尪痹(类风湿关节炎)中医诊疗方案

位痹(类风湿关节炎)中医诊疗方案一、中西医病名(一)中医病名:厄痹(TCD编码:BNV070)o(二)西医病名:类风湿关节炎(鼠。-10编码为加6.991)二、诊断(一)疾病诊断.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/TOOL1-94）廷痹由风寒湿邪客于关节,气血痹阻,导致以小关节疼痛,肿胀,晨僵为特点的疾病。.西医诊断标准:参照1987年美国风湿病学会(ARA)修订的类风湿关节炎分类标准和2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。1987年美国风湿病学学会修订的“类风湿关节炎分类标准"①晨僵至少1小时(26周)②3个或3个以上关节区的关节炎(26周)③腕、掌指关节或近端指间关节炎(病程26周)④对称性关节炎(26周）⑤皮下结节⑥手X线改变⑦类风湿因子阳性有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎2009年ACR/EULAR的'类风湿关节炎分类标准"A:受累关节1个大关节(0分)2To大关节(1分)1-3小关节(有或没有大关节)(2分)4-10小关节(有或没有大关节)(3分)超过10个小关节(至少一个小关节)(5分)B:血清学（至少需要1项结果)RF和ACPA(anti-citrullinatedproteinantibody,抗瓜氨酸化的蛋白抗体)阴性(0分)RF和ACPA,至少有一项为哪一项低滴度阳性(2分)RF和ACPA,至少有一项高滴度阳性(3分)C:急性期反响物（至少需要1项结果)CRP和ESR均正常(0分)CRP或ESR异常(1分)D:病症持续时间V6周(0分)26周(1分)注：在A-D内,取病人符合条件的最高分。例如,患者有5个小关节和4个大关节受累,评分为3分。(三)证候诊断参照"国家中医药管理局‘十一五'重点专科协作组厄痹(类风湿关节炎)诊疗方案7起痹(类风湿关节炎)临床常见证候:.风湿痹阻证:肢体关节疼痛、重着,或有肿胀,痛处游走不定,关节屈伸不利,舌质淡红,苔白腻,脉濡或滑。.寒湿痹阻证:肢体关节冷痛,局部肿胀,屈伸不利,关节拘急,局部畏寒,得寒痛剧,得热痛减,皮色不红,舌胖,舌质淡暗,苔白腻或白滑,脉弦缓或沉紧。.湿热痹阻证:①湿重于热:关节肿痛,触之灼热或有热感,口渴不欲饮,烦闷不安,或有发热,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。②热重于湿:关节红肿,灼热而痛,活动不利,伴发热、汗出、口干思饮,大便干结,小便黄,舌红苔黄腻,脉弦滑数。.痰瘀痹阻证:关节肿痛日久不消,晨僵,屈伸不利,关节周围或皮下结节,舌暗紫,苔白厚或厚腻,脉沉细涩或沉滑。.气血两虚证:关节肌肉瘦痛无力,活动后加剧,或肢体麻木,筋惕肉瞄,肌肉萎缩,关节变形；少气乏力,自汗,心悸,头晕目眩,面黄少华,舌淡苔薄白,脉细弱。.肝肾缺乏证：关节肌肉疼痛,肿大或僵硬变形,屈伸不利,腰膝酸软无力,关节发凉,畏寒喜暖,舌红,苔白薄,脉沉弱。三、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药.风湿痹阻证治法:祛风除湿,通络止痛。推荐方药：麻杏及甘汤加减,麻黄、杏仁、饮仁,甘草、白术,防风、羌活、独活等。.寒湿痹阻证治法:温经散寒,祛湿通络。推荐方药：桂枝芍药知母汤加减,桂枝、白芍、知母、麻黄、附子、白术、防风、炙甘草。.湿热痹阻证①湿重于热:治法:清热除湿,活血通络。推荐方药:宣痹汤合三妙散加减。生鼓仁、防己、滑石粉、草薜、苍术、黄柏、蚕砂、土茯苓。②热重于湿:治法:清热利湿,消肿止痛。推荐方药：白虎加桂枝汤加减,生石膏、知母、炙甘草、桂枝、双花、虎杖、苍术。.痰瘀痹阻证治法:活血行瘀,化痰通络。推荐方药:顽痹汤加减。鬼箭羽、僵蚕、土元、制南星、白芥子、当归、蜂房、川苟。.气血两虚证治法:益气养血,活络祛邪。推荐方药:黄黄桂枝五物汤加减。黄芭、桂枝、白芍、鸡血藤、钩藤、海风藤、络石藤、威灵仙。.肝肾缺乏证治法:补益肝肾,蠲痹通络。推荐方药:蠲痹汤加减。鹿衔草、生地、仙灵脾、熟地、当归、土元、地龙、蜂房、徐长卿、穿山龙。气血运行不畅,脉络痹阻是本病的重要病理环节,贯穿疾病始终。除上述6种常见证型外,瘀血阻络证常与RA的其他证型兼见,故RA之不同证型,不同病理阶段,均应配合活血化瘀之品,可随证选用身痛逐瘀汤加减或瘀血痹片(胶囊)。根据病情,亦可选用以下中成药：雷公藤多昔片、白芍总甘胶囊、正清风痛宁、昆仙胶囊等。(二)辨证选择静脉滴注中药注射液.各证候均可选用具有调整骨代谢作用的中药注射液静脉滴注,例如注射用鹿瓜多肽等。.根据病情,可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注,例如丹参类注射液、血塞通注射液、川号嗪、葛根素注射液等。(三)针灸疗法根据病情,可辨证选取穴位,或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法。取穴应根据病变部位选择,常用的穴位有：肩关节:肩鹘、肩髅、胭俞。肘关节:曲池、合谷、天井、外关、尺泽。腕关节:阳池、外关、阳溪、腕骨。膝部:犊鼻、梁丘、阳陵泉、膝阳关。髅关节:环跳、居修、悬的。踝部:申脉、照海、困仑、丘墟。寒湿盛者加肾俞、关元;湿热痹加大椎、曲池。(四)外治法根据病情及临床实际,选择中药外敷、蜡疗、中药离子导入、中药泡洗、中药薰治、中药全身浸浴、中药穴位贴敷、热敏灸等。辨证选用外用药物,如偏寒湿痹阻者,酌情选用驱风散寒除湿、温经通络药物,偏湿热痹阻者,酌情选用清热除湿、宣痹通络之品,偏痰瘀痹阻者,酌情选用活血行瘀、化痰通络之品等。.中药外敷:①通络止痛方:艾叶、元胡、牛膝、姜半夏、木瓜、威灵仙、独活等。②散寒止痛方:炒桃仁、姜半夏、当归、烫骨碎补、炒芥子、、皂角刺、细辛、醋乳香、羌活等。③清热消肿方:石膏、知母、防己、桂枝、木通、滑石、姜黄、海桐皮、赤芍、苍术、羌活、独活等。.蜡药疗:①蜡疗+通络止痛方②蜡疗+散寒止痛方.中药熏蒸:熏蒸A方:适用于上肢熏蒸B方:适用于下肢熏蒸C方:适用于颈肩熏蒸D方:适用于腰背.热敏灸:肩关节:肩鹘、肩髅、肩中俞。肘关节:曲池、合谷、天井、外关、尺泽。腕关节:阳池、外关、阳溪、腕骨。膝部:犊鼻、梁丘、阳陵泉、膝阳关。微关节:环跳、居修、悬剑踝部:申脉、照海、困仑、丘墟。取上穴附近寻找热敏点,行灸法治疗,待热敏感消失后停止。每日一次。(五)手法治疗根据病情,可配合手法按摩治疗。(六)其他疗法.关节腔积液者,行关节腔穿刺术;.根据病情选用长圆针闭合术,以改善关节功能;.根据病情,可进行关节康复治疗;伴发骨质疏松症患者,可使用骨质疏松治疗康复系统进行治疗。（七)手术治疗关节严重畸形者,可行手术治疗。(A)调摄与护理.心理调摄帮助患者保持心情愉快,增强战胜疾病的信心。.饮食起居调摄忌食肥甘厚味及辛辣之品,禁饮酒；避风寒、慎劳累。.护理(1)活动期关节护理:病情活动期应注意休息,减少活动量,尽量将病变关节固定于功能位,如膝关节、肘关节应尽量伸直。（2)缓解期关节功能锻炼护理：病情稳定时应及时注意关节功能锻炼,如慢步、游泳锻炼全身关节功能；捏核桃或握力器,锻炼手指关节功能；双手握转环旋转,锻炼腕关节功能；脚踏自行车,锻炼膝关节；滚圆木,踏空缝纫机,锻炼踝关节等。四、疗效评价(一)评价标准.中医证候学评价：参照《中药新药临床研究指导原那么：试行》的中医症状分级、疗效评价,动态观察中医证候的改变;.疾病活动度评价:参照国际DAS（diseaseactivityscoreforrheumatoidarthritis)28评分评价疾病活动度；.疾病疗效评价:参照2002年ACR20、50、70标准。(二)评价方法分别于入院、出院时,采用中医证候学评价、DAS28评分、ACR评价对患者进行评价。.中医证候评价方法（1）病症分级标准:关节疼痛0分:关节不疼或疼痛消失1分:疼痛轻,尚能忍受,或仅劳累或天气变化时疼痛,基本不影响工作2分：疼痛较重,工作和休息均受到影响3分：疼痛严重,难以忍受,严重影响休息和工作,需配合使用止痛药物3分:疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物3分：疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物

关节肿胀()分:关节无肿胀或肿胀消失1分:关节轻度肿胀,皮肤纹理变浅,关节的骨标志仍明显2分：关节中度肿胀,关节肿胀明显,皮肤纹理基本消失,骨标志不明显3分：关节重度肿胀,关节肿胀甚,皮肤紧,骨标志消失3分:关节重度肿胀，关节肿胀甚，皮肤紧，骨标志消失3分：关节重度肿胀，关节肿胀甚，皮肤紧，骨标志消失关节压痛0分:关节无压痛或压痛消失1分:轻度压痛,患者称有痛2分：中度压痛,患者尚能忍受,皱眉不适等3分：重度压痛,痛不可•触、压挤关节时患者很痛,将手或肢体抽回3分:重度压痛，痛不可•触、压挤关节时患者很痛，将手或肢体抽回3分：重度压痛，痛不可•触、压挤关节时患者很痛，将手或肢体抽回关节屈伸不利。分:关节活动正常1分:关节活动轻度受限,关节活动范围减少＜1/32分：关节活动明显受限,关节活动范围减少21/33分：关节活动严重受限,关节活动范围减少)1/2,甚或僵直3分:关节活动严重受限，关节活动范围减少)1/2,甚或僵直3分：关节活动严重受限，关节活动范围减少)1/2,甚或僵直晨僵0分:无1分:晨僵Gh2分:晨僵21h、＜2h3分:晨僵22h3分：晨僵22h关节局部发热0分:关节局部无发热1分:关节局部发热疼痛夜甚0分:未出现疼痛夜间加重1分:疼痛夜间加重舌质暗红()分:正常1分:舌质暗红1分：舌质暗红(2)疗效评价:③有效:中医临床病症好转,证候积分减少220%④无效：中医临床病症无改善,甚或加重,证候积分减少缺乏20机.疾病活动度评价方法:参照国际DAS(diseaseactivityscoreforrheumatoidarthritis)28评分评价疾病活动度。需要:关节压痛数(0-28个)关节肿胀数(0-28个)ESR(mm/h)VAS患者总体健康评价(mm)详细记录上述指标,根据以下公式计算DAS28分数。DAS28=0.56*sqrt(tender28)+0.28*sqrt(swollen28)+0.7()*1n(ESR)+0.014*GH.ACR评价方法1)完全缓解:①炎症性关节痛消失;②无晨僵;③无疲劳;④关节检查中未发现滑膜炎;⑤影像学资料不提示骨关节进行性破坏;⑥血沉(ESR)、或C-反响蛋白(CRP)水平正常。ACR70:I.触痛关节数减少270%；II、肿胀关节数减少270%；III、以下五条中三条好转270乐①患者对疼痛的评估;②患者对疾病活动的整体评估；③医生对疾病活动的整体评估;④患者对活动能力的自我评估(健康评估问卷HAQ);⑤急性时相反响物(ESR或CRP)。ACR50:I、触痛关节数减少250乐II、肿胀关节数减少250%;III、以下五条中三条好转250%:①患者对疼痛的评估;②患者对疾病活动的整体评估;③医生对疾病活动的整体评估;④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷IIAQ）;⑤急性时相反响物（ESR或CRP）。ACR20:E触痛关节数减少220%II、肿胀关节数减少220%；III、以下五条中三条好转220%:①患者对疼痛的评估;②患者对疾病活动的整体评估；③医生对疾病活动的整体评估；④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；⑤急性时相反响物（ESR或CRP）。五、难点分析(1)急性期的炎症控制RA急性期以免疫性炎症为主,一般清热解毒类中药有对抗特异性或非特异性炎症并有止痛作用,而且结合急性期关节红肿热痛的特点,所以多用清热利湿解毒类中药。但中药一般起效较慢,而且RA急性期炎症、疼痛等病症较明显,所以RA急性期炎症控制单独应用中药可能效果不显著。(2)防治变证RA病程中会出现肺间质病变、血管炎等关节外损害,局部病人可能