医疗质量与安全管理年度工作计划

医疗质量与安全管理年度工作计划本年度医疗质量与安全管理工作将以国家卫生健康委《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《进一步改善医疗服务行动计划》等政策文件为核心遵循，锚定“零重大医疗责任事故、零群体性医疗安全事件、核心制度落实合格率≥95%、患者满意度≥92%、不良事件主动上报率较上年度提升30%、医疗纠纷发生率较上年度下降20%”的核心目标，围绕质量管控体系优化、核心制度落地、重点环节风险防控、不良事件闭环管理、人员能力提升、智慧质控赋能六大维度细化落实举措，全面压实各级主体责任，构建“事前预警、事中管控、事后改进”的闭环式质量安全管理链条，推动全院医疗质量安全水平持续提升。健全层级化管控体系，压实四方管理责任。调整充实院级医疗质量与安全管理委员会成员，由院长任主任委员，分管医疗、护理、院感、药学、医技的副院长任副主任委员，各职能科室、临床医技科室主任为核心成员，每季度召开1次专项工作会议，月度召开质量安全风险研判会，对全院质量安全指标运行情况、不良事件处置情况、重点问题整改情况进行专题调度。委员会下设医疗质量管控、护理质量管控、院感防控、药事管理、医技质量管控5个专项工作组，每组配备2名专职质控员，负责对应领域的日常督查、数据汇总、问题督办工作，各专项工作组每月度形成分管领域质量安全分析报告，提交管理委员会审议。压实科级管理责任，每个临床医技科室必须设立由科主任任组长的科室质量与安全管理小组，配备1名专职科室质控员，每周开展1次科室内部质量自查，每月形成科室质量安全分析报告上报医务部，科主任为科室医疗质量安全第一责任人，年度绩效考核与科室质量安全指标完成情况直接挂钩，占绩效考核权重不低于40%。压实组级管控责任，以诊疗组为单位设立质控联络员，由诊疗组组长兼任，负责每日核查组内患者诊疗方案合规性、核心制度执行情况，对组内出现的质量隐患第一时间上报科室质控小组，当日形成隐患处置记录。压实岗位主体责任，明确所有医务人员岗位质量安全责任清单，将质量安全要求嵌入每个岗位的操作规程，全员签订年度医疗质量安全责任书，实现责任覆盖无盲区。修订《医疗质量与安全考核评分细则》，将核心制度落实、重点环节管控、不良事件上报、患者满意度等指标细化为12类76项可量化的考核条目，考核结果与职称评定、评优评先、绩效分配直接挂钩，对出现重大医疗责任事故的科室及个人实行“一票否决”，取消年度所有评优评先资格，并按相关规定追责问责。深化核心制度落地，筑牢质量安全基础。分批次组织全体医务人员开展18项医疗质量安全核心制度专项培训，针对医师群体重点培训首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论等制度的执行标准，针对护理群体重点培训查对、交接班、危急值报告等制度的操作规范，针对医技群体重点培训检查结果审核、危急值上报流程等内容，培训采用“线上+线下”结合模式，线下培训每季度开展1次集中授课，邀请省内医疗质量管理专家、临床资深专家结合典型案例进行解读；线上依托医院智慧教育平台搭建核心制度学习专栏，上传标准操作视频、典型案例解析课件、模拟考核题库，要求全体医务人员年度学习时长不低于20学时，每季度完成1次线上模拟考核。培训结束后分批次组织闭卷考核，考核合格率需达到100%，考核不合格者暂停执业活动，安排为期1周的专项补学，补考合格后方可上岗。强化核心制度执行的过程督查，依托医院智慧质控系统，将核心制度执行要求嵌入诊疗全流程，对首诊医师未按要求完成初诊评估、三级查房频次不足、术前讨论未覆盖所有手术风险点、危急值接收后未在规定时间内处置等违规行为实现系统自动预警，相关预警信息同步推送至科室质控员及科主任，督促即时整改。5个专项工作组每月采用“四不两直”方式开展现场督查，全年覆盖所有临床医技科室不少于4次，每次督查抽取运行病历、归档病历合计不少于30份，重点核查核心制度落实的真实性、规范性，对督查发现的问题当场下达整改通知书，明确整改时限及责任人，整改完成后3个工作日内进行“回头看”核查，确保问题整改闭环。开展核心制度落实标杆科室评选活动，每季度评选3个核心制度落实合格率100%、无相关不良事件发生的标杆科室，在全院范围内推广其经验做法，对标杆科室给予当月绩效总额5%的奖励；对连续2个季度核心制度落实合格率低于90%的科室，对科主任进行约谈，责令科室制定为期1个月的专项整改方案，每周上报整改进度，直至整改达标。聚焦重点环节风险防控，压降安全事件发生率。强化手术安全管控，严格落实手术分级管理制度，修订《手术医师资质授权管理办法》，每年对手术医师的资质进行重新评估，根据医师的职称、临床经验、近1年手术成功率、不良事件发生情况等指标动态调整手术权限，严禁超权限开展手术。所有二级以上手术必须开展术前讨论，讨论内容必须覆盖手术适应症、手术方案、风险评估、应急预案、术后护理要点等内容，讨论记录必须由所有参与讨论人员签字确认，未完成术前讨论的手术不得排期。严格执行手术安全核查“三步法”，麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前必须由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同完成患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式等信息核查，核查确认无误后三方签字方可进入下一环节，本年度手术安全核查合格率需达到100%，术后非预期并发症发生率较上年度下降10%。强化院感防控管控，严格落实《医院感染管理办法》，重点加强发热门诊、ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液透析室等重点科室的院感防控，每月开展重点科室环境采样检测，采样合格率需达到100%。强化手卫生管理，每季度开展医务人员手卫生知识培训及考核，手卫生执行率需达到95%以上，手卫生合格率达到100%。加强抗菌药物临床应用管理，严格落实抗菌药物分级管理制度，每季度对抗菌药物使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率、特殊使用级抗菌药物使用率进行专项督查，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下，I类切口手术抗菌药物预防使用率控制在30%以下，特殊使用级抗菌药物使用率控制在10%以下，本年度医院感染发生率需控制在3.2%以下，无群体性院感事件发生。强化用药安全管控，修订《处方点评管理实施细则》，每月抽取不少于1000张门诊处方、不少于300份住院病历进行处方点评，重点点评抗肿瘤药物、抗菌药物、精神类药物、特殊管理药品的使用规范性，对开具不合理处方的医师进行约谈，连续3次出现不合理处方的医师限制其对应类别的处方权限，限制期为1个月，限制期满经考核合格后方可恢复权限。加强药品不良反应监测，完善药品不良反应上报激励机制，年度药品不良反应上报例数较上年度提升20%，针对高警示药品实行专区存放、专人管理、红色醒目标识，发放及使用前必须双人核对，确保用药零差错。强化危急值管控，修订《危急值报告与处置管理规范》，明确医技科室危急值上报流程、临床科室危急值接收处置时限，依托医院信息系统实现危急值自动推送、接收确认、处置记录全流程追溯，每月对危急值上报及处置情况进行专项督查，危急值处置及时率需达到100%。强化患者安全管控，重点防范跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等护理不良事件，对所有入院患者2小时内完成安全风险评估，高风险患者床头悬挂明显警示标识，制定针对性防控措施，责任护士每日核查防控措施落实情况，护理部每周对高风险患者防控措施落实情况进行抽查，本年度护理不良事件发生率较上年度下降15%。强化不良事件管理，实现质量持续改进。完善不良事件上报激励机制，修订《医疗不良事件上报管理办法》，进一步明确非惩罚性上报原则，对主动上报不良事件的个人及科室不予处罚，根据不良事件的风险等级、整改价值给予50-500元不等的奖励，对隐瞒不报、迟报漏报的科室及个人，一经查实给予对应不良事件等级2倍的绩效处罚，造成严重后果的依法依规追究责任，本年度不良事件上报率较上年度提升30%，其中主动上报率达到95%以上。规范不良事件处置流程，对上报的不良事件实行“三级研判”，一般不良事件由科室质量与安全管理小组在3个工作日内完成根因分析，制定整改措施上报对应专项工作组；较重不良事件由对应专项工作组在7个工作日内组织多部门会诊，开展根因分析，形成整改方案督促科室落实；重大不良事件由院医疗质量与安全管理委员会在10个工作日内完成调查处置，形成处置报告及全院性整改措施。推进根因分析及PDCA持续改进，每季度对全院上报的不良事件进行分类汇总，针对高发的不良事件类型组织开展专项PDCA改进项目，本年度重点围绕手术并发症、用药错误、院感事件、护理不良事件4类高发问题开展不少于8个PDCA改进项目，每个项目明确牵头部门、责任人、改进目标、完成时限，项目完成后组织管理委员会成员开展效果评估，将行之有效的改进措施纳入医院操作规程，实现质量改进闭环。每半年召开1次不良事件典型案例通报会，对高发不良事件的根因、整改措施进行全院通报，组织全体医务人员学习讨论，避免同类事件重复发生。加强人员能力建设，提升质量安全意识。开展分层分类培训，针对新入职医务人员，开展不少于40学时的医疗质量安全专项岗前培训，培训内容包括核心制度、操作规程、医患沟通、不良事件处置、相关法律法规等内容，培训考核合格后方可上岗；针对中级职称医务人员，重点开展质量管控工具、风险研判能力、疑难病例处置能力培训，每年组织不少于2次专项培训，选派不少于20名骨干医务人员到省级以上质控中心参加培训；针对高级职称医务人员，重点开展质量管理体系建设、质量改进方法、学科质量提升等内容培训，每年组织不少于1次外出交流学习，借鉴省级以上医院的先进管理经验。强化应急能力培训，本年度组织开展不少于4次全院性医疗应急演练，内容包括突发公共卫生事件处置、群体性创伤救治、医疗纠纷应急处置、心肺复苏技能操作等，每季度组织各科室开展1次专项应急演练，所有医务人员年度应急演练参与率达到100%，急救技能考核合格率达到100%。加强医患沟通能力培训，邀请医患纠纷调解专家、卫生法领域专家开展医患沟通专项培训，每年不少于2次，重点培训医务人员告知义务履行、特殊人群沟通技巧、纠纷隐患化解方法等内容，提升医务人员沟通能力，从源头减少医疗纠纷。依托信息化建设，构建智慧质控体系。升级智慧质控系统，在现有信息系统基础上，增加医疗质量指标自动采集、核心制度执行预警、不良事件线上上报、整改流程全追溯等功能，实现医疗质量数据实时采集、自动分析、异常预警，减少人工质控的误差，提升质控效率，本年度6月底前完成系统升级并上线运行。建立质量安全指标监测体系，梳理200项核心医疗质量监测指标，包括床位使用率、平均住院日、术前平均住院日、三四级手术占比、手术并发症发生率、医院感染发生率、抗菌药物使用强度、患者满意度等，每月对指标运行情况进行分析，形成质量安全监测月报，对指标异常波动的科室及时下达预警通知，督促科室分析原因落实整改。推进电子病历升级改造，本年度完成电子病历系统应用水平分级评价5级建设，实现诊疗信息全流程互联互通、医疗行为全流程可追溯，进一步规范医务人员诊疗行为，减少诊疗随意性。明确季度推进节点，确保举措落地见效。第一季度完成医疗质量与安全管理委员会及专项工作组调整，修订完善各项管理办法、考核细则，完成上年度质量安全问题梳理及本年度各科室质量安全指标分解，组织第一次核心制度全员培训及考核，开展春节前质量安全大排查，完成第一季度质量督查及考核。第二季度组织第二次核心制度培训及考核，开展手术安全、院感防控专项督查，推进智慧质控系统升级改造，组织第一次全院性应急演练，启动第一期4项PDCA质量改进项目，完成第二季度质量督查及考核，召开半年度质量安全工作会议，总结上半年工作，部署下半年工作任务。第三季度组织第三次核心制度培训及考核，开展用药安全、护理安全专项督查，组织第二次全院性应急演练，完成第一期PDCA质量改进项目评估，启动第二期4项PDCA质量改进项目，组织不良事件典型案例通报会，完成第三季度质量督查及考核。第四季度组织第四次核心制度培训及考核，开展年度质量安全大检查，完成全年质量指标完成情况考核，组织年度PDCA质量改进项目成果评比，梳理本年度存在的短板弱项，制定下一年度质量安全管理工作思路