付后持真实票据到经办机构申请手工报销属于正常经办业务，其余三类均属于法定欺诈骗保行为，涉嫌犯罪的移送司法机关追究诈骗罪刑事责任。17.2026年职工医保个人账户家庭共济的使用范围不包括（）。A.支付参保人配偶、父母、子女在定点医疗机构就医的个人自付费用B.支付家庭成员在定点零售药店购买药品、医疗器械的个人负担费用C.支付家庭成员参加城乡居民医保的个人缴费费用D.支付家庭成员购买商业健康保险的全部费用参考答案：D。解析：个人账户家庭共济可用于支付配偶、父母、子女的医保个人缴费、定点医药机构就医购药个人自付费用，不得用于支付非医保范围的商业保险、保健产品、健身消费等支出。18.医保目录中“限定支付范围”的含义是（）。A.符合限定条件时该药品/项目才纳入医保支付B.患者必须自费支付该药品/项目C.仅限住院患者使用，门诊不得使用D.仅限参保职工使用，居民医保不予支付参考答案：A。解析：药品、诊疗项目的限定支付范围是医保基金支付的适用条件，例如部分抗肿瘤药物限定为特定病理类型、二线治疗使用，符合条件的费用方可纳入报销，不符合限定条件的由个人自费。19.城乡居民医保参保人在一个待遇享受期内，住院费用统筹基金最高支付限额原则上为当地上年度居民人均可支配收入的（）倍左右。A.3B.6C.10D.15参考答案：B。解析：2026年全国统一居民医保住院待遇标准，政策范围内住院费用统筹基金最高支付限额不低于上年度居民人均可支配收入的6倍，加上大病保险支付后，总体保障水平不低于政策范围内费用的70%。20.灵活就业人员首次参加职工医保的待遇等待期最长不超过（），等待期内发生的医疗费用医保基金不予支付。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月参考答案：B。解析：2026年全国统一规范职工医保待遇等待期政策，灵活就业人员首次参保或中断缴费超过3个月后续保的，待遇等待期不超过3个月，连续参保人员中断缴费3个月内续保的不设等待期。21.下列哪类诊疗项目属于基本医疗保险全额不予支付的范围（）。A.血液透析B.近视矫正手术C.恶性肿瘤放疗D.急诊抢救输血参考答案：B。解析：各类美容、整形、矫形类非疾病治疗项目（如近视矫正、美容整形、种植牙非集采部分等）属于医保不予支付范围，血液透析、放疗、急诊输血均为甲类全额纳入报销的诊疗项目。22.参保人对医保经办机构的待遇核定结果有异议的，可在收到核定结果之日起（）日内申请行政复议。A.15B.30C.60D.90参考答案：C。解析：根据《行政复议法》及医保经办服务规范，参保人对经办机构作出的待遇支付、参保登记等行政行为有异议的，可在60日内申请行政复议或6个月内提起行政诉讼。23.2026年国家集采中选药品的医保支付规则是（）。A.中选价格高于医保支付标准的，超出部分由患者自付B.中选药品以中选价格作为医保支付标准，报销比例与非中选药品一致C.非中选药品价格高于中选价格的部分全额由医保支付D.中选药品仅住院可报销，门诊不予报销参考答案：B。解析：国家和省级集采中选药品统一以中选价格作为医保支付标准，对同通用名非中选药品价格高于支付标准的，超出部分由患者自付，报销比例与中选药品保持一致，引导患者优先使用质优价宜的中选产品。24.定点零售药店为参保人提供医保购药服务时，下列哪种行为符合医保管理规定（）。A.允许参保人刷医保卡购买保健品、化妆品B.严格核验参保人医保凭证，按处方销售医保目录内药品C.为参保人刷医保卡套取现金D.将生活用品串换为药品纳入医保结算参考答案：B。解析：定点零售药店需严格核验参保人身份，按照处方管理规定销售药品，严禁串换商品、套取现金、销售非医保范围商品纳入医保结算，违规行为将面临拒付费用、罚款、解除协议等处罚。25.新生儿参加城乡居民医保的，出生后（）内办理参保缴费手续的，自出生之日起享受医保待遇。A.30天B.90天C.180天D.12个月参考答案：B。解析：2026年全国统一新生儿参保政策，新生儿出生后90天内按规定办理居民医保参保缴费的，自出生之日起发生的合规医疗费用均可纳入医保报销，超过90天参保的按普通居民参保设置待遇等待期。26.医疗救助的保障对象不包括以下哪类人群（）。A.特困人员B.低保对象C.低保边缘家庭成员D.中等收入家庭的慢性病患者参考答案：D。解析：医疗救助是托底保障制度，重点保障特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等困难群体，中等收入家庭普通慢性病患者不属于医疗救助范畴。27.2026年医保经办服务“15分钟服务圈”要求，乡镇（街道）、村（社区）医保服务站点可办理的高频事项不包括（）。A.参保登记B.异地就医备案C.医保关系转移接续终审D.门诊慢特病资格申请受理参考答案：C。解析：基层医保服务站点可办理参保登记、信息变更、备案受理、慢特病申请、政策咨询等高频事项，医保关系转移接续终审由县级及以上医保经办机构负责办理，基层站点可协助提交申请材料。28.参保人员申请门诊慢特病资格认定后，认定结果的最长办理时限不超过（）个工作日。A.5B.10C.20D.30参考答案：C。解析：根据医保经办服务清单要求，门诊慢特病资格认定自受理申请之日起20个工作日内完成，认定通过的次月起享受慢特病门诊报销待遇，恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析等急重症患者随时认定、即时享受待遇。29.下列关于医保电子凭证的表述错误的是（）。A.医保电子凭证是全国统一的医保身份标识，一人一码B.医保电子凭证可用于就医结算、购药支付、办理医保业务C.参保人激活医保电子凭证后，原实体社会保障卡自动失效D.医保电子凭证可通过国家医保服务平台APP设置密码、挂失解绑参考答案：C。解析：医保电子凭证与实体社保卡功能并行，参保人可自主选择使用电子凭证或实体卡结算，激活电子凭证不影响实体社保卡的正常使用。30.2026年职工医保和居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在（）左右。A.80%和70%B.90%和60%C.70%和50%D.95%和80%参考答案：A。解析：根据国家医保待遇清单要求，职工医保政策范围内住院费用基金支付比例稳定在80%左右，居民医保稳定在70%左右，统筹基金对基层医疗机构的报销比例向基层倾斜，引导分级诊疗。二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.基本医疗保险制度的基本原则包括（）。A.覆盖全民、依法参保B.基本保障、公平适度C.权责清晰、保障可持续D.统筹城乡、多层衔接参考答案：ABCD。解析：我国基本医保制度坚持覆盖全民、依法参保，保障水平与经济社会发展水平相适应，明确政府、单位、个人三方筹资责任，统筹职工和居民医保制度，衔接大病保险、医疗救助等多层次保障体系。2.下列哪些费用属于职工医保个人账户的使用范围（）。A.参保人本人在定点医院门诊就医的个人自付费用B.参保人配偶参加居民医保的个人缴费C.参保人子女在定点药店购买医保目录内药品的个人负担费用D.参保人父母住院的个人自付费用参考答案：ABCD。解析：职工医保个人账户可用于支付本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的自付医疗费用、参加基本医保的个人缴费，实现家庭成员之间的共济使用，但不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等非医保支出。3.异地就医备案的有效渠道包括（）。A.国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序B.参保地医保经办机构窗口C.参保地公布的官方微信公众号、政务服务网D.定点医药机构收费窗口参考答案：ABC。解析：参保人办理异地就医备案可通过线上官方渠道或线下经办窗口办理，就医地定点医药机构不负责办理参保人的异地备案手续，仅可协助提供政策告知服务。4.2026年医保基金监管的重点打击对象包括（）。A.定点医疗机构虚假住院、虚记费用、串换项目B.定点零售药店串换药品、刷卡套现、售卖非医保商品C.参保人员冒用他人凭证、伪造票据骗取医保待遇D.医保经办机构工作人员违规审核支付基金参考答案：ABCD。解析：医保基金监管覆盖定点医药机构、参保人员、经办机构全主体，对各类欺诈骗保、违规使用基金的行为零容忍，构建行政监管、经办稽核、社会监督相结合的监管体系。5.国家医保谈判药品的特点包括（）。A.临床价值高、患者获益明确B.通过谈判大幅降低价格，减轻患者负担C.纳入“双通道”管理，保障患者可及性D.全部为甲类目录药品，无需个人自付参考答案：ABC。解析：医保谈判药品多为独家、专利、临床价值高的创新药、抗肿瘤药、罕见病用药，通过以量换价谈判纳入乙类目录，参保人需按规定比例少量自付后纳入统筹报销，通过双通道机制保障供应。6.下列关于职工医保缴费年限的说法正确的有（）。A.参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限达到统筹地区规定年限的，退休后不再缴纳基本医保费B.医保缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限C.跨统筹地区就业的，缴费年限累计计算D.退休时缴费年限不足的，可按规定一次性补缴或继续缴费至规定年限参考答案：ABCD。解析：职工医保退休人员待遇政策明确，累计缴费年限（含视同、跨地区转移年限）达到统筹地区规定年限（男25-30年、女20-25年）的，退休后无需缴费享受医保待遇，不足的可一次性补缴或按月续缴。7.城乡居民医保的参保范围包括（）。A.农村居民、城镇非从业居民B.在校大中专学生、中小学生C.在统筹地区取得居住证的常住人口D.参加职工医保有困难的灵活就业人员参考答案：ABCD。解析：居民医保覆盖除职工医保应参保人员以外的所有城乡居民，不受户籍限制，持居住证的常住人口可在居住地参保，灵活就业人员可自主选择参加职工医保或居民医保，不得重复参保。8.基本医疗保险“三个目录”指的是（）。A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准目录D.医用耗材目录参考答案：ABC。解析：基本医保三个目录是基金支付的核心范围，即《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗项目目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准》，医用耗材支付按诊疗项目目录相关规定执行。9.参保人员重复参加基本医疗保险的，处理规则是（）。A.不得重复享受医保待遇B.优先享受就业地职工医保待遇C.重复缴纳的居民医保费用可按规定申请退费D.可同时在职工医保和居民医保报销两次医疗费用参考答案：ABC。解析：基本医保不允许重复参保、重复报销，参保人重复参保的，保留一个有效参保关系，按就高原则享受待遇，重复缴费部分按规定办理退费，不得两头报销套取基金。10.门诊慢特病保障范围包括的疾病有（）。A.恶性肿瘤门诊放化疗B.尿毒症血液透析C.器官移植术后抗排异治疗D.高血压、糖尿病等慢性病参考答案：ABCD。解析：门诊慢特病保障针对需要长期门诊治疗、费用较高的慢性病、特殊疾病，将高血压、糖尿病等常见病以及恶性肿瘤、透析、抗排异等重特大门诊费用纳入统筹报销，减轻患者门诊负担。11.2026年医保经办服务“跨省通办”事项包括（）。A.异地就医备案B.医保关系转移接续C.门诊慢特病跨省直接结算D.参保信息查询参考答案：ABCD。解析：2026年底前实现所有高频医保服务事项跨省通办，包括转移接续、异地备案、直接结算、信息查询、费用手工报销协办等，减少参保人异地办事跑腿次数。12.定点医疗机构应当履行的医保服务义务包括（）。A.严格执行医保政策，规范诊疗服务B.核验参保人员医保凭证，杜绝冒名就医C.优先使用医保目录内药品、项目，控制患者自费比例D.向患者提供医疗费用明细查询服务参考答案：ABCD。解析：定点医疗机构需严格遵守医保服务协议，规范诊疗行为，合理检查、合理用药、合理治疗，主动核验参保人身份，公开费用明细，自觉接受医保监管和社会监督。13.下列关于大病保险政策的说法正确的有（）。A.大病保险资金从居民医保基金中划拨，个人无需额外缴费B.对困难群众实行倾斜保障，提高报销比例C.大病保险对高额医疗费用在基本医保报销基础上进行二次报销D.职工医保参保人员不纳入大病保险保障范围参考答案：ABC。解析：居民大病保险无需个人额外缴费，从居民医保基金中列支，对个人负担的高额合规费用进行二次报销；职工医保同步建立职工大病保险（大额医疗补助）制度，覆盖全体职工参保人员。14.医用耗材集采中选产品的医保政策包括（）。A.中选耗材以中选价格作为医保支付标准B.优先使用中选耗材，将使用情况纳入定点机构考核C.冠脉支架、人工关节等高值耗材集采后价格大幅下降，患者负担明显减轻D.非中选耗材价格高于支付标准的部分全额由医保支付参考答案：ABC。解析：集采中选耗材按中选价作为医保支付标准，非中选产品价格高于支付标准的部分由患者自付，引导医疗机构和患者优先使用质优价宜的中选耗材，降低高值耗材费用负担。15.参保人在医保领域的权利包括（）。A.依法享受基本医疗保险待遇B.查询本人缴费记录、待遇享受记录C.对医保服务进行监督、提出意见建议D.对医保待遇核定结果有异议时申请行政复议或诉讼参考答案：ABCD。解析：参保人员依法享有参保、待遇享受、知情查询、监督、救济等法定权利，同时应当履行按时足额缴费、规范使用医保凭证、配合医保监管等义务。三、判断题（共20题，每题1分，总计20分，正确选√，错误选×）1.基本医疗保险基金实行专款专用，任何单位和个人不得侵占、挪用。（√）2.城乡居民医保按年度缴费，缴一年享受一年待遇，不缴费不享受待遇。（√）3.参保人在定点药店购买所有药品、保健品都可以使用医保个人账户支付。（×）4.退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为统筹地区当年基本养老金平均水平的2%左右。（√）5.异地就医未办理备案手续的，参保人住院费用医保基金一律不予报销。（×）6.医保部门应当依法保护参保人员的个人信息安全，不得泄露、篡改、毁损个人信息。（√）7.医疗机构为了提高床位使用率，可以允许不符合住院指征的参保患者办理住院。（×）8.参加居民医保的参保人不需要缴纳大病保险费，直接享受大病保险待遇。（√）9.职工医保的统筹基金和个人账户分别核算，互不挤占。（√）10.罕见病用药无论价格高低，均不纳入基本医保支付范围。（×）11.参保人死亡的，其个人账户余额可以依法继承。（√）12.定点医疗机构可以根据患者要求，开具超过处方剂量的医保药品供患者囤药使用。（×）13.医疗救助对困难群众经基本医保、大病保险报销后的个人负担费用按规定给予救助。（√）14.灵活就业人员参加职工医保，与单位参保职工享受相同的住院、门诊统筹报销待遇。（√）15.医保药品目录中的乙类药品比甲类药品临床价值更高、疗效更好。（×）16.参保人不得将本人的医保电子凭证、社保卡转借他人就医购药使用。（√）17.2026年居民医保普通门诊统筹不设封顶线，所有门诊费用全额报销。（×）